Тромбоз глибоких вен; Журнал «Гален»

Діагностика та лікування

Фахівець з сімейної медицини, клініка Medicover Pipera

Тромбоз глибоких вен - це утворення тромбів у просвіті глибоких вен, що вражає, як правило, глибокі вени нижніх кінцівок (великогомілкові, підколінні або стегнові вени) та глибокі вени малого тазу. Тромбоз глибоких вен трапляється частіше у людей старше 50 років і може бути спровокований кількома факторами, такими як: ожиріння, травми або венозні розлади, гідростатичний варикоз, куріння, оральні контрацептиви, вагітність, гормональне лікування (естроген), тривалий стілець (тривалі перельоти, поїздки на автомобілі), сімейний анамнез тромбозу глибоких вен або вродженої коагулопатії, серцевої недостатності, новоутворень, хронічного запального коліту. Симптоми включають набряки, підвищену температуру ураженої кінцівки, локальний біль, почервоніння шкіри над тромбованою венозною територією. Позитивний діагноз ставлять за допомогою доплерівської ультрасонографії обох нижніх кінцівок, яка може візуалізувати внутрішньосвітковий тромб, за наявності вищеописаних симптомів та позитивних тестів, таких як D-димери, або в деяких випадках на основі комп’ютерної томографії або ангіографії.

Ключові слова: венозний тромбоз, тромби, лікування

Тромбоз глибоких вен - це утворення тканин крові в глибоких венах, і це, як правило, вражає глибокі вени ніг, такі як литкові вени, підколінні вени або стегнові вени, або глибокі вени малого тазу. Тромбоз глибоких вен виникає найчастіше у людей старше 50 років, і це може бути спровоковано різними станами, такими як: надмірна вага, пошкодження вен або варикозне розширення вен, куріння, вагітність, використання протизаплідних таблеток, проходження гормональної терапії, тривале сидіння, як у літаку, або довга їзда. період, сімейний анамнез тромбозу глибоких вен або спадкових розладів крові, серцевої недостатності, раку, запальних захворювань кишечника тощо. Звичайні симптоми включають набряк, біль або болючість ніг, тепло або еритему шкіри над ураженою ділянкою, ніжний підшкірний венозний сегмент, біль у литках при тильному згинанні стопи (знак Гоманса). У деяких випадках основними проявами є симптоми легеневої емболії. Діагноз підтверджується доплерівським УЗД обох ніг, яке може візуалізувати кров’яну тканину, за наявності описаних раніше симптомів та деяких аналізів крові, таких як D-димери, або томографія легенів або ангіографія.

Ключові слова: тромбоз глибоких вен, тканини крові, лікування

Визначення

Тромбоз глибоких вен - це утворення тромбів у глибоких венах, що вражає, як правило, великогомілкові, підколінні або стегнові вени, а в деяких випадках і глибокі вени малого тазу.

Епідеміологія

У всьому світі на нього щорічно страждає близько 0,1% населення. Він частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, у випадку першого тромботичного епізоду жінки мають подібну частоту захворювань у чоловіків, але останні мають підвищений ризик рецидиву. Ризик венозного тромбозу зростає з віком, частіше зустрічається після 50 років, але може бути виявлений і в молодшому віці, у разі таких факторів ризику, як вроджені коагулопатії, використання оральних контрацептивів, вагітність, куріння тощо Ризик рецидиву після першого тромботичного епізоду становить близько 33% протягом наступних 10 років.

етіопатогенез

Доктор Рудольф Вірхов першим описав механізми, що лежать в основі появи внутрішньосвітлового тромбу, вперше опублікувавши його в 1856 році, теорію, яка згодом була названа на його честь як "тріада Вірхова". Це такі механізми: застій або турбулентність кровотоку, пошкодження/пошкодження судинного ендотелію та гіперкоагуляція. Ці механізми лежать в основі подальших досліджень патології коагуляції та пов’язаних з нею ускладнень.

Фактори ризику, що підтримують 3 механізми виникнення:

Тривала іммобілізація - посттравматична (переломи) або під час інших захворювань (інсульти, інфаркт міокарда);
Тривале сидіння - у тривалих перельотах на літаку, подорожах на машині чи інших видах транспорту;
Недавні операції - особливо в ортопедичній сфері (кульшовий, гомілковий, колінний), хірургічні операції в гінекологічній, серцево-судинній або черевній сфері;
Недавні травми нижніх кінцівок - переломи кінцівок, політравми (наприклад, внаслідок ДТП);
ожиріння;
Серцева недостатність, хронічні порушення серцевого ритму, гострий інфаркт міокарда;
Вагітність, після пологів;
Політ на дуже великій висоті;
Аутоімунні захворювання, що вражають судинну стінку (васкуліти);
новоутворення;
Застосування оральних контрацептивів, лікування естрогеном;
Хронічна венозна патологія - гідростатичне варикозне розширення вен нижніх кінцівок;
Вік старше 50 років;
Особиста або сімейна історія генетичних відхилень, що призводять до підвищеного ризику внутрішньосудинної коагуляції - тромбофілії, дефіциту антитромбіну, дефіциту фактора Лейдена V, дефіциту білка С і білка S тощо.

Ознаки та симптоми

Набряки в ураженому сегменті, як правило, в середині гомілки або на шляху уражених вен - у 50% випадків;
Прогресивно посилений місцевий біль - 50% випадків;
Почервоніння і підвищення температури шкіри, що перекриває уражену вену - у 50-75% випадків;
Посилений біль при спинному згинанні стопи (знак Гоманса) - має нижчу специфічність та чутливість, у 50% випадків у пацієнтів немає тромбозу глибоких вен, а у пацієнтів з діагнозом тромбоз глибоких вен лише 1/3 з них мають позитивний знак Гоманса;
Глибокі судоми в м’язах;
Рідко це може початися безпосередньо із симптомів, що свідчать про легеневу тромбоемболію - у 10% випадків;
У рідкісних випадках він може протікати безсимптомно або зі значно зменшеними та неспецифічними симптомами.

Клінічно діагноз тромбозу глибоких вен підозрюється у пацієнтів з болями в спині, позитивним ознакою Хоманса, запальними змінами шкіри гомілки або стегна - почервонінням, болем, який може бути пов'язаний з пальпацією затверділого, чутливого/болючого підшкірного венозного канатика. з місцевим знебарвленням через венозну непрохідність та розширення судин та при наявності факторів ризику.

У рідкісних випадках великої венозної непрохідності можуть відбутися певні місцеві зміни:

flegmasia alba dolens - у випадку масивного клубово-стегнового тромбозу, асоційованого відсутнього периферичного пульсу, спазму артерій внаслідок венозної обструкції, «воскового» вигляду стопи;
phlegmasia cerulea dolens - також при масивному тромбозі з ціанозом ураженої кінцівки, сильним болючим, твердим набряком, появою вторинних петехій.

У разі клінічної підозри на тромбоз глибоких вен можна використовувати ряд клінічних вказівок для позитивного діагнозу. Були встановлені певні показники ймовірності, щоб забезпечити можливість швидкої діагностики цього стану. Американська академія сімейних лікарів та Американський коледж лікарів рекомендують прогнозний показник Веллса для ведення пацієнтів.

критерій	Рахунок
Активний рак (пацієнт з протипухлинним лікуванням протягом останніх 6 місяців або з поточним паліативним лікуванням)	1
Параліч, парез або гіпсова пов'язка на нижніх кінцівках	1
Постільний режим протягом принаймні 3 днів або серйозна операція за останні 12 тижнів, що вимагала загальної або регіональної анестезії	1
Локалізована чутливість у системі глибоких вен	1
Набряки всієї нижньої кінцівки	1
Набряк гомілки, який принаймні на 3 см більший за безсимптомну контралатеральну ніжку (вимірюється на 10 см нижче бульбоподібності великогомілкової кістки)	1
Набряки обмежені симптоматичною кінцівкою	1
Побічні поверхневі вени (не варикозні)	1
ТГВ, задокументований у попередніх документах	1
Альтернативний діагноз принаймні такий же вірогідний, як ТГВ	-2

Інтерпретація оцінки Уеллса:

Оцінка ≥ 2 - можливий венозний тромбоз - для підтвердження потрібна додаткова візуалізація;
Оцінка ˂ 2 - малоймовірний венозний тромбоз - для підтвердження рекомендується додаткове дозування D-димеру.

параклінічно

У разі клінічної підозри на тромбоз глибоких вен рекомендується підтвердження певними лабораторними дослідженнями - D-димерами, тестуванням коагулопатій за допомогою АРТТ, швидкий час, діагностика вроджених коагулопатій - мутація фактора V Лейдена, білка С, білка S, особливо у випадку молоді пацієнти або ті, хто не має інших факторів, що схильні до розвитку.

D-димер - їх дозування може здійснюватися кількісно (ІФА) або якісно. Позитивне значення для діагностики становить понад 500 нг/мл. Вони мають високу чутливість (понад 95%), але низьку специфічність (50%), тому результати слід інтерпретувати в клінічному контексті. Позитивний тест вимагає додаткового дослідження зображень для підтвердження. Це корисно для молодих пацієнтів без особистого анамнезу тромбозу глибоких вен або лікування гепарином. Негативний тест або їх відсутність у кількісному визначенні у пацієнтів з низькою ймовірністю тромбозу глибоких вен за шкалою Уеллса, однак, виключає діагноз гострого тромбозу.

УЗД - найкращий неінвазивний метод діагностики на сьогодні, при чутливості та специфічності понад 90% при проксимальному тромбозі глибоких вен. Вони можуть бути використані як методи - ультразвукова компресія, допплерівська ультразвукова діагностика, кольоровий режим або режим В у реальному часі. Прямі ультрасонографічні критерії: неможливість здавити вени, візуалізація внутрішньосвіткового тромбу, відсутність кровотоку у вені, збільшення венозного діаметра. Прямі ультрасонографічні критерії: зменшення або відсутність варіації фази з диханням внутрішньосвітлового кровотоку, відсутність реакції на маневр Вальсальви, розширення глибоких колатералей, посилений кровотік у поверхневих венах. Переваги ультрасонографії представлені широкою доступністю, низькою вартістю та мінімальними ризиками для пацієнтів. У деяких випадках цей метод дослідження має обмеження - у хворих із ожирінням масивний набряк кінцівок, гіпсова пов’язка на уражених сегментах, супутні захворювання, що знижують периферичну судинну чутливість (діабет, варикозні виразки тощо).

Венозна комп’ютерна томографія: може досліджувати периферичну та легеневу венозну територію. Він має високу чутливість і специфічність. Недоліками є великі витрати, високий ризик використання контрастних речовин, вплив іонізуючого випромінювання, а результати тромбозу вен Гамбіє подібні до результатів ультрасонографії. Основним показанням залишається підозра на легеневу тромбоемболію.

Інші методи

ЯМР приходить - використовується рідко.

Венографія з контрастними речовинами - він інвазивний, з ризиком побічних ефектів, викликаних контрастними речовинами.

Лікування

Основними цілями лікування є:

Профілактика легеневої тромбоемболії;
Зниження захворюваності;
Запобігання або мінімізація ризику посттромботичного синдрому.

Лікування венозного тромбозу включає:

Антикоагулянтне лікування;
Фармакологічний тромболізис;
Ендоваскулярна хірургія;
Фізичні заходи.

Стандартним методом лікування є внутрішньовенна або пероральна антикоагуляція, яку слід вводити негайно після підтвердження діагнозу, в деяких випадках можуть застосовуватися фармакологічний тромболізис, фізичні методи, а в рідкісних випадках хірургічне втручання. Прогноз залежить від ступеня внутрішньосвітлового тромбу, уражених вен або таких грізних ускладнень, як легенева тромбоемболія.

Антикоагулянтне лікування

Застосування низькомолекулярних гепаринів набуває все більшого поширення завдяки більшій біодоступності, простоті підшкірного введення у фіксованих дозах, передбачуваному антикоагулянтному ефекту без необхідності повторного дозування АРТТ та можливості амбулаторного лікування.

Необхідні дози різняться залежно від використовуваного гепарину, наступним чином:

Еноксапарин 1 мк/кг маси тіла через 12 годин або 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно в одній добовій дозі;
Далтепарин 100 МО/кг маси тіла (до максимум 10 000 МО) підшкірно через 12 годин або 200 МО/кг маси тіла (максимум 18 000 МО), в одній добовій дозі;
Тінзапарин 175 ОД/кг маси тіла в разовій добовій дозі;
Надропарин 12300 МО за 12 годин (для ваг 50-70 кг).

Побічні ефекти антикоагулянтної терапії включають кровотечі та тромбоцитопенію - приблизно у 3% пацієнтів, які отримують гепарин, можуть розвинутися або неаутоімунні тромбоцитопенії, що проходять після припинення лікування, або аутоімунні причини, що мають серйозні тромбоемболічні наслідки. Поточні рекомендації рекомендують використовувати гепарин у комбінації з антагоністом вітаміну К або Фондапарінукс принаймні протягом 5 днів, після чого його можна залишати лише на пероральному антикоагулянті (наприклад, варфарині).

Пероральна антикоагуляція

Застосування варфарину у початковій комбінації з гепарином та пізніше для профілактики тромбоемболічних рецидивів триває щонайменше 3 місяці, зазвичай 3-6 місяців, при необхідності продовження до 12 місяців. Контроль перорального лікування антикоагулянтами здійснюється шляхом дозування INR, яке повинно підтримуватися на терапевтичному значенні 2-3. Схвалення інгібіторів фактора Ха та прямих інгібіторів тромбіну - ривароксабану, апіксабану, дабігатрану для використання в лікуванні та профілактиці рецидивів у пацієнтів з тромбозом глибоких вен, які отримують гепарин на першій фазі, пропонує кілька варіантів тривалого антикоагулянтного лікування у продовженні антикоагуляції. з гепаринами. Застосування інгібіторів фактора Ха показало в серії досліджень, що вони мають менший ризик вторинних кровотеч порівняно зі звичайними антикоагулянтами і можуть успішно застосовуватися у категоріях пацієнтів високого ризику - новоутворення, порушення серцевого ритму (FiA), тривалий тромбоз.

Дабігатран - вперше затверджений FDA в 2010 році для зниження ризику інсульту у пацієнтів з хронічною фібриляцією передсердь, а в 2015 році був затверджений для лікування тромбозу глибоких вен. Результати клінічних випробувань (RE-COVER, RE-COVER II, RE-SONATE, RE-MEDY) показали, що результати подібні до результатів, отриманих після лікування варфарином, і значно нижчий ризик ускладнень кровотечі, ніж цей.