Тромбоз вен на ногах, глибокий (ТГВ)

Engl: ТГВ = тромбоз глибоких вен

Pg: Тріада Вірхова (уповільнення потоку, пошкодження стінки, схильність до згортання): уповільнення потоку плюс тенденція до згортання важливі для розвитку флеботромбозу, тоді як поверхневий тромбофлебіт, швидше за все, спричиняється уповільненням потоку плюс пошкодження стінки.

Ризик: - Порушення кровообігу: гіпсова пов’язка, тромбоз літальних апаратів, варикоз стану, права серцева недостатність

- Іммобілізація (особливо абсолютний постільний режим)

- Вивільнення факторів згортання: травма, опік

- Естрогени: гормональні контрацептиви, вагітність

Приклад: - есенціальна тромбоцитемія

Def: хронічна мієлопроліферативна хвороба (на додаток до ХМЛ, поліцитемії та остеомієлосклерозу)

Приклад: після операції, спленектомії, при хронічному запаленні, злоякісних новоутвореннях

Etlg: - Зниження: ATIII, білка С, білка S, стійкості до APC, фактора V Лейдена, метилентетрагідрофолат редуктази (MTHFR)

- Збільшення: фактор фон Віллебранда (vWF), фактор VIII, поліморфізм протромбіну (мутація фактора II)

- Розлади фібринолізу

Приклад: Дефіцит плазміногену і t-PA, підвищена активність інгібітора активатора плазміногену (PAI)

Приклад: Антифосфоліпід Ab (особливо при СЧВ)

Попередньо: переважно для амбулаторних пацієнтів.

Попередньо: для лежачих пацієнтів.

CV: Клінічно можна зафіксувати лише близько 60% глибоких тромбозів. З появою перших клінічних симптомів (приблизно з 3-го дня) час найбільшого ризику емболії вже минув. Симптоми часто починаються лише з легеневої емболії (але клінічно діагностовано лише 10% легеневих емболій, підтверджених розтином)

Лок: Тромбози вен малого тазу та ніг частіше спостерігаються зліва, ніж праворуч

Urs: фізіологічне звуження внаслідок перетину лівої загальної клубової вени та правої загальної клубової артерії

Результат: - Стиснення вен тиском артерією або артеріальним пульсом

- додатково реактивна інтимальна проліферація вени

Примітка: в максимальному випадку утворюється так звана венозна шпора

Чоловік: починаючи з декорацій Бісгарда праворуч і ліворуч від ахіллового сухожилля

Verl: застійні набряки та ціаноз всієї кінцівки - пізні ознаки

- розширені поверхневі вени, особливо попереджувальні вени Пратта над краєм великогомілкової кістки

- Збільшення частоти серцевих скорочень і зрідка субфебрильна температура

- Ознака Лувеля: біль у нозі при кашлі

- тупий біль у нижній частині стегон та стегон із збільшенням стояння та сидіння та зменшенням болю при піднесенні ноги

Перевірте місцеві симптоми та болі у венозному тиску (від каудального до черепного):

Bef: підошовний біль без тиску

Bef: болючість у присередніх підошовних м’язах

Резюме: не плутайте із символом Payr діагноз меніска

Bef: Біль при тиску в спині за молоточком (п'ятково-малеолярна область)

Bef: ніжність теляти

Bef: біль у литках при спинному/підошовному згинанні стопи (у верхній частині щиколотки)

Ліжко: найчутливіший тест

Беф: ранній біль у литках при надуванні манжети для артеріального тиску навколо гомілки

Результат: - Здорові люди відчувають сильну напругу лише під тиском 160-180 мм рт.ст.

- При флеботромбозі вен гомілки больовий поріг значно знижений з одного боку (100 мм рт. Ст.)

- Точки Мейєра уздовж медіального краю гомілки

- Біль при тиску в порожнині коліна при тромбозі підколінної вени

- Біль під тиском в області аддукторного каналу

Беф: болючість до тиску в паху

Отже: Phlegmasia coerulea dolens

Def: масовий тромбоз усього перерізу кінцівки з одночасним здавленням лімфатичних судин; Максимальна форма гострого тромбозу глибоких вен

Pg: Через підвищений тканинний тиск також відбувається гостре порушення артеріальної перфузії.

КЛ: набряк ніг + біль у литках + напружені, ніжні м’язи
також часто: холодна, жирова шкіра (можливо, з гіпоксичним пухирем) аж до гангрени, субфебрильна температура, тахікардія до шоку

Th: негайна оперативна венозна тромбектомія (терапія первинним лізисом триває занадто довго)

Примітка: На відміну від гострого прикусу артерій, клініку можна значно покращити, піднявши та обернувши ногу.

KL: - гострий плевритичний біль

- Кровохаркання (кашель або спльовування крові)

- Розвиток вторинного варикозу або посттромботичного синдрому (ХВН)

Лок: практично лише при тромбозі стегна

Ді: - Порівняльне вимірювання окружності стегна та гомілки

Результат: Різниця в окружності не менше 2 см вважається патологічною

- Дуплексна сонографія або компресійна сонографія

Ліжко: достовірна оцінка проксимальних та підколінних вен, обмежена оцінка вен гомілки

Ind: термінова клінічна підозра, особливо якщо це підтверджено сонографією

Мет: Над молочними кістками утворюється застій і в поверхневу вену на спині стопи вводять 40-50 мл контрастної речовини, а оглядовий стіл нахилений на 45 °. Через застій контрастна речовина відводиться через глибокі вени ніг (а не через поверхневі). Перебіг вен може супроводжуватися флюороскопією. Потім стіл нахиляється горизонтально, затори звільняються і гомілка прожилюється, завдяки чому діагностично адекватні венограми тазу та z. Іноді навіть отримує кавограми. При натисканні на пацієнта підшкірна вена наповнюється ретроградно від стегнової вени.

Примітка: Для венографії при варикозі поверхневі вени можна проколювати безпосередньо в найглибшій точці, коли пацієнт знаходиться в горизонтальному положенні.

- Подальша діагностика (особливо при легеневій емболії):

Erg: pO2 зменшився, pCO2 зменшився (через гіпервентиляцію при легеневій емболії)

DD: pO2 нормальний і pCO2 знижений (з гіпервентиляційною тетанією)

Ліжко: Ознаки легеневої емболії лише в 40% випадків. Ф. за наявності цього ускладнення

Беф: - перевантажена легенева артерія

- Знак Вестермарка: місцеві галявини

- Обмежена, можливо, трикутна затінення

Bef: - Синусова тахікардія (найчастіше)

- Тип SIQIII плюс депресія ST в I і опукла підняття ST в III

Def: Вираз зміни типу позиції на правильний тип або сагітальний тип

DD: - від SI: правий блок розгалуження

CV: відсутність депресії ST в I (переважно легенева емболія)

- від Q III: інфаркт міокарда, особливо інфаркт задньої стінки

Di: велика R-хвиля виявляється не тільки при серцевому нападі в III, але і в II та aVF

CV: відсутність опуклої дугоподібної висоти ST (як правило, пов’язана з легеневою емболією)

- Гіпертрофія правої руки з індексом Соколова не менше 1,05 мВ

- Зсув R/S конверта вліво (точка S до V5 або V6)

- Порушення реполяризації в правому прекордіальному відведенні Вільсона

Примітка: У контексті хронічно рецидивуючих легеневих емболій, як правило, спостерігається значно вище підвищення тиску в правому шлуночку, ніж при гострій легеневій емболії вперше

Ind: ознаки тромбозу в малому тазу або животі

Лабораторія: - D-димери (продукти розпаду фібрину)

Ерг: Ліжко: висока чутливість, але низька специфічність (тобто ТГВ не можна зробити висновок із підвищених показників крові)

Пояснення: травма, СС, запалення тощо. може спричинити збільшення D-димеру

- Аналіз крові з кількістю тромбоцитів

Ind: особливо для виключення легеневої емболії

- ATIII, білок С, білок S, фактор V Лейден, гомоцистеїн, vWF, фактор VIII, поліморфізм протромбіну (мутація фактора II), метилентетрагідрофолатредуктаза

- Антифосфоліпід Ab (Вовчак Антикоагулянт та Антикардіоліпін Ab)

KL: - набряк, який не відчуває тиску

- Набряк пальців ніг теж

Реквізит: - Дієта або зниження ваги

- Рання мобілізація після операції, підняття ніг, фізіотерапія

- Низькі дози гепаринізації у пацієнтів з високим ризиком

Th: Посилання на поточну спеціалізовану літературу або відповідні рекомендації