Тромбофілія під час вагітності - коли потрібні медичні обстеження та які це обстеження

Автор: Доктор Міхай Чіочінару, лікар первинної ланки гематології, фахівець з онкології

Безпліддя та тромбофілія

Первинне або вторинне безпліддя є справжньою проблемою здоров'я, яка в останні 2-3 десятиліття дедалі більше турбує фахівців у цій галузі (фахівців з репродуктивної медицини, акушерів, генетиків, гематологів, ендокринологів, психологів), але особливо подружні пари. репродуктивний вік.

Як гемато-онколог, співпрацюючи протягом кількох приватних медичних клінік з колегами-медиками, що займаються спостереженням за вагітною жінкою та гінекологічним/акушерським лікуванням безпліддя, я стикався з багатьма ситуаціями, пов'язаними з цим. розділ патології, а також аспекти специфічні завдання гемостазу та коагуляціїі, що дивно, відсутність узгодженості показань до конкретних досліджень та рекомендацій щодо лікування від фахівців, але особливо «Надмірна та нав'язлива» стурбованість пацієнтів з приводу того, що загалом називають тромбофілією, часто породжує розгубленість і занепокоєння, ситуація, яка очевидно підтримується і широко доступна для інтернет-ЗМІ, прямо пропорційна ступеню підготовки та соціальному статусу пацієнтів.

З цих причин я маю намір пролити світло на це питання. Звичайно, психологічний тиск для пар, які хочуть мати здорове потомство, дуже високий, що може означати велике і часто надмірне діагностичне дослідження, а також рекомендовану терапевтичну поведінку після першої втрати вагітності, не завжди адекватну та часто невиправданим для реального масштабу проблеми.

З іншого боку, однаково вірно, що цей надлишок та невідповідність сприяють значній мірі та відсутності досліджень, що формують терапевтичні рекомендації на основі доказів (або доказів), саме тому існує широкий спектр терапевтичних заходів, що використовуються в поточний режим.

Треба сказати з самого початку, що близько 1-3% пар розташований за адресою вік репродуктивний стикається з повторюваними викиднями що створює серйозні проблеми для відносин пари та якості їх життя.

Визначення повторних викиднів у Всесвітній організації охорони здоров’я: "3 або більше викиднів підряд до 20-го тижня гестації".

‣ Якщо у жінки не було попередніх пологів, викидень визначається як первинний повторний викидень;

‣ Якщо були попередні пологи з живими дівчатами, подальша втрата вагітності називається вторинною втратою вагітності;

Ризики втрати вагітності

Ризик повторної втрати вагітності значно варіюється залежно від факторів, включаючи Перш за все, дуже важливий вік настання вагітності, а також кількість попередніх вагітностей.; чим старший вік зачаття, тим більший ризик повторного викидня.

Також важливо знати, що приблизно у 50-75% жінок із повторною втратою вагітності очевидної причини неможливо виявити навіть після усунення всіх перелічених нижче причин (генетичних, анатомічних, ендокринних, інфекційних, імунологічних та гемостаз) - так звана періодична ідіопатична втрата вагітності.

Найбільш частою причиною повторного викидня у першому триместрі є аномалії ембріона або плода., з наступними вадами розвитку матки (20-25%) випадків, потім міомою та фіброматозом матки, поліпами та дифузним мікрополіпозом, цервікальною недостатністю (або розшаруванням шийки матки), а потім інфекційними факторами, ендокринними, а також обома імунними імунними факторами (шляхом активації системи клітинного імунітету і змінюючи взаємозв'язок між різними типами імунних клітин організму) та аутоімунними (через появу аутоантитіл - зокрема антитіреоглобулінових антитіл/антитіропероксидазних антитіл). Наприклад, рівень ранньої, періодичної втрати вагітності на 54% вищий у жінок, які виявляються з такими антитиреоїдними антитілами.

Роль антитіл проти імуноглобуліну А, присутніх у чутливості до глютену (целіакія), або наявності антинуклеарних антитіл, але лише їх наявність поза іншими клінічними критеріями, не дозволяє встановити зв'язок між причинно-наслідковий зв'язок між їх простим відкриттям і втратою вагітності, і тому навіть не рекомендується призначати його як розслідування при звичайному скринінгу повторних втрат вагітності.

Я свідомо залишив поза собою тромбофільний синдром, або тромбофілія, як це відомо пацієнтам, оскільки клінічний досвід останніх років показав, що, на жаль, він намагається занадто легко виправдати причиною повторної втрати вагітності виявлення тромбофілії або існування відомої тромбофілії.

Що насправді є тромбофілією ?

За визначенням, тромбофілія є спадковою або набутою схильністю до надмірного згортання крові з ризиком утворення тромбів (тромбів) у крові через спадковий кількісний дефіцит нормальних факторів згортання крові, що фізіологічно сповільнюють надмірне згортання крові (наприклад, білок С, білок S, антитромбін III) або деякі аномалії молекулярної структури інших (фактор Лейдена V, фактор коагуляції протромбіну II) або придбані (через появу в крові аномальних білків з прокоагулянтним ефектом (наприклад, вовчак антикоагулянт), антикардіоліпінові антитіла та інші).

Вагітність як фізіологічне явище саме по собі породжує вищий стан згортання крові. У контексті наявності у вагітної жінки схильності до гіперкоагуляції, такої як породжена тромбофілією, ризик тромбоутворення зросте. Здається, поява тромбів у плацентарному кровообігу є також поясненням повторних втрат вагітності. .

Проспективні популяційні дослідження показали, що немає чіткої кореляції між періодичними втратами вагітності та тромбофілією матері. Це означає, що не кожна вагітна жінка зі спадковою тромбофілією повинна автоматично розглядатися як група ризику повторних викиднів. Натомість жінку з повторними викиднями в анамнезі необхідно пройти обстеження на наявність специфічної тромбофілії.

Рекомендації Керівництва Американського товариства репродуктивної медицини (а також європейські рекомендації) пропонують це тестування на тромбофілію слід проводити лише жінкам з повторними викиднями, які мають особисту або сімейну історію тромбоемболічних подій. Британське керівництво RCOG (Королівське товариство акушерів-гінекологів) вважає, що дослідження на предмет тромбофілії у вагітних показані лише у випадку "ідіопатичної" втрати вагітності другого триместру і включають: тести на мутацію фактора V Лейдена, гена протромбіну та дефіциту білок S.

Керівництво Німецького товариства гінекології та акушерства рекомендує проводити діагностику тромбофілії поетапно, вимагаючи тестування таких факторів у жінок з повторними абортами у першому триместрі та сімейної історії тромбоемболічних подій: антитромбін III, білок С, білок S, білок С активоване (APC-R), генетичне тестування на мутацію G20210A в гені протромбіну, значення гомоцистеїну, антикоагулянт вовчака та антитіла проти вовчака та антикардіоліпінові антитіла (особливо для пацієнтів із пізньою втратою або передчасними пологами). Якщо результат APC-R виявляється зміненим, наступним кроком є генетичне тестування на мутацію фактора Лейдена.

Для пацієнтів без особистих або сімейних факторів ризику потрібні лише дозування антитромбіну III, стійкість до активованого білка С (APC-R) та мутація гена протромбіну (G20210A).

Необхідні тести для дослідження на вроджену тромбофілію:

КЕРІВНИК РУМУНСЬКОГО СУСПІЛЬСТВА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ рекомендує для вроджених тромбофілій стандартні тести для:

✔ стійкість до активованого білка С (APC-R)

20 20210 Мутація гена протромбіну

Дослідження слід проводити принаймні через 8 тижнів після останньої вагітності або після вживання статевих стероїдних гормонів.

За поточними даними, ні необхідне тестування на поліморфізм гена MTHFR, дефіцит гена PAI-1 та фактора XII, підвищений рівень фактора VIII, ангіотензин конвертаза (АПФ), Z-білок, ліпопротеїн А, на жаль, так часто рекомендовані деякими "Фахівці", оскільки вони не мають реального значення як фактори ризику, принаймні для білої популяції .

Нарешті, я хотів би наголосити, що показання для дослідження профілю тромбофілії слід рекомендувати після ретельної оцінки особистим та сімейним анамнезом пацієнта гінекологом та гематологом, а рішення щодо антитромботичної та антикоагулянтної профілактики має бути нюансоване щодо типу виявленої тромбофілії., співвідноситься з особистою та сімейною історією пацієнта. Від легкості та «широти», з якою так звані фахівці при вагітності призначають дрібномолекулярну гепаринову профілактику, слід відмовитись. Це може лише створити тривогу та очевидний дискомфорт для пацієнта; він повинен бути зарезервований лише для ситуацій, чітко зазначених у посібниках, у правильних дозах, ритмі та тривалості.

Мода на дослідження тромбофілії, а також антитромботичні методи лікування певним терапевтичним засобом повинні зникнути і створити місце для правильної медичної документації.

зустрічі: 0219646

Адреса: Calea Floreasca Nr. 111-113