Управління кардіометаболічними ризиками у первинній медичній допомозі

Робоча група з кардіометаболічних ризиків (GTRCM) складається з представників відповідних національних професійних товариств та груп інтересів. GTRCM нещодавно синтезував позиційний документ 1 для роз'яснення концепцій та управління МКР, метаболічним синдромом та оцінкою серцево-судинного ризику в багатоетнічному канадському контексті. Рекомендації узгоджуються з канадськими настановами, але щодо тем, які не розглядаються в сучасних практичних рекомендаціях, ми шукали високоякісні первинні дослідження та статті з критичними оглядами. У цій статті узагальнено консолідований підхід до виявлення та управління МКР для аудиторії первинної медичної допомоги.

Патофізіологія

Жир на животі, особливо вісцеральне або ектопічне ожиріння, та резистентність до інсуліну є основними факторами, що сприяють підвищенню МКР (рис. 1) 3. Абдомінальне ожиріння спричиняє збільшення вільних жирних кислот у циркуляції, збільшення цитокінів, що сприяють запаленню та гіпертонії, а також зменшення адипокінів (наприклад, адипонектинів), які зазвичай регулюють метаболізм глюкози та ліпідів 4. Ці зміни є важливими факторами розвитку резистентності до інсуліну, дисліпідемії, а також запального та протромботичного стану, які мають вирішальне значення у розвитку атеросклерозу та діабету 2 типу.

кардіометаболічними

Фактори, що сприяють підвищенню МКР

RCM - кардіометаболічний ризик, ПЛР - C-реактивний білок, GLA - вільна жирна кислота, HDL - ліпопротеїди високої щільності, IL-6 - інтерлейкін-6, LDL - ліпопротеїди низької щільності, Na-натрій, IAP-1 - інгібітор активаторів плазміногену 1, TG-тригліцериди, фактор некрозу пухлини FNT. Дані Després та Lemieux 3

Кардіометаболічні фактори ризику

Традиційно визнаними факторами ризику ССЗ є вік, стать, сімейний анамнез, дисглікемія, дисліпідемія та куріння. До нових факторів серцево-судинного ризику належать абдомінальне ожиріння (вимірюється окружністю талії), інсулінорезистентність, запалення, виміряне рівнями високої чутливості С-реактивного білка (hsCRP), недостатнє споживання фруктів та овочів, малорухливий спосіб життя та психосоціальний стрес. Якщо в клініці регулярно вимірюють традиційні параметри, слід додати обхват талії як частину звичайної оцінки серцево-судинного ризику. У пацієнтів із підвищеним рівнем тригліцеридів вимірювання аполіпопротеїну В може замінити білок холестерину низької щільності (ЛПНЩ-С) для цілей оцінки ризику та управління MCR.

Дослідження INTERHEART оцінило ряд традиційних та новіших факторів ризику у 27 000 суб'єктів із 52 країн у людей з інфарктом міокарда порівняно з контрольною популяцією 5. Ми виявили 9 факторів ризику, які становили 90% ризиків, пов’язаних із популяцією інфаркту міокарда у чоловіків та 94% у жінок: аномалії ліпідів, куріння, гіпертонія, діабет, абдомінальне ожиріння, психосоціальний стрес, недостатнє споживання фруктів та овочів, надмірне вживання алкоголю та відсутність фізичної активності. Це дослідження показало важливість як традиційних ризиків, так і останніх (особливо абдомінального ожиріння, психосоціального стресу, дієти та відсутності фізичної активності) та необхідність заохочувати населення, зокрема людей з високим ризиком, до змін, щоб зменшити їх фактори ризику.

Отже, періодичний скринінг на МРЗ дозволяє клініцистам ідентифікувати осіб, які в іншому випадку не були б визначені як групи високого ризику лише за допомогою традиційних підходів. Рання оцінка профілю MCR пацієнта полегшує індивідуальні стратегії лікування, які можуть запобігти довготривалим ускладненням.

Оцінка кардіометаболічного ризику

Оцінка кардіометаболічного ризику рекомендується всім людям віком від 40 років, а також людям від 18 до 39 років, які відповідають будь-якому з наступних критеріїв:

етнічне походження з високим ризиком (корінні, південноазіатські та чорношкірі),

сімейна історія передчасних ССЗ (менше 55 років у чоловіків та молодше 65 років у жінок першого ступеня стосунків),

принаймні 1 традиційний або новіший фактор ризику. (Слід зазначити, що гіпертонія та абдомінальне ожиріння є причинами скринінгу у всіх вікових групах, навіть у віці до 18 років).

Повна оцінка ризику повинна включати ретельне документування стану здоров'я пацієнта (вік, етнічна приналежність, куріння, рівень фізичної активності, дієта, сімейний анамнез передчасних серцево-судинних захворювань або діабету 2 типу та супутніх захворювань), фізичний огляд (індекс маси тіла, окружність талії та кров'яний тиск) та результати лабораторних досліджень (рівень цукру в крові натще, креатинін або передбачувана швидкість клубочкової фільтрації та ліпідний профіль натще). Якщо можливий або підозрюється високий ризик, слід розглянути інші лабораторні тести (наприклад, гемоглобін A1c, ЕКГ, стрес-тест, аполіпопротеїн В та hsCRP).

Оцінка та кількісна оцінка RCM

AHA - Американська асоціація серця, PA - артеріальний тиск, RCM - кардіометаболічний ризик, CV - серцево-судинна, CVD - серцево-судинні захворювання, PAD - діастолічний артеріальний тиск, DS - цукровий діабет, GJ - цукор в крові натще, C-HDL - холестерин ліпопротеїдів. щільність, IDF - Міжнародна федерація діабету, PAS - систолічний артеріальний тиск, TG - тригліцериди.

Вбудована підтримка RCM

Основним методом лікування підвищених показників МКР є модифікація способу життя, що включає одночасне консультування щодо фізичної активності, споживання калорій, складу дієти та відмови від куріння (включаючи заміну нікотину, бупроріону або варенокліну). Перший етап терапії включає регулярні фізичні навантаження (від 3 до 5 д/с; від 30 до 60 хв/добу), що супроводжуються більш якісною дієтою та зниженням на 500 ккал на добу. Найважливіша частина зменшення дієтичних МКР - це схуднення за рахунок обмеження калорій, незалежно від складу дієти. Метою підходу є досягнення стійкої втрати ваги до 0,5 кг на тиждень у людей із зайвою вагою.

Регулярні фізичні вправи помірної інтенсивності асоціюються із позитивним зменшенням обсягу талії, ваги та вісцерального жиру. Обмеження калорій дозволяють постійно зменшуватися в обсязі талії у людей, що страждають ожирінням, і факти свідчать, що кожен кілограм ваги, втрачений лише за рахунок зниження калорій, пов’язаний із втратою на 1 см окружності талії 8. Інсулінорезистентність можна покращити як за допомогою фізичної активності, так і за рахунок обмеження калорій. Фізична активність трохи підвищує рівень ЛПВЩ, не роблячи значного впливу на ЛПНЩ, тоді як обмеження калорій знижує ЛПНЩ, не сильно впливаючи на ЛПВЩ-9. Кров'яний тиск можна ефективно знизити за допомогою фізичних навантажень, але зниження калорій має на нього обмежений і помірний вплив. Однак ризики для здоров'я зменшуються навіть при помірному зниженні артеріального тиску 11 .

Зміни способу життя слід продовжувати протягом 3 - 6 місяців, перш ніж розглядати можливість введення лікарської терапії, якщо пацієнти не знаходяться у групі високого ризику. Найбільші поліпшення стану здоров'я відбуваються у пацієнтів з найгіршими кардіометаболічними порушеннями, і для збереження переваг серцево-судинної системи необхідні постійні зусилля12. Тому ми повинні підкреслити важливість наполегливості у підтримці здорової поведінки, навіть якщо була розпочата фармакотерапія.

Фармакологічні втручання для зменшення МКР

PA - кров'яний тиск, CDA - Канадська діабетична асоціація, PCEH - Канадська освітня програма з гіпертонії, CRD - хронічна хвороба нирок, MCR - кардіометаболічний ризик, CPG - рекомендації клінічної практики, PCR - C-реактивні білки, DS - цукровий діабет, HbA1c - гемоглобін A1c, LDL-C - холестерин ліпопротеїдів низької щільності

У випадках важкого ожиріння (клас 3 або клас 2 із супутніми захворюваннями), коли втрата ваги виявилася недостатньою, незважаючи на поведінкові та фармакологічні методи лікування, може розглядатися баріатрична хірургія, коли оперативний ризик прийнятний. Доведено, що баріатрична хірургія знижує смертність від усіх причин на 24% - 40%, покращує якість життя та зворотний аномальний метаболізм глюкози, включаючи діабет, але довгострокові ускладнення можуть виникнути через дефіцит харчування та зміни поведінки 16 .

Дослідження з оцінки стану здоров'я та ризику в етнічних групах підкреслює той факт, що результати досліджень з європейським населенням не завжди можуть бути екстрапольовані на інші етнокультурні групи17. Наприклад, населення Південної Азії та Китаю має більш високі RCM при індексі маси тіла або окружності талії, традиційно визнаних як "нормальні"; тому для цих підсегментів населення слід застосовувати обмеження, що відповідають етнічній приналежності. Кавказькі канадці мають нижчу частоту артеріальної гіпертензії та низький рівень ЛПНЩ, ніж канадці південноазіатського походження, а також рівень ожиріння та куріння порівняно з канадськими аборигенами. Крім того, серед чорношкірих канадців поширеність артеріальної гіпертензії вища, і вона спостерігається в більш молодому віці. У сукупності, наукові дані на сьогоднішній день підтверджують важливість інтеграції етнічної приналежності та культури пацієнта в оцінку та управління МРЗ.

Висновок

Виноски

Ця стаття дає право на кредити Mainpro-M1. Щоб отримати кредити, перейдіть до www.cfp.ca і натисніть на посилання Mainpro.

Англійська версія цієї статті доступна за адресою www.cfp.ca на зміст для Квітень 2012 року видаємо ми сторінка 389.

Конкуруючі інтереси

Доктор Лейтер отримував гранти на дослідження або проводив сеанси безперервної медичної освіти від імені Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Roche, Sanofiet Servier або виконував функції консультанта їх. Доктор Фітчетт отримував гранти на дослідження або проводив сеанси безперервної медичної освіти від імені AstraZeneca, Biovail, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Pfizer, Sanofiet Schering Plough або виступав у якості консультанта для них. Доктор Гарріс отримав гранти на дослідження або проводив сеанси безперервної медичної освіти від імені AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck, Novo Nordisk, Pfizer, Roche та Sanofiou виступали в якості консультантів поруч з ними.