Туберкульоз піднебінних мигдалин
Черкауї Амін
1 ЛОР-відділ та відділ хірургії лицьової та червоно-лицьової хірургії CHU Hassan II Fes, Марокко
Хаджідж Амаль
1 ЛОР-відділення та хірургія лицьової хірургії обличчя CHU Hassan II Fes, Марокко
Уатассі Навар
1 ЛОР-відділ та відділ хірургії лицьової та червоно-лицьової хірургії CHU Hassan II Fes, Марокко
Удіді Абделатіф
1 ЛОР-відділ та відділ хірургії лицьової та червоно-лицьової хірургії CHU Hassan II Fes, Марокко
Ель-аламі Нуредін
1 ЛОР-відділ та відділ хірургії лицьової та червоно-лицьової хірургії CHU Hassan II Fes, Марокко
резюме
Вступ:
Туберкульозна локалізація піднебінних мигдалин дуже рідкісна навіть у туберкульозній ендемічній країні. Діагноз можна запідозрити клінічно у викликаючому контексті, але він може бути підтверджений лише на гістологічній стадії.
Пацієнти та методи:
П'ять випадків туберкульозу піднебінних мигдалин були діагностовані протягом 5 років і включені в ретроспективне дослідження. Ми виявили трьох чоловіків та двох жінок (середній вік 28 років). Висока дисфагія була основним симптомом. Обстеження виявило збільшення мигдалин у всіх пацієнтів з виразками у трьох з них. У трьох пацієнтів проведена біопсія, у двох інших - тонзилектомія. Патологічне дослідження поставило діагноз у всіх пацієнтів. Розпочато медикаментозне протитуберкульозне лікування за коротким режимом від 6 до 9 місяців. У всіх випадках тривала еволюція була сприятливою із середнім спостереженням 13 місяців.
Висновок:
Туберкульоз мигдаликів зустрічається рідко. Його діагностика в основному базується на патологічних результатах біопсії або тонзилектомії. Еволюція при антибактеріальному лікуванні часто сприятлива, рецидив є винятковим.
Вступ
Туберкульоз - це хвороба, яка переживає пожвавлення внаслідок виникнення синдрому набутої імунодефіцитної стадії та виникнення мультирезистентних штамів туберкульозної палички. Це поширюється в країнах, що розвиваються, проте не шкодуючи промислово розвинених країн. Серед позалегеневих форм локалізація в піднебінних мигдалинах рідкісна і мало описана в літературі. Завдяки цьому спостереженню ми пропонуємо уточнити діагностичні та терапевтичні та еволюційні способи цієї прихильності.
Пацієнт та методи
З березня 2003 р. По березень 2009 р. У ЛОР-відділення CHU Хасана II м. Фес (Марокко) діагностовано п’ять пацієнтів з приводу туберкульозу піднебінної мигдалини.
Це були троє чоловіків та дві жінки, у середньому 28 років (діапазон: 15–42 роки). В анамнезі лікували туберкульоз легенів у двох пацієнтів із поняттям зараження туберкульозом у одного пацієнта. У всіх пацієнтів відзначався низький соціально-економічний рівень.
Результати
Час на консультацію з моменту появи симптомів становив менше 9 місяців у всіх пацієнтів. Постійними клінічними ознаками були: висока дисфагія, лихоманка, астенія та втрата ваги. У супутніх ознак домінували одинофагія та поганий стан зубів, виявлені у трьох та двох пацієнтів відповідно. Загальний стан у одного пацієнта змінився. Клінічне обстеження виявило двосторонню гіпертрофію мигдаликів у всіх пацієнтів з виразками у трьох з них, грануляціями з неспецифічною еритемою у одного пацієнта та білуватими плямами у іншого. У двох пацієнтів була відзначена невелика та тверда двостороння шийна маткова лімфаденопатія. Біологічна обробка, включаючи повний аналіз крові та швидкість осідання, була прискорена у двох пацієнтів. Внутрішньошкірна реакція була позитивною у 3 пацієнтів. Серологія ВІЛ, проведена у двох пацієнтів, повернулася негативною. Рентген грудної клітки, проведений у всіх пацієнтів, виявив наслідки туберкульозних уражень у двох з них.
Діагноз був поставлений шляхом гістогістологічного дослідження біопсії трьох пацієнтів, у яких клінічно підозрювали діагноз, та двосторонньої тонзилектомії, проведеної у двох інших. Розпочато медичне лікування, яке включало антибактеріальні препарати коротким шестимісячним курсом у трьох пацієнтів та дев’ять місяців у двох пацієнтів з туберкульозом легенів в анамнезі. Терапевтичний протокол включав: першу фазу нападу протягом 2 місяців, пов’язану з 3 антибактеріальними речовинами (ізоніазид (H): 5–8 мг/кг/добу, рифампіцин (R): 10 мг/кг/добу) та піразинамід (Z): 35 мг/кг/добу). Фаза підтримання від 4 до 7 місяців залежно від тривалості лікування 2 антибактеріями (R: 15 мг/кг/добу та H: 10–15 мг/кг/добу). У всіх випадках тривала еволюція була сприятливою із середнім спостереженням 13 місяців.
Обговорення
Вперше описаний Діулафоєм у 1895 р. [1], туберкульозна локалізація піднебінних мигдаликів зустрічається рідко. У дослідженні Cap’o у 1947 р. Середня захворюваність на туберкульоз мигдалин становила 2,2 на 100 000 [2].
Впровадження вакцинації та антибактеріальної хіміотерапії, а також пастеризація молока призвели до помітного регресу туберкульозного тонзиліту в результаті зараження Mycobacterium (M) bovis, що забруднює коров’яче молоко [3, 4]. Залучення мигдаликів стало винятковим у 1995 році в західному світі [5] і залишається рідкісним, незважаючи на нинішній сплеск туберкульозу, який знову став справжньою проблемою охорони здоров’я у світовому масштабі, не обмежуючись лише ендемічними районами. Це пожвавлення зумовлене погіршенням соціально-економічних умов населення, ВІЛ-інфекцією та появою мульти- та ультрарезистентних штамів туберкульозних паличок [6].
Туберкульоз мигдаликів найчастіше є вторинним щодо легеневої локалізації [7, 8, 9]. Цьому сприяє хронічний алкоголізм та синдром набутого імунодефіциту [10]. Клінічні особливості не є специфічними, іноді імітують картину хронічного тонзиліту [11], як у випадку з одним із наших пацієнтів.
За відсутності інших викликаючих локалізацій, уявлення про зараження або історії туберкульозу в анамнезі суб’єктивні симптоми первинної туберкульозної мигдаликової інфекції зумовлені головним чином високою дисфагією та/або одинофагією [12]. При огляді можуть виявити гіпертрофію мигдаликів, виразки, грануляції з незрозумілою еритемою, білуваті або жовтуваті плями, а іноді і бічні шийні лімфаденопатії, головним чином ягуло-каротидні [10, 13].
Диференціальний діагноз включає травматичні виразки, афти, стенокардію Венсана, гематологічні розлади, актиномікоз, сифіліс, гранулематоз Вегенера, первинні карциноми та метастази [14, 15]. Біологічна оцінка може бути нормальною або виявити запальний синдром. Негативний туберкуліновий шкірний тест не може виключити туберкульозну етіологію. Рентгенологічне дослідження грудної клітини та виявлення палички Коха (BK) в мокроті або бронхіальних аспіратах шляхом звичайного мікробіологічного дослідження або методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) може іноді виявити пов'язане з цим пошкодження легенів.
Серологічне тестування на ВІЛ є обов’язковим, враховуючи частоту співіснування як ВІЛ-інфекції, так і туберкульозної інфекції, а також помітну перевагу позалегеневих форм туберкульозу у пацієнтів із ослабленим імунітетом [16].
Остаточний діагноз базується на виявленні БК та виключенні нетуберкульозних мікобактерій шляхом посіву зразків біопсії [7, 10, 17]. Цей зразок біопсії необхідно розділити: перший фрагмент, призначений для бактеріології, поміщають у суху пробірку. Позитивна культура забезпечить офіційне підтвердження діагнозу туберкульозу. Другий фрагмент призначений для анатомо-патологічного дослідження [18].
Бактеріологічна діагностика базується на виявленні туберкульозних паличок, а саме М туберкульозу, найпоширенішого, M bovis або M africanum, ці три близькоспоріднені види об'єднані під назвою складний туберкульоз [19].
Бактеріологічні методи, що підлягають впровадженню, включають виявлення кислотостійких бацил (AFB) шляхом мікроскопічного дослідження, вирощування на конкретних середовищах, ідентифікацію молекулярним або біохімічним методом бацил, отриманих у культурі, та тестування на чутливість до протитуберкульозних препаратів [19]. Наявність епітеліо-гігантоцелюлярних гранульом є можливим аргументом у сугестивному клінічному контексті. Казеозний некроз є специфічним ураженням. Для підтвердження діагнозу та виключення, зокрема, нетуберкульозних мікобактерій, необхідна бактеріологія [17]. Лікування туберкульозу мигдалин є, по суті, медичним, засноване на антибактеріальній поліхіміотерапії [7, 16]. Тонзилектомія не є систематичною, вона залежить від зовнішнього вигляду та клінічного впливу, а також від тривалості захворювання [20].
Використовується шість протитуберкульозних препаратів. Деякі бактерицидні та стерилізуючі (HRSZ), інші по суті бактеріостатичні (етіонамід, етамбутол). Це лікування можна застосовувати як короткий режим від 6 до 9 місяців [21], так і як звичайний режим лікування від 12 місяців [22]. Завданнями останньої є, перш за все, стерилізація туберкульозного фокусу завдяки стерилізуючій дії певних протитуберкульозних бактерицидів (HRZ), а також запобігання вторинній резистентності комбінацією декількох антибактеріальних препаратів. У дисемінованих формах Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує продовжувати подвійну терапію (рифадин та ізоніазид) протягом 7–10 місяців після двомісячної чотириразової терапії [21].
Результат лікування часто сприятливий, оскільки ураження проходять протягом декількох тижнів [8, 23]. Ризик рецидиву або нездужання, незважаючи на добре кероване лікування, становить 1% [21]. Ці несправності зумовлені появою штамів, стійких до антибактеріального ВК [24].
Висновок
Місцезнаходження туберкульозу різноманітні, а його клінічні аспекти вводять в оману. Його діагностика може становити справжню проблему для клініциста, який повинен мати змогу її вирішити, враховуючи поточне відродження хвороби.
Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.