Тромбози та емболії - онкологічні пацієнти особливо схильні до ризику • лікар загальної практики в Інтернеті

Хворі на рак мають підвищений ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ). Причини цього різноманітні. В останні роки лікування тромбозу стало простішим завдяки сучасним антикоагулянтам, таким як DOAC, але спеціалізовані товариства досі скептично ставляться до злоякісних захворювань і рекомендують низькомолекулярний гепарин. Можливо, це зміниться в майбутньому.

Оцінювана частота ВТЕ, що визначається як тромбоз глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), становить від одного до двох на 1000 людино-років на рік. У пацієнтів із злоякісними захворюваннями він до 6,5 разів вищий, ніж у людей без пухлинних захворювань [11, 7].
Передбачається, що близько 18% усіх випадків ВТЕ трапляються у онкологічних хворих [13, 8]. Порівняння показує, що люди із злоякісними пухлинами та ВТЕ мають нижчі показники виживання та вищі витрати на лікування. Проблема ВТЕ у хворих на рак, схоже, збільшується, а не зменшується, незважаючи на встановлені профілактичні заходи. Американський аналіз понад 66 000 госпіталізованих хворих на злоякісні пухлини показав збільшення кількості подій на 36% з 1995 по 2002 рік. Інший аналіз даних про виписку з лікарні показує подвоєння захворюваності на ВТЕ у цих пацієнтів між 1980 і 1999 роками.

Венозна тромбоемболія у хворих на пухлину має однакову кінцеву точку формування венозних тромбів, але є дуже неоднорідною структурою. Ризик ВТЕ неоднаковий для всіх злоякісних пухлин - ракові пухлини головного мозку, підшлункової залози, шлунка, товстої кишки та легенів тут особливо ризиковані (рис. 1).
Метастатичні злоякісні новоутворення також збільшують ризик більше, ніж неметастатичні. Такі гематологічні захворювання, як лімфома, мають вищий ризик розвитку ВТЕ, ніж інші злоякісні пухлини.

Причини ВТЕ

Причини розвитку ВТЕ варіюються від реальних паранеопластичних подій до локальної стінки пухлинних судин до ускладнень, пов’язаних із терапією (рис. 2 і 3).

Супутні захворювання (індекс Шарльсона> 3)
Варикоз
З. після ВТЕ
Спадкова тромбофілія

хіміотерапія
Антиангіогенна терапія
Гормональна терапія
хірургія
Опромінення
Переливання крові
Катетер центральної вени
нерухомість

Аналіз крові: анемія, лейкоцитоз, тромбоцитемія
D-димери
Р-селектин
Фрагмент протромбіну 1 + 2
Тканинний фактор мікрочастинок
С-реактивний білок

Рис. 2: Фактори ризику розвитку ВТЕ у хворих на пухлину, згрупованих у пухлину, пацієнта, пов'язані з лікуванням ризики та важливі біомаркери [3].

Паранеопластичні причини

Пухлини призводять до змін клітинних і молекулярних механізмів, необхідних для їх росту та метастазування. Сюди входить, наприклад, надмірна експресія клітинного фактору тканини пухлини, ініціатор каскаду зовнішньої коагуляції та викид мікрочастинок тканинного фактора з пухлини в кровообіг [9]. Тканинний фактор, експресія якого принаймні частково контролюється мутаціями онкогенів (наприклад, K-ras, EGFR, PML/RAR-альфа) та генів супресорів пухлини (наприклад, p53, PTEN), одночасно знаходиться в Формування тромбу, а також при прогресуванні злоякісних захворювань.

Місцеві пухлинні ускладнення

Стінка вен та їх інфільтрація є місцевими пухлинними ускладненнями, які особливо важливі при розвинутих центральних пухлинах, але також є досить специфічними для окремих пухлин, таких як нирково-клітинний рак. Типовими симптомами утворення стін пухлини є нижній або верхній застій. Останній був описаний насамперед для місцевого витіснення бронхіальної карциноми та метастазування в середостіння інших пухлин. Нижня або верхня перевантаженість впливу також може бути виявлена як перший симптом семіноми або лімфоми.

Хірургічна терапія злоякісних захворювань

ВТЕ є частим ускладненням у злоякісних пацієнтів, які збираються робити операцію, оскільки рак подвоює ризик розвитку ВТЕ. Без профілактики приблизно у 10-20% усіх оперованих хворих на пухлини розвивається проксимальний венозний тромбоз, а у 4-10% - легенева емболія [5]. До чверті симптоматичної венозної тромбоемболії виникає лише після виписки і вимагає іншого перебування в лікарні. Клінічні дослідження показують, що 40% випадків ВТЕ відбуваються протягом перших 21 днів після операції. відбутися [1].

Внутрішньовенні постійні катетери та портові системи

Катетери центральних вен широко використовуються в терапії та догляді за онкологічними хворими. Вони використовуються для призначення хіміотерапії, переливання крові, забору крові та допоміжних заходів, таких як гідратація, контроль болю та харчування. Венографічні дослідження показали, що ці катетери укладаються у фібринову оболонку протягом 24 годин після імплантації. Частота катетер-асоційованих ВТЕ при злоякісних захворюваннях висока і при систематичному скринінгу з допомогою венографії становить від 27 до 66% [10].

хіміотерапія

Кожне злоякісне захворювання має підвищений ризик розвитку ВТЕ, а хіміотерапія збільшує його. У популяційному дослідженні ризик ВТЕ, пов’язаний зі злоякісними захворюваннями, оцінювався приблизно в чотири рази. Хіміотерапія збільшила його приблизно в 6,5 разів [8, 7]. Ангіогенез є ключовим фактором зростання злоякісних новоутворень. Інгібування ангіогенезу є привабливою мішенню для хіміотерапії та покращило терапевтичні результати для великої кількості злоякісних пухлин. Норми ВТЕ 12–28% застосовуються до талідоміду та його аналога леналідоміду, також у поєднанні з дексаметазоном або антрациклінами [12, 4]. З метою запобігання цим високим показникам існували навіть дослідження, які поширювали ефект послідовної антикоагуляції варфарином на додаток до терапії талідомідом або леналідомідом.

променева терапія

Променева терапія застосовується напр. Починається на ранніх стадіях злоякісних утворень, коли ризик розвитку ВТЕ високий, або в рамках радикального лікування локалізованих пухлин із хіміотерапією або без неї. Променева терапія також часто є паліативним лікуванням для пацієнтів із запущеними злоякісними захворюваннями з метою контролю їх болю та лікування нерезектабельних пухлин головного мозку, метастазів у мозок або медулярної компресії. Іонізуюче випромінювання призводить до активації ендотелію, до прозапальних ендотеліально опосередкованих процесів та протромботичних реакцій [6].

Як ви можете запобігти цьому?

Патогенез пухлинно-асоційованих ВТЕ є багатофакторним і включає безліч механізмів, іноді паралельно. Усі аспекти тріади Вірхова, такі як венозний застій, гіперкоагуляція та травми судинних стінок, відіграють певну роль у хворих на пухлину, як і у всіх інших людей без пухлини. У пацієнтів з пухлинними захворюваннями спостерігається також підвищена нерухомість, терапевтичне пошкодження клітин, спричинене хіміо-, променевими та/або пухлинно-хірургічними заходами, та специфічна для пухлини гіперкоагуляція. Клінічне значення ВТЕ збільшується за рахунок збільшення ризику рецидивів. Тому нинішні рекомендації рекомендують так звану розширену підтримуючу терапію навіть після три-шестимісячної фази терапії, якщо пухлинне захворювання все ще активне і відсутні протипоказання. З цією метою, внаслідок нинішньої ситуації дослідження та клінічного досвіду, зазвичай використовують низькомолекулярний гепарин (НМГ).

Терапія ВТЕ значно полегшилась із впровадженням DOAK за останні десять років. Одним з останніх терапевтичних показань, до якого DOAK до цього часу скептично ставився, є терапія ВТЕ для пацієнтів зі злоякісними захворюваннями. Для цієї групи пацієнтів НМГ завжди були кращими у національних та міжнародних рекомендаціях. Однак нові дослідження едоксабану (HOKUSAI Cancer Trail) та ривароксабану (SELECT D), швидше за все, змінять це.

Обговорюючи відповідний антикоагулянт, важливо не випускати з поля зору пацієнта та знати про численні причини ВТЕ у хворих на пухлину. Післяопераційний тромбоз у пацієнта з пухлиною, який переніс лікувальну операцію або випадковий ПЕ через кілька місяців після закінчення пухлинної терапії, можна безпечно лікувати за допомогою DOAC. Вибір правильного антикоагулянта та його конкретної дози є проблемою для кожного лікаря у пацієнта з гострим ВТЕ та високою дозою хіміотерапії, який знаходиться в глибині клітин і має лише 20000/мкл тромбоцитів.