Ульмська університетська лікарня
1 Університетська лікарня Ульм Центр внутрішньої медицини Клініка внутрішніх хвороб I Медичний директор: Проф. мед. Томас Сеуферлейн Значення косого перебігу жовчної протоки при холедохолітіазі в клінічному перебігу та терапії Дисертація на здобуття ступеня доктора медицини на медичному факультеті Ульмського університету, представлена Регіною Грус з Вайсенхорна 2012
2 в.о. декана: проф. Томас Вірт, перший репортер: проф. Хасан Кулаксіз 2. Доповідач: проф. Доріс Хенне-Брунс День кандидата наук:
3 Зміст Список скорочень. III 1. Вступ Холелітіаз огляд Епідеміологія Етіологія та патогенез Діагностика та терапія Ембріогенез, анатомія та варіанти жовчовивідної системи Мета роботи Пацієнти та методи Пацієнти Передумови проведення дослідження Етична думка Пацієнт колектив Впровадження ERCP Збір даних Оцінка даних Результати Порівняння контрольної групи з групою OGS Висновки Лабораторні параметри в клінічному перебігу Порівняння щодо стану жовчного міхура Характеристика пацієнта Холецистектомія Клінічні висновки Лабораторні параметри в клінічному перебігу Обговорення Сукупність пацієнтів та дані Порівняння підгруп Рецидив та перспективи Слабкі сторони дослідження Висновок Резюме I
4 6. Бібліографія Додаток Супровідний лист Анкета Подяки CV II
5 Список скорочень ALT аланінамінотрансфераза AP лужна фосфатаза ASA Американське товариство анестезіологів Оцінка AST аспартатамінотрансфераза Bili ges. Загальний білірубін ІМТ індекс маси тіла CCL холецистолітіаз CDL холедохолітіаз CHE холецистектомія CRP C-реактивний білок ЕРТ ендоскопічна папілотомія ERCP ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія та ін. та інші (лат. та ін.) GB жовчний міхур GGT γ-глутамілтрансфераза Clin. клінічно на колінах. лапароскопічна MRCP магнітно-резонансна холангіопанкреатографія n кількість ОГС синдром косої жовчної протоки Операція ПТК черезшкірна трансгепатальна холангіографія STA стандартне відхилення УДК урсодезоксихолевої кислоти проти часу після стану після III
9 1. Вступ Рис. 1: Магнітно-резонансне холангіопанкреатографічне зображення косої жовчної протоки з тривимірною реконструкцією (рис. 1 люб’язно надав професор Кулаксіз) Інтервенційна процедура Якщо існує підозра на CDL, ERCP, як правило, у поєднанні з EPT, є терапевтичним засобом вибору [31, 78]. Однак пошук каменю може бути важким, якщо пацієнт старше 65 років, змінив анатомію внаслідок резекції шлунка, дванадцятипалої кишки або сильно вигнутого кута дистальної жовчної протоки [43, 52]. Панкреатит, кровотеча, перфорація, холангіт та біль є одними з ранніх ускладнень. Якщо ендоскопічна терапія не дає результатів, PTC може бути використаний як альтернатива [42, 81, 107, 119]. Однак ця процедура застосовується порівняно рідко, оскільки вона має вищий рівень ускладнень, ніж ERCP з ЕРТ, і замість цього часто вказується хірургічна процедура [31, 58]. 4-й
13 1. Введення локалізації в загальній жовчній протоці призводить до змін у жовчній протоці [84, 88]. Атрезія жовчних проток - це закупорка поза- або внутрішньопечінкових жовчних проток, що призводить до жовтяниці та незворотного ураження печінки внаслідок накопичення жовчі. Причиною можуть бути як генетичні фактори, так і надмірна запальна реакція [39, 49]. Вроджений агенез жовчного міхура з розширеною жовчною протокою або CDL не дає відчути себе після 40 років. Зазвичай діагностується як вторинна знахідка і пов’язана з подальшими вадами розвитку жовчовивідної системи [38]. Кісти холедоху також можуть змінювати форму жовчної протоки і, таким чином, схильні до CDL. Як правило, це вроджене збільшення жовчовивідних шляхів, яке зазвичай проявляється в дитячому віці [91, 117]. Багато морфологічних варіантів, безумовно, залишаються безсимптомними і тому залишаються невиявленими. Лише в деяких випадках захворювання, що потребують лікування, виявляються внаслідок порушення регуляції або вторинних механічних перешкод. Незалежно від того, чи діагностований CDL є результатом анатомічного варіанту, чи первинним станом можна лише рідко диференціювати [38]. 8-й
14 1. Вступ 1.3 Мета роботи Загальна жовчна протока відповідає приблизно прямій лінії, яка регулярно відхиляється вправо на спуску до дванадцятипалої кишки [62, 112]. Спостереження під час ЕРХП виявили варіант форми жовчної протоки із помітно горизонтальним та розширеним розрізом (рис. 2). Метою даної докторської дисертації було дослідити особливості та клінічний перебіг цього нового утворення жовчних проток, синдром косого жовчного протоку, чи схильність присутності OGS до рецидивів CDL та холангіту, наскільки це впливає на доцільність ERCP та які наслідки він має для свого носія. Іншою метою було з'ясувати, у яких пацієнтів і як виникає ця нова сутність, і чи є це вродженою або набутою патологією. Рис. 2: Ендоскопічне ретроградне холангіопанкреатографічне зображення косої жовчної протоки (рис. 2 люб’язно надав професор Кулаксіз) 9
2. Пацієнти та методи даної роботи застосовуються до числових значень вище 10, наприклад, для порівняння основних діагнозів або симптомів. Точний тест Фішера - це тест на значимість незалежності в таблиці непередбачених ситуацій і відповідає за сферою застосування тесту з чотирьох полів чи тесту хі-квадрат. Він використовувався для числових значень 10. U-тест Манна та Уїтні базується на тесті суми рангу Вількоксона для незалежних зразків. Застосовується для порівняння двох зразків для значної різниці у розмірі вимірюваних величин, напр. B. кількісна характеристика, така як вік або лабораторні показники. Середні значення, стандартні відхилення, медіани, максимуми та мінімуми, кількість та відсоток частот обчислювались описово. Результати були представлені в таблицях та на діаграмах. Якщо не вказано інше, середнє значення було вказано в таблицях та графіках. Результати були представлені графічно у вигляді графіків та гістограм, а також проведені за допомогою Microsoft Excel (версія). 15-й
27 3. Результати Для пацієнтів, яким довелося кілька разів проходити ERCP, реєстрували час між двома ERCP. У контрольній групі це становило в середньому 37,1 місяця, тоді як у групі OGS - лише 21,3 місяця (табл. 7). Таблиця 7: Час без ЕРХП (у місяцях) Порівняння пацієнтів контрольної групи (контроль) з пацієнтами з синдромом косої жовчної протоки (ОГС) в Університетській лікарні Ульма з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ERCP) у період n = число, STA = стандартне відхилення ( * 3) = U-тест згідно з контролем Манна та Уїтні р-значення OGS n значення часу без ERCP (у місяцях) середнє ± медіана STA 37,1 ± 33, 3 ± 29,7 7,8 0,279 (* 3) основні діагнози та випадкові знахідки в ERCP Критерієм включення для дослідження було визначення CDL в ERCP. На додаток до цього основного діагнозу, в деяких випадках можна отримати додаткові висновки з ERCP, які показані на рис. 7. Значно більше хронічного панкреатиту та біліарних свищів можна спостерігати в групі OGS з p = 0,035 та p = 0,029. 22-го
28 3. Результати Основні діагнози та висновки щодо частоти ERCP (%), 8 40,8 40,8 29,8 18,316,5 * * 6, 9 4,9 0 Діагностика контрольної ОГС Рис. 7: Основні діагнози на момент Порівняння ERCP пацієнтів у контрольній групі (контроль) з пацієнтами з синдромом косої жовчної протоки (OGS) в Університетській лікарні Ульма з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ERCP) у період (контроль: 104 пацієнти, OGS: 103 пацієнти) * = значущі значення з р 29 3 Таким чином, результати спостерігались значно частіше у групі OGS, ніж у контрольній групі (p = 0,003). Біліодигестивний анастомоз був проведений лише у 4 пацієнтів групи OGS. Таблиця 8: Операції на животі за останні 20 років Порівняння пацієнтів контрольної групи (контрольної групи) з пацієнтами із синдромом косої жовчної протоки (ОГС) в Університетській лікарні м. Ульм з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ERCP) у період n = кількість (* 1) = хі- Квадратний тест (* 2) = контроль тесту Фішера Значення рН ОГС n Ревізія загальної жовчної протоки 2 (1,9%) 11 (10,7%) 0,010 (* 2) часткова резекція товстої кишки 5 (4,8%) 5 (4,9%) %) 1 (* 2) Гастректомія 0 3 (2,9%) 0,121 (* 2) Біліодигестивний анастомоз 0 4 (3,8%) 0,060 (* 2) Нефректомія 1 (1,0%) 1 (1,0% ) 1 (* 2) Апендектомія 5 (4,8%) 0 0,060 (* 2) Без операції 87 (83,7%) 75 (72,8%) 0,059 (* 1) 24
36 AST: аспартатамінотрансфераза (Од/л) 3-й результат 3 місяці, 096 до 1-12 тижнів, ERCP 3-7 днів, дні, 092 день ERCP, 293 після 1-го ERCP 1-й день, день, день, дні, Тижні, 488 3 місяці, 027 СТАРИХ: аланінамінотрансфераза (Од/л) 3 місяці, 687 до 1-12 тижнів, ERCP 3-7 днів, днів, 003 ERCP день, 009 після 1-го ERCP 1-й день, день, день, Дні, тижні, 012 3 місяці, 836 СРБ: С-реактивний білок (мг/л) 3 місяці 18,8 15,8 0,472 до 1-12 тижнів 64,5 39,8 0, ERCP 3-7 днів 67, 0 40,3 0, день 53,9 39,0 0,668 ERCP день 70,0 95,6 0,023 після 1-го ERCP 1-й день 94,1 74,2 0, день 95,7 102,7 0, день 74, 6 59,3 0, дні 53,6 50,1 0, тижні 28,8 41,7 0,457 3 місяці 13,3 28,3 0,488 Цифри ілюструють перебіг лабораторних показників за весь спостережуваний період у Огляд. Група OGS постійно демонструвала більш високі значення АП порівняно з контрольною групою. Істотні відмінності були виявлені в момент часу 3 місяці і більше до ERCP, у сам день ERCP, на другий день та в період 1-12 тижнів після ERCP. Перебіг ГГТ був майже паралельним в обох групах протягом зареєстрованого періоду. Помітно, що група OGS показала значно вищі значення задовго до і після ERCP. 31
51 AST: аспартатамінотрансфераза (Од/л) 3-й результат 3 місяці, 248 до 1-12 тижнів, ERCP 3-7 днів, дні, 586 ERCP день, 757 після 1-го ERCP 1-й день, День, день, дні, тижні, 449 3 місяці, 029 СТАРИЙ: аланінамінотрансфераза (Од/л) 3 місяці, 652 1-12 тижнів тому, 66 1-й ERCP 3-7 днів, дні, 009 ERCP день, 192 після 1-го ERCP 1-й день, день, день, дні, тижні, 356 3 місяці, 476 CRP: C-реактивний білок (мг/л) 3 місяці 22, 7 7,8 0,224 17,4 18,7 0,817 до 1-12 тижнів 93,1 46, 9 0, ERCP 3-7 днів 63,8 16,1 0,76 74,4 63,6 0, дні 37, 2 33,5 0,444 67,1 53,9 0,946 ERCP день 58,2 79,1 0,469 78,3 113,9 0,136 після 1-го ERCP 1-й день 109,8 64 0,389 86,2 79,7 0, День 75,2 82,3 0, 4 110,8 0, день 45,5 51,2 0,884 97,3 66,6 0, дні 49,2 51,4 0,926 55,8 64,3 0, 22 тижні .8 31,1 0,594 32,2 54,3 0,536 3 місяці 8,3 15,5 0,389 15,1 49,2 0,277 46
52 3. Результати Лабораторні значення в порівнянні: AP AP (U/l) Контроль часу без GB Контроль з GB OGS без GB OGS з GB Рис. 20: Порівняння підгрупи лужної фосфатази (AP в U/л) у процесі захворювання Порівняння пацієнтів у контрольній групі без Жовчний міхур (контроль без ГБ) з пацієнтами групи із синдромом косої жовчної протоки без жовчного міхура (ОГС без ГБ), а також порівняння пацієнтів контрольної групи з жовчним міхуром (контроль з ГБ) з пацієнтами з синдромом косої жовчної протоки з жовчним міхуром (ОГС з ГБ) в університетській лікарні Ульм з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ERCP) в період лабораторних значень у порівнянні: GGT GGT (U/l) Контроль часу без GB контролю з GB OGS без GB OGS з GB Рис. 21: Порівняння підгрупи γ-глутамілтрансферази (GGT в U/л) У процесі захворювання порівняння пацієнтів контрольної групи без жовчного міхура (контроль без ГБ) з пацієнтами групи із синдромом косої жовчної протоки без жовчного міхура (ОГС без ГБ), а також порівняння пацієнтів контрольної групи з жовчним міхуром (контроль з ГБ) з пацієнтами з синдромом косої жовчної протоки з жовчним міхуром (ОГС з ГБ) Ульмської університетської лікарні з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ERCP) у період з
55 3. Результати Результати порівняння підгруп показали навряд чи якісь суттєві відмінності. Коли порівнювали підгрупи без ГБ, частіші лапароскопічні ІГС були виявлені в контролях без ГБ, тоді як ОГС без ГБ мали значно більше звичайних ХЕ. Іноді лабораторні значення v. a. суттєві відмінності між AST та ALT. Порівнюючи підгрупи з ГБ, можна знайти трохи більше значення. Набагато старші пацієнти були в групі OGS, яка також потребувала більше ERCP. Контроль з ГБ страждав значно частіше від CCL та нудоти або блювоти, які були одночасно з CDL, ніж підгрупа OGS з GB. Після проведення ІХЕ контрольні пацієнти з ГБ в основному не мали симптомів, на відміну від підгрупи OGS з ГБ. При перегляді лабораторних значень були виявлені лише поодинокі суттєві відмінності, v. a. розпізнають при AP, GGT та загальному білірубіні. 50
65 4. Обговорення сузір’я холестазу при розгляді лабораторних показників. Стан жовчного міхура, схоже, відіграє підпорядковану роль у новому досліджуваному ОГС. 60
77 6. Бібліографія 115. Yang M H, Chen T H, Wang S E, Tsai Y F, Su C H, Wu C W, Lui W Y, Shyr Y M: Біохімічні провісники відсутності каменів загальної жовчної протоки у пацієнтів, які перенесли лапароскопічну холецистектомію. Surg Endosc, 22: (2008) 116. Yoo E H, Lee S Y: Поширеність та фактори ризику жовчнокам’яної хвороби. Clin Chem Lab Med, 47: (2009) 117. Yu J, Turner M A, Fulcher A S, Halvorsen R A: Вроджені аномалії та нормальні варіанти панкреатикобіліарного тракту та підшлункової залози у дорослих: частина 1, Жовчні шляхи. AJR Am J Roentgenol, 187: (2006) 118. Zhang W J, Li J M, Wu G Z, Luo K L, Dong Z T: Фактори ризику, що впливають на конверсію у пацієнтів, які перенесли лапароскопічну холецистектомію. ANZ J Surg, 78: (2008) 119. Zorger N, Manke C, Lenhart M, Volk M, Link J, Feuerbach S: [Черезшкірна транспапілярна екстракція жовчних конкрементів при симптоматичному холедохолітіазі після невдалого ендоскопічного лікування]. Рофо: Досягнення в області рентгенівських променів та ядерної медицини, 173: 92-96 (2001) 72