Уникайте недоїдання
Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.
Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.
Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.
Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.
Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.
Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.
Харчування в актуальному стані
Харчова терапія при хронічній нирковій недостатності (Nutrition Update 2012)
В останні роки кількість людей з хронічною нирковою недостатністю зросла. Дієта також відіграє важливу роль у терапії постраждалих. Відповідний вибір їжі повинен уникати недоїдання та покращувати якість життя пацієнта. Ви можете прочитати про те, що важливо тут, у наступній статті з нашої серії оновлень харчування.
Особливості перебігу та метаболізму
Перебіг хронічної ниркової недостатності поділяється на п’ять стадій, які базуються на розрахованій швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) [1, 3] (табл. 1). У Німеччині від дев'яти до дванадцяти відсотків загального населення страждають хронічними захворюваннями нирок. Шість відсотків перебувають на стадіях 1 і 2, чотири відсотки на стадії 3 і лише 0,2 відсотка мають стадії 4 або 5.
Таблиця 1: Стадія хронічної ниркової недостатності за критеріями K/DOQI
Посилення склеротерапії та облітерація ниркової тканини сприяють прогресуванню хронічної ниркової недостатності. Хоча спочатку уражаються лише окремі клубочки, з часом розвивається виражений інтерстиціальний фіброз. Вищезазначені артеріальна гіпертензія та протеїнурія є одними з найважливіших факторів ризику. У той час як гіпертонія підвищує тиск в клубочку, протеїнурія викликає пошкодження трубчастих клітин, що призводить до фіброзу в перитубулярній тканині. Це призводить до порочного кола: пошкоджена нирка активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), завдяки чому системний артеріальний тиск і протеїнурія підвищуються [4].
В контексті хронічної ниркової недостатності відбуваються численні зміни метаболізму (див. Рамку "Характеристики метаболізму"). Їх може спричинити основне захворювання, наприклад, цукровий діабет, супутні та вторинні захворювання, такі як ниркова анемія або ацидоз, а також терапевтичні заходи, такі як використання глюкокортикоїдів. Ниркова недостатність призводить до збільшення енергоспоживання. Крім того, знижений нирковий кліренс білкових гормонів впливає на ендокринну систему з підвищенням рівня периферичних гормонів і, як наслідок, синдромами резистентності органів-мішеней, таких як гіперінсулінізм [5].
Особливості метаболізму
Споживання енергії в спокої на 8-16% вище, ніж у людей із здоровими нирками
Втрата білка (перитонеальний діаліз: 5-15 г)
Ендокринні розлади (наприклад, високий рівень лептину)
Харчові гормони, такі як лептин, та подальші метаболічні шляхи також порушуються. Як результат, може спостерігатися негативний енергетичний баланс та знижений апетит [6]. Крім того, зміни інсуліноподібних факторів росту та їх зв’язуючих білків сприяють катаболічним процесам у кістках та м’язах. Крім того, якщо недостатньо буферизації, метаболічний ацидоз може сприяти розвитку гіпотрофії та пошкодження різних систем органів [5].
Харчова терапія при хронічній нирковій недостатності
Прогресування хронічної ниркової недостатності може значно затриматися завдяки своєчасній лікарській терапії [1, 5]. Однією з найважливіших терапевтичних цілей є зниження артеріального тиску до цільового значення 1,1
* У разі недоїдання або симптомів дефіциту спробу терапії можна робити протягом 3 - 6 місяців.
Що стосується споживання білка, то на сьогодні результати дослідження суперечливі. Наприкінці 1980-х рр. У великому проспективному та рандомізованому дослідженні (Модифікація дієти при нирковій хворобі - MDRD) була розглянута концепція зменшення дієтичного білка у 1800 учасників. Вона не могла довести жодної значної переваги м’якого або суворого обмеження білка. Навпаки, більші мета-аналізи показали, що м’яке зниження білка є корисним. Тому пацієнтам вже на перших стадіях захворювання слід харчуватися з низьким вмістом білка (0,8 г/кг маси тіла/добу). Інакше воно буває у пацієнтів з нефротичним синдромом. Якщо ниркова втрата білка перевищує 3,5 г/добу, може відбутися значна втрата маси тіла, яка посилиться обмеженням споживання білка. Щоб запобігти втраті маси тіла, цій групі пацієнтів слід приймати від 0,8 до 1 г білка/кг маси тіла/добу.
Потреба в мікроелементах незмінна на перших двох стадіях. Винятком є підвищена потреба у вітаміні D при вторинному гіперпаратиреозі [4].
3 етап
На третій стадії хронічної ниркової недостатності швидкість клубочкової фільтрації становить від 30 до 59 мл/хв. Щоб зменшити прогресування хвороби та не сприяти неправильному харчуванню, рекомендується суворіша дієта зі зниженим вмістом білка (0,6 г/кг ваги на добу) та низьким вмістом солі (100 ммоль/добу). Ця форма харчування призводить до зменшення кількості продуктів розпаду білків та токсинів уремії. Одночасно зменшується ентеральне всмоктування фосфату. На цьому етапі фосфатні в’яжучі речовини зазвичай не використовуються. Однак досі немає згоди щодо того, чи можна таким чином відкласти початок діалізу.
Важливо, щоб кількість випитого обмежувалось до 1500 мл/день. Для того, щоб добре боротися з цим обмеженням, слід взяти до уваги поради, наведені у полі "Поради щодо боротьби зі спрагою".
Поради щодо боротьби зі спрагою
Якщо споживання вегетаріанської їжі є високим, може спостерігатися тенденція до гіперкаліємії [1]. Особливо багатими на калій є z. B. картопля, авокадо, шпинат, помідори, арахіс або курага [8]. Якщо спостерігається відповідна тенденція, ці продукти слід вживати у зменшених кількостях. Нарешті, починаючи з третьої стадії, споживання кальцію не повинно перевищувати 2 г/день [1].
4 та 5 етапи
На наступних стадіях 4 і 5 значно підвищується ризик розвитку катаболічної хвороби і, отже, ненавмисної втрати маси тіла [4]. Незважаючи на те, що рекомендації 3-ї стадії все ще застосовуються на 4-й стадії, статус поживної речовини тепер слід регулярно перевіряти, оскільки проблема недоїдання все більше загострюється, особливо якщо один або кілька факторів ризику недоїдання, перелічених у графі, присутні при нирковій недостатності.
Фактори ризику недоїдання при нирковій недостатності
У дослідженні MDRD, представленому на початку, на цій стадії можна було спостерігати, що спонтанне поглинання білка зменшується в міру зниження функції нирок. Через це пацієнти повинні звертати увагу на споживання білка, яке має становити від 1 до 1,2 г/кг маси тіла/добу. Якщо також виникає метаболічний ацидоз, таблетки бікарбонату слід постійно призначати для буферизації.
На цій стадії можуть виникнути й інші ускладнення. При вторинному гіперпаратиреозі може спостерігатися гіперфосфатемія, тому фосфатні зв’язуючі речовини та заміщення 25 (OH) -вітаміну D або 1,25 (OH) 2 -вітаміну D необхідні, якщо запаси кальцидіолу заповнені. Необхідне також обмежене споживання калію, тоді як необхідно забезпечити достатнє пероральне споживання заліза. Особливо перед терапією еритропоетинами запаси заліза та функціональні запаси заліза повинні поповнюватися.
Якщо швидкість клубочкової фільтрації нижче 15 мл/хв/1,73 м², ми говоримо про термінальну ниркову недостатність (стадія 5). На цьому етапі необхідний діаліз. На стадії 5 слід ретельно оцінити стан поживності. Якщо недоїдання не діагностується, людей молодше 50 років слід переоцінювати кожні півроку. Для людей старшого віку або яким довелося проходити діаліз більше п’яти років, це роблять щоквартально [1].
Оскільки замісна терапія нирок також сприяє катаболічному метаболізму, харчові потреби також змінюються [4]. Хоча рекомендована кількість енергії залишається незмінною, харчові потреби у хворих на гемо- та перитонеальний діаліз змінюються. Харчові рекомендації щодо останнього є дещо менш обмежувальними (табл. 3) [1, 9].
Таблиця 3: Цілі та рекомендації щодо харчування хворих на діаліз
Багато пацієнтів стають ануріками на гемодіалізі. Це робить суворе обмеження рідини важливим, що є одним з найбільших стресів. Крім того, потрібно зменшити споживання калію, щоб запобігти небезпечній для життя гіперкаліємії [1]. Придатними засобами для втамування спраги з низьким вмістом калію є, наприклад, водопровідна вода, трав'яні та фруктові чаї та вода з лимоном [9].
Часто пацієнти на гемодіалізі не отримують необхідного їм білка. На забезпеченість енергією та білками може позитивно впливати дуже хороша ефективність діалізу. Отже, дозу діалізу потрібно відрегулювати на достатню дієту. Якщо є ознаки білково-енергетичного недоїдання, слід використовувати покрокову схему. На додаток до ентеральних добавок висококалорійним питним розчином, пристосованим до діалізу, може також використовуватися внутрішньодіалітичне парентеральне харчування, яке може бути індивідуально розробленим, або гастропарепна терапія. У пацієнтів з перитонеальним діалізом менше або немає обмежень щодо пиття. Ентеральне надходження калію також є більш ліберальним завдяки безкалієвому перитонеальному діалізату. У деяких випадках гіпокаліємія навіть розвивається і вимагає заміщення. Також діаліз містить 150 - 200 г глюкози, що необхідно враховувати в енергетичному балансі. Оскільки під час діалізу втрачається до 15 г білка на добу, його споживання має становити від 1,2 до 1,4 г/кг маси тіла/добу [1].
Загалом споживання солі слід зменшити до 80-100 ммоль/добу на всіх стадіях захворювання, щоб не негативно вплинути на ефект фармакологічної терапії [1]. У той час як натуральні продукти, такі як м’ясо, риба, фрукти, овочі, картопля, рис і макарони, вважаються малосоленими, перероблені продукти, такі як філе матьє, салямі, сир Гауда, соєвий соус, піца, бульйонні кубики або хліб, мають високий вміст натрію [9].
Що стосується вітамінів, мінералів та мікроелементів, розвинена ниркова недостатність може спричинити дефіцит або призвести до накопичення. На відміну від рекомендацій для здорових людей, рекомендації для хворих на діаліз менш вивчені. Дієтичні рекомендації - це екстраполяція даних від здорових людей до тих, хто страждає на захворювання нирок, у яких спостерігається змінена кінетика елімінації. Нестача вітамінів виникає в першу чергу через харчові потреби. Зниження вмісту білка та/або калію означає, що залізо, цинк, фолієва кислота, вітамін С та вітамін В12 засвоюються недостатньо. Крім того, у хворих на діаліз може спостерігатися дефіцит селену. Нарешті, діаліз призводить до втрати водорозчинних вітамінів. Незважаючи на все це, добавки рекомендуються лише у виняткових випадках [1].
Харчування реципієнтів трансплантованої нирки
Якщо трансплантація нирки була успішно виконана, всі необхідні функції органів можна замінити. Тим не менше, можливо, метаболічні порушення хронічної ниркової недостатності, наприклад, в кальцій-фосфатному балансі, будуть зберігатися. Крім того, можуть бути додані такі захворювання, як ожиріння, діабет після трансплантації, артеріальна гіпертензія або гіперліпідемія. Ці клінічні картини можуть бути спровоковані або посилені необхідним імунодепресивним лікуванням кортикостероїдами, інгібіторами кальциневрину, інгібіторами mTOR або похідними мікофенольної кислоти. Тому до і після трансплантації необхідно вживати різні дієтичні терапевтичні заходи.
Гостра ниркова недостатність
Гостру ниркову недостатність часто можна спостерігати у відділеннях інтенсивної терапії у пацієнтів із системною запальною реакцією (SIRS) або синдромом поліорганної дисфункції (MODS). Це призводить до порушень обміну рідини та електролітів, а також кислотно-лужного балансу. Крім того, відбуваються зміни в білковому, вуглеводному та жировому обміні. Що стосується дієтотерапії, адекватному ентеральному харчуванню завжди слід віддавати перевагу парентеральному харчуванню. Однак, оскільки у багатьох постраждалих необхідно запобігати білково-енергетичному недоїданню, вони спочатку отримують парентеральне харчування. Загалом, дієтологічна терапія залежить від основного захворювання, що викликає захворювання, та тяжкості гострої ниркової недостатності (див. Рамку "Рекомендації щодо гострої ниркової недостатності") [1].
Дієтичні рекомендації при гострій нирковій недостатності
Оптимальна кількість призначених калорій залишається суперечливою у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю - мета - 25 - 30 небілкових калорій/кг маси тіла/добу з вмістом вуглеводів 5 г/кг маси тіла/добу та вмістом жиру 0,8 - 1,2 г/кг маси тіла/День.
Залежно від тяжкості захворювання рекомендуються такі дози білка:
- 1,5-2,0 г/кг маси тіла/добу (безперервна венозна гемофільтрація (CVVH), безперервний венозний гемодіаліз (CVVHD), безперервна венозна гемодіафільтрація (CVVHDF), повільний щоденний діаліз з низькою ефективністю (SLEDD), важкий катаболізм
[1] Фрідріх Б, Ріслер Т. Хвороби нирок. В: Biesalski HK et al. (Ред.) Харчова медицина: Відповідно до навчальної програми з харчової медицини Німецької медичної асоціації; 276 таблиць, 4-е видання. Штутгарт [inter alia]: Thieme 2010: 695 - 712.
[2] Жовток С. Дієта при хронічній нирковій недостатності. Огляд продуктів харчування 2012 (3): 166 - 167.
[3] Манджунатх Г, Сарнак М.Дж., Леві А.С. Рівняння прогнозу для оцінки швидкості клубочкової фільтрації: оновлення. Curr. Думка. Нефрол. Гіпертонічна. 2001; 10 (6): 785-792.
[4] Кульманн М. Харчування при захворюваннях нирок. AktuelErnahrungsmed 2011; 36 (06): 367 - 384.
[5] Jehle PM, Rehm K, Jentzsch M. Харчування при нирковій недостатності. Нефролог 2008; 3 (2): 108-117.
[6] Nishizawa Y, Shoji T, Tanaka S, et al. Рівень лептину в плазмі та його взаємозв'язок із складом тіла у хворих на гемодіалізі. Біля. Дж. Нирки Дис. 1998; 31 (4): 655-661.
[7] Blättermann D. Харчування при нирковій недостатності. Професії охорони здоров’я 2008; 60 (4): 29-30.
[8] Босх Т. Хвороби нирок. В: Biesalski HK et al. (Ред.) Харчова медицина: Згідно з навчальною програмою харчової медицини Німецької медичної асоціації, 3-е видання. Штутгарт: Тієм 2004: 555 - 566.
[9] Geberth S, Nowack R. Дієта хворих на діаліз: практика діалізу. У: Geberth S, Nowack R, (Ed.) Practice of Dialyis: Springer Berlin Heidelberg 2011: 277 - 289.