Управління харчуванням людей похилого віку при нейрореабілітації - Swiss Medical Review
резюме
Клінічна віньєтка
Під час реабілітації, завдяки щотижневому логопедичному контролю, пацієнт може поступово відновити пероральне харчування з відповідною текстурою. Через місяць після інсульту пацієнт змішаною дієтою покриває 85% своїх білково-енергетичних потреб, набрав 3 кг, а його преальбумін становить 234 мг/л. Відкривається вікно в ентеральне харчування для сприяння пероральному прийому. Потім потреби задовольняються додаванням пероральних харчових добавок (SNO). Назогастральний зонд можна назавжди відлучити.
Після реабілітації, яка триватиме чотири місяці, клінічний результат харчування буде сприятливим із збільшенням ваги приблизно на 4,5 кг. Функціонально, завдяки належній мультидисциплінарній допомозі, пацієнт в кінці перебування може здійснювати пересадки з допомогою та використовувати активний інвалідний візок довжиною понад 50 метрів з MIF 54/126. Дізартрія, хоча вона все ще присутня, дозволяє зрозумілу розмову. Його стан, хоча і покращений, не дозволяє повернутися додому, і пацієнт вступить до СЕМ.
Вступ
Всесвітня організація охорони здоров’я визначає інсульт як „швидкий розвиток локалізованих або глобальних клінічних ознак дисфункції мозку із симптомами, що тривають більше 24 годин, що може призвести до смерті не з явних причин, крім судинного походження”. Інсульт є третьою причиною смертності в промислово розвинутих країнах після серцево-судинних захворювань та раку. 1 У Швейцарії за рік реєструється 16000 нових випадків інсульту, що становить 1 випадок кожні 30 хвилин. За даними Швейцарського кардіологічного фонду, 25% пацієнтів помирають, 35% залишаються інвалідами і 40% повністю одужують. Тому інсульти є важливим фактором інвалідності та фізичної непрацездатності. Загальні витрати на охорону здоров'я, пов'язані з інсультом у Європі, оцінюються у 64 мільярди євро. 3
Вік є основним, незмінним фактором ризику, оскільки, за оцінками, ризик інсульту подвоюється кожне десятиліття після 55 років. 4 Ожиріння та деякі дієтичні фактори ризику є невід’ємною частиною стратегій первинної та вторинної профілактики інсульту. Однак ця взаємозв'язок між харчуванням та інсультом існує також у зворотному напрямку, оскільки інсульт має функціональні наслідки, що призводять до зменшення споживання їжі та високого ризику недоїдання. 5 Оскільки тривалість життя продовжує зростати, необхідний комплексний догляд за пацієнтами у співпраці з різними медичними працівниками з метою відновлення дефіцитних функцій пацієнта у його повсякденному житті. 6
Цей огляд, проілюстрований клінічним випадком, стосується управління харчуванням пацієнта, госпіталізованого до відділення нейрореабілітації після інсульту. Ми зупинимось на поширеності недоїдання у пацієнтів з інсультом, а також на його причинах та наслідках. Ми також відзначимо важливість скринінгу на недостатнє харчування при надходженні, а також багатопрофільне ведення з встановленням відповідної та індивідуальної дієти.
Визначення недоїдання
Визначення недоїдання може здатися простим. Однак протягом багатьох років було запропоновано багато визначень із великими відмінностями в використовуваних діагностичних критеріях. З метою стандартизації визначення недоїдання нещодавно відбулася зустріч експертної групи (Глобальна ініціатива лідерства з питань недоїдання (ГЛІМ), що складається з членів провідних світових товариств з питань харчування. GLIM рекомендує визначати недоїдання на основі фенотипового критерію (мимовільна втрата ваги, низький індекс маси тіла (ІМТ) або виснажена м’язова маса), пов’язаного з етіологічним критерієм (зменшення споживання їжі та/або порушення споживання поживних речовин або наявність запалення) (таблиця 1). 7
Діагностичні критерії недоїдання відповідно до Глобальної ініціативи лідерства щодо недоїдання (GLIM)
На відміну від втрати ваги, вторинного до обмежувальної дієти, недоїдання - це мимовільне явище, яке часто асоціюється з важкими та/або хронічними станами, такими як інсульт. 8 Внаслідок старіння та таких наслідків, як когнітивний та фізичний спад, соціальна ізоляція або розлади ротової порожнини, недоїдання частіше зустрічається у людей похилого віку, ніж у дорослих. 9 У Швейцарії серед людей похилого віку його поширеність оцінюється в домашніх умовах на рівні 5%, у лікарнях від 15 до 30% та в медико-соціальних закладах від 30 до 50%. 10
За даними Федерального управління охорони здоров’я (OFSP), „важливість недоїдання, пов’язаного із захворюваннями, недооцінюється. Тому це рідко розглядається як сама по собі проблема у пацієнтів ». Однак у наших швейцарських лікарнях до 40% прийнятих пацієнтів страждають від недоїдання, і дуже часто це погіршується під час перебування. 11 Це знижує якість життя, викликає ускладнення (інфекції, пролежні), збільшує тривалість перебування в лікарні, тим самим збільшуючи витрати на охорону здоров'я та ризик смертності. 12
Поширеність та етіологічні фактори недоїдання під час інсульту
Поширеність недоїдання після інсульту відрізняється серед досліджень через варіативність використовуваних методів оцінки та визначень. Поширеність недоїдання при надходженні до лікарні становить від 5 до 30% 13, тоді як, за оцінками, вона становить від 30 до 50% у пацієнтів з інсультом у відділеннях нейрореабілітації. 14 Недоїдання або загроза недоїдання під час прийому пов’язане з підвищеним ризиком смертності та поганим прогнозом, а також збільшенням тривалості перебування в лікарні. 15
Неврологічний дефіцит і зменшення споживання їжі після інсульту
Скринінг на недостатнє харчування
Існує кілька інструментів для оцінки харчового ризику. Європейське товариство клінічного харчування (ESPEN) рекомендує застосовувати скринінг харчових ризиків 2002 (NRS-2002) для госпіталізованих людей ≥ 65 років (таблиця 2). NRS-2002 враховує вік, ІМТ, втрату ваги, споживання за попередній тиждень та тяжкість захворювання. Оцінка ≥ 3 вказує на ризик недоїдання та вимагає поживного догляду. 21 У Швейцарії NRS-2002 використовується як критерій для кодування недоїдання та його лікування швейцарськими групами діагнозу (SwissDRG) у лікарнях, а також для відшкодування витрат на штучне харчування вдома. 22
Скринінг харчових ризиків-2002 (NRS-2002)
Нарешті, Універсальний скринінговий інструмент для недоїдання (MUST) включає оцінку ІМТ, втрати ваги та тяжкості захворювання. Оцінка> 2 вимагає харчової підтримки. 25
Харчова оцінка
За наявності оцінки NRS-2002 ≥ 3 слід розпочати дієтологічну підтримку фахівця з харчування, дієтолога чи дієтолога. 21 Перший крок у цьому лікуванні складається з оцінки стану харчування пацієнта з метою визначення стратегії харчування (малюнок 2). Оцінка поживності базується на анамнезі та фізичному обстеженні. Він включатиме як мінімум вимірювання ваги та зросту, необхідних для розрахунку ІМТ, пошук втрати ваги протягом останніх шести місяців, оцінку споживання їжі, а також її потенційні перешкоди. Це може бути доповнено аналізом біологічних параметрів, таких як альбумін плазми та преальбумін, та вимірюванням складу тіла. 26
Скринінг харчових ризиків та стратегія втручання
Вага та зріст, отримані в анамнезі, як правило, не мають точності. Тому важливо вимірювати їх стандартизованим способом. Вагу бажано вимірювати вранці натщесерце. Якщо пацієнта неможливо мобілізувати, необхідно використати допоміжні засоби (підйомник), щоб отримати вагу та висоту, яка буде отримана на відстані п’ят і колін. 27 Ці дані дозволяють отримати ІМТ за такою формулою: вага (кг)/зріст 2 (м). Нарешті, необхідна історія ваги з пацієнтом та/або його родичами, щоб шукати мимовільну втрату ваги протягом останніх шести місяців.
Оцінка споживання їжі є важливою, оскільки вона допоможе цілеспрямовано провести дієтичну терапію. Це буде проводитися в ліжку пацієнта медичною командою, яка реєструватиме під час кожного прийому їжі кількість, спожиту протягом 72 годин, або, якщо це можливо, з пацієнтом, дієтологом, з нагадуванням про споживання, що дозволяє ретроспективно оцінити споживання їжі за за останні 24 години. Пошук потенційних перешкод для прийому їжі слід проводити паралельно, зокрема, у стані зубів. Після інсульту особливу увагу слід приділяти порушенням ковтання, які вражають понад 50% пацієнтів. 28 Перед будь-яким пероральним прийомом їжі та якомога швидше після прийому рекомендується проводити оцінку ковтання логопедом. Слід враховувати інші рухові дефіцити, такі як геміплегія та геміпарез, які можуть бути причиною, зокрема, поганого зчеплення з столовими приборами та труднощів із введенням їжі в рот, як і будь-яке пошкодження вищих функцій. Афазія, апраксія, агнозія або наявність когнітивних порушень - все це може мати потенційний вплив на споживання їжі.
Рекомендується аналіз плазмового альбуміну та преальбуміну, оскільки вони відображають синтез білка і, отже, середнє та короткочасне харчове споживання (період напіввиведення 21 та 3 дні). Однак перед інтерпретацією цих значень слід врахувати обмеження цих плазмових аналізів. Насправді альбумінемія та преальбумінемія знижуються за наявності запального синдрому, гепатоцелюлярної недостатності та гіпергідратації та збільшуються у разі зневоднення або ниркової недостатності. Тому їх дозування завжди повинно поєднуватися з дозуванням плазмового СРБ та осмолярності. Параметри печінки та функції нирок також можна застосовувати як доповнення, якщо вони не були нещодавно перевірені.
Оцінка поживності повинна бути ранньою, щоб швидко визначити недоїдання та створити відповідну харчову стратегію. Потім його слід повторювати через рівні проміжки часу, щоб адаптувати харчову стратегію до клінічної ситуації пацієнта.
Харчовий догляд
Будь-який пацієнт, який страждає від інсульту та якого визнано недоїдаючим або якому загрожує недоїдання, повинен скористатися індивідуальним харчуванням, яке здійснює професіонал (малюнок 3). 32 У цих госпіталізованих пацієнтів Ha et al. виявили, що ранній догляд за їжею може задовольнити харчові потреби, запобігти втраті ваги та покращити функціональні фізичні можливості та якість життя. 33 В іншому дослідженні недостатнє споживання дієти протягом першого тижня після інсульту було пов’язане із збільшенням госпітальних ускладнень та зниженням фізичної функції у пацієнтів, які очікують нейрореабілітації. 34 Дефіцитний прийом їжі визначався як нижчий за енергетичні потреби, розраховані за формулою Гарріса-Бенедикта.
Стратегія управління поживними речовинами відповідно до споживання їжі у пацієнтів із ризиком недоїдання або недоїдання
Перед будь-якою харчовою підтримкою важливо визначити калорійність та білок. У літніх людей ESPEN рекомендує споживати енергію 30 ккал/кг/добу та білок не менше 1 г/кг/добу та до 1,5 г/кг/добу у випадку доведеного недоїдання або гострої патології. 35
При наявності дефіцитного прийому всередину (36). Якщо його підтримка необхідна під час реабілітації або після 28 днів, рекомендується встановлення черезшкірної гастростоми (ПЕГ). 32 Ентеральне харчування повинно забезпечувати загальні або часткові потреби у харчуванні та воді. якщо травний тракт не функціонує, можна розпочати тимчасове парентеральне харчування Важливість ентеральної харчової підтримки у нейрореабілітації продемонстрували Джеймс та ін. пацієнти після інсульту.37 Хоча споживання енергії не збільшувалось, ентеральне харчування відповідало за поліпшення функціональних можливостей. ємність у пацієнтів з важким інсультом.
Деякі пацієнти надходять без ентерального харчування для нейрореабілітації. СНО не рекомендується застосовувати, якщо пацієнт не страждає дисфагією і задовольняє свої білково-енергетичні потреби нормальним харчуванням або зміненою структурою. 32 Однак у разі поглинання вони будуть нижчими, ніж потрібно. Вплив прийому SNO на фізичну функцію нейрореабілітаційних пацієнтів із втратою ваги> 2,5% за 14 днів вивчали Rabadi et al. 38 У цьому рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні пацієнти отримували або стандартну SNO (127 ккал, 5 г білка), або збагачену SNO (240 ккал, 11 г білка). Споживання збагаченого SNO призвело до значного поліпшення оцінки функціональної незалежності (FIM), інструменту для оцінки функціонального стану пацієнтів під час реабілітації. Крім того, спостерігалося збільшення швидкості ходьби та кількості пацієнтів, здатних повернутися додому.
Деякі автори досліджували вплив післяінсультних антиоксидантів та анаболічних стероїдів на фізичну функцію та м’язову масу. У пацієнтів з нейрореабілітації не показано, що добавки омега-3 та/або антиоксидантів (вітаміни А, С, Е та поліфеноли) впливають на функціональний статус. 39 Прийом Едаварону протягом 10-14 днів, нейропротектор, що діє як потужний антиоксидант проти вільних радикалів, дозволив значно зменшити атрофію м’язів нижніх кінцівок через три місяці після інсульту та значне збільшення швидкості ходьби. Нарешті, у хворих на геміплегію внутрішньом’язові ін’єкції анаболічних стероїдів тривалістю 6 тижнів були пов’язані зі збільшенням м’язової маси стегон обох ніг, що оцінювали за допомогою комп’ютерної томографії. 41
У нейрореабілітації фізична активність у поєднанні з харчовою підтримкою є важливою для покращення функціональних можливостей, як показано в недавньому систематичному огляді. 42 Крім того, рандомізоване клінічне дослідження показало, що споживання 3 г незамінних амінокислот на день, пов'язане з щоденною фізичною активністю типу резистентності при низькій інтенсивності, дозволило суттєво покращити показник MIF та масу скелетних м'язів до фізичних навантажень. 43
Висновок
Літня особа, яка проходить нейрореабілітацію, має значний ризик недоїдання через патологію та вік. Раннє виявлення необхідне для того, щоб швидко розпочати догляд за харчуванням та протидіяти наслідкам недоїдання. Стратегія управління харчуванням повинна бути персоналізована після оцінки фахівцем з харчування та оцінки ковтання логопедом. Для покращення функціональності також необхідно співпрацювати в мультидисциплінарній команді, особливо з фізіотерапевтами.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Скринінг на недостатнє харчування у гострій фазі неврологічного захворювання повинен бути систематичним та включеним у мультидисциплінарну допомогу
▪ За наявності ризику недоїдання або недоїдання необхідний індивідуальний догляд за харчуванням фахівця
▪ Після інсульту важливим є виявлення неврологічних дефіцитів, що впливають на споживання їжі