Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра судинної медицини

Автор: Професор доктор мед. Пітер Альтмайєр

Останнє оновлення: 16 травня 2018 р

Синонім (и)

визначення

Раптове або поступове, часткове або повне закриття принаймні одного сегмента глибоких вен і м’язових вен вен верхньої кінцівки та грудної апертури, спричинене тромбом із тенденцією до зростання та ризиком емболізації в легенях. Сюди входять яремні, брахіоцефальні, підключичні та пахвові вени, а також плечові, ліктьові та променеві вени, які є далі дистальними.

Класифікація

Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок (TV-OE) класифікується як:

Первинний тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок (ідіопатичні, анатомічні варіації)
Вторинний тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок (пов'язаний з пухлинними захворюваннями, внутрішньовенними катетерами, кардіостимуляторами)

Цікаво теж

Дуже рідкісна, доброякісна, "гранулематозна" хвороба, що виникає на шкірі та слизовій оболонці від d.

Виникнення/епідеміологія

Ризик ТГВ становить 1: 1000/рік; Телевізійні ОЕ впливають на приблизно 4-10% від загальної кількості колективів (Encke A et al. 2016) із зростанням захворюваності. На 80% вторинні ОВТ набагато частіше, ніж первинні ОГТ (Sajid MS et al. 2007)

Етіопатогенез

Уповільнення кровотоку, травми ендотелію (див. Нижче ендотелій) в центральних венозних катетерах і кардіостимуляторах. Інші фактори ризику включають пухлинні захворювання, вік> 40 років, іммобілізацію, перенапруження (тромбоз на рівні), тромбоемболічні події в анамнезі.

Зокрема, поєднання подразнення судинної стінки ЦВК або хіміотерапевтичними засобами та пухлинною гіперкоагулопатією крові, схоже, сприяє утворенню ТГВ-ОЕ. У> 50% хворих на ТГВ-ОЕ у постраждалій ділянці є CVC або кардіостимулятор (Spencer FA et al. 2007). До 49% пацієнтів мають пухлинне захворювання (Heil J et al. 2018). Основне злоякісне захворювання збільшує ризик у 18 разів порівняно з непухлинними пацієнтами. Хірургічні втручання представляють ще один ризик.

прояв

Виникнення, особливо в середньому та старшому віці (медіана 60 років).

локалізація

Найчастіше страждають підключичні вени (62%), пахвові (45%), яремні (45%), хоча> 1 тромбоз також може бути виявлений.

Клінічна картина

Ознаки венозного застою, такі як набряк, біль, набряки, ціаноз, розширення поверхневих вен. 33-60% ТГВ-ОЕ є безсимптомними (Sajid MS 2007). Ризик легеневої емболії є найвищим протягом перших 3 днів розвитку тромбозу.

Локалізований біль у шиї або плечі може свідчити про тромбоз в підключичній/пахвовій вені. Слабкість або парестезія в ураженій руці та підвищення температури тіла також можуть бути ознаками DVT-OE.

діагностика

Діагностичний алгоритм, заснований на критеріях Констанса:

CVC або кардіостимулятор (1 бал)
Локалізований біль (1 бал)
Одностороння набряклість (1 бал)
Альтернативний діагноз при скаргах (на 1 бал менше)

Оцінка: = /> 2 бали: DVT-OE, ймовірно); Визначення D-димерів (> 500 мкг/л)

Дуплексна компресійна сонографія (метод першого вибору) з урахуванням клінічної ймовірності.
Якщо компресійна сонографія невизначена або негативна: венографія або тестування D-димеру.
Діагностика тромбофілії: точний сімейний анамнез. Визначення лабораторних показників в окремих випадках: резистентність до активованого білка С (мутація фактора V Лейдена), дефіцит білка С, білка S, антитромбіну III, наявність антикоагулянта вовчака або анти-кардіоліпінових антитіл, порушення при фібринолізі або гіпергомоцистеїнемії, можливо уточнення у членів сім'ї які також можуть мати тенденцію до тромбозу.

терапія

Терапія заснована на лікуванні тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

Повна гепаринізація в терапевтичних дозах (хороший рівень доказовості): з урахуванням ваги за допомогою низькомолекулярного гепарину (НМГ), наприклад, надропарину (Фраксіпарин) 2 рази на день 0,1 мл/10 кг маси тіла с. лише у виняткових випадках з нефракціонованим гепарином. Гепарини S.u., системні.

Прямі пероральні антикоагулянти (DOAC), такі як ривароксабан (спочатку 2х15 мг на добу, через 3 тижні 1х20 мг на добу) та апіксабан (спочатку 2х10 мг на добу, після 7-денна підтримуюча доза 2х5 мг на добу). Вони також можуть бути використані в цій дозі для DVT-OE.

Дотепер антагоністи вітаміну К в основному використовувались для підтримуючої терапії. Цільовий діапазон для міжнародного нормалізованого співвідношення (INR) становить 2,0-3,0. Однак DOAC все частіше використовуються в підтримуючій терапії, перевага якої полягає в тому, що вони зменшують великі кровотечі. Продовжуючи обходитися без елементів управління INR.

Тривалість підтримуючої терапії становить 3-6 місяців, залежно від причини.

Альтернативно: регіональна гіпертермальна фібринолітична перфузія: нова процедура, отримана від гіпертермічної перфузії кінцівок при злоякісній меланомі. Переваги: відсутність ШІ, відсутність вікових обмежень, відсутність системного ПЗ.

Оперативна терапія

Тромболізис: Тільки у виняткових випадках, можливо, показаний молодим людям з великим тромбозом першої стадії, коротким анамнезом, розмитими тромбами, гострою загрозою для кінцівок та виключенням тромбофілії. Суворо дотримуйтесь протипоказань! Лікування тромболізом або тромбектомією повинно бути призначене для спеціалізованих центрів, що мають достатній досвід. Препарати: стрептокіназа, урокіназа, альтеплаза (rtPA, рекомбінантний активатор плазміногену тканинного типу), тенектеплаза (TNK-t-PA).

Процедура тромболізу: системна терапія лізисом (дуже висока частота побічних ефектів), локакорегіональна терапія лізисом.

література

Авіла М.Л. та ін. (2016) Педіатричний посттромботичний синдром у дітей: на шляху до розробки нового діагностичного та оціночного засобу вимірювання. Тромб Res 144: 184-191.
Енке А та ін. (2016) Профілактика венозної тромбоемболії. Dtsch Ärztebl. Int 113: 532-538
Дослідники EINSTEIN (2011) Пероральний ривароксабан для симптоматичної венозної тромбоемболії. N Engl J Med 363: 2499-2510
Хайль Дж та ін. . (2017) Тромбоз глибоких вен верхньої кінцівки. Dtsch Ärztebl 114: 244-249
Льюїс Б.Є та ін. (2007) Пряме інгібування тромбіну під час черезшкірного коронарного втручання у пацієнтів з індукованою гепарином тромбоцитопенією. Експерт Rev Cardiovasc Ther 5: 57-68
Qi X та ін. (2016) Спленектомія викликає 10-кратний підвищений ризик тромбозу портальної венозної системи у хворих на цироз печінки. Med Sci Monit 22: 2528-2550.
Рідкер П.М. та ін. (2003) Довготривала низькоінтенсивна терапія варфарином для профілактики повторних венозних тромбоемболій. N Engl J Med 348: 1425-1434
Саджид М.С. та ін. (2007) Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок: огляд літератури для впорядкування протоколу лікування. Acta Haematol. 118: 10-18.
Scurr JH та співавт. (2001) Частота та профілактика безсимптомного тромбозу глибоких вен при далеких рейсах: рандомізоване дослідження. Ланцет. 357: 1485-1489
Спенсер Ф.А. та ін. (2007) Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок: перспектива громади. Am J Med 120: 678-684.
Turpie AG та ін. (2002) Венозна тромбоемболія: патофізіологія, клінічні особливості та профілактика. BMJ 325: 887-890