Управління лікуванням розладів, спричинених споживанням психоактивних речовин
Лікування лікування розладів вживання психоактивних речовин
Вперше опубліковано: 15 листопада 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Псіх.59.4.2019.2604
Анотація
Резюме
Проблема наркоманії, хоча і не нова, зросла за останні роки, суттєво збільшившись як кількість психоактивних речовин, так і різні психофармакологічні механізми, а кількість споживачів, з диверсифікацією віку, стає проблемою у галузі патології. дитяча психіатрія. Широкий спектр речовин та глибші наслідки для психопатології призвели до необхідності конкретизації та розвитку терапевтичного підходу як з точки зору психосоціальних втручань, так і з фармакологічної точки зору (1) .
Найновіші загальнодоступні дані, зібрані та надані УНДОК (Управлінням ООН з питань наркотиків та злочинів) через публікацію World Drug Report 2019, свідчать про те, що протягом 2017 року 5,7% населення світу користувалося принаймні наркотик (271 мільйон людей), у 2017 році близько 585 000 смертей спричинили пряме чи опосередковане зловживання наркотичними речовинами, з них 76% - через зловживання опіоїдами (2) .
Іншою головною проблемою є немедичне використання та зловживання фармацевтичними препаратами, від бензодіазепінів до фентанілу, з переважанням опіоїдів у Європі та бензодіазепінів у понад 60 країнах (3,4). .
Через мінливість ринку незаконних речовин терапевтичне управління є складним і, в більшості випадків, симптоматичним. Прискорені темпи синтезу нових речовин (приблизно 500/рік у період 2015-2017) та зникнення інших речовин роблять моніторинг та ідентифікацію, а також адаптацію фармакологічних підходів до цілей важко досягти, а то й неможливо (5) .
У відповідь на цю проблему Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) шляхом внесення змін до МКБ-11 намагається згрупувати ці речовини з більшою точністю, ніж МКБ-10, залежно від хімічної структури, фармакології речовини, але також залежно від впливу на ЦНС (центральну нервову систему) (таблиця 1), а також класифікація нозології, яка дозволить практикуючому підвищити точність діагнозу, а також його персоналізацію (таблиця 2). Слід зазначити, що МКБ-11 включає три категорії, присвячені невідомим речовинам, у відповідь на підвищену ймовірність зустріти їх на практиці.
У 2016 році ВООЗ спільно з УНДОК розробили документ під назвою Міжнародні стандарти в лікуванні порушень вживання наркотиків, викладаючи основні принципи лікування порушень вживання наркотичних речовин, наголошуючи на важливості доступності та пропаганди лікування, його персоналізації з урахуванням підгруп населення та умов життя, а також забезпечуючи етичні стандарти, поважаючи права людини та гідність пацієнтів (6) .
Управління зловживанням наркотиками та його наслідками є складним і передбачає спільні, міждисциплінарні зусилля кількох медичних спеціальностей (психіатрія, невідкладна медицина, інтенсивна терапія, нефрологія та ін.), Багатьох немедичних професій (психологів, соціальних працівників тощо)., але також підтримка з боку державних органів. Таким чином, лікування розладів споживання не обмежується призначенням ліків, а також допоміжними та психосоціальними втручаннями. Однак із-за тяжкості впливу психоактивних речовин, ускладнень та можливих супутніх захворювань багато споживачів потрапляють до екстрених служб, де втручання переважно фармакологічне.
Дуже важливим першим кроком у терапевтичному управлінні є виявлення речовини зловживання, оцінка соматичного та психічного стану, а також соціального та сімейного контексту з подальшим встановленням терапевтичних цілей. Гостра інтоксикація, передозування та абстиненція можуть загрожувати життю пацієнта та вимагати швидкого та чітко скерованого лікування, що вимагає навіть реанімації (7). .
На цьому етапі визначається середовище, в якому буде проводитися лікування. Факторами, які беруться до уваги, є можливості доступу до конкретних методів лікування, ступінь обмеження можливими речовинами, що зловживають речовинами, доступ до медичних та психіатричних служб і, нарешті, але не менш важливе, психічний та соматичний статус споживача. Таким чином, госпіталізація рекомендується у разі передозування з життєво важливим ризиком, з високим ступенем ризику ускладнень, значних супутніх захворювань та поведінки з ризиком для себе чи інших (8) .
Гостра інтоксикація та передозування
При гострій інтоксикації та передозуванні соматичне обстеження слід проводити швидко та ефективно, щоб збалансувати пацієнта. Таким чином, дотримуються: харчування, температура тіла (пацієнти часто можуть бути гіпотермічними у разі прийому препаратів з депресивним ефектом на ЦНС та гіпертермічними у випадку стимуляторів), артеріальний тиск, пульс, виявлення потенційних аритмій, частота дихання, рівень свідомості та оцінка потенційної травми голови -церебральний (9). Біологічна проба також має важливе значення, оскільки вона може виявити органічні пошкодження (гепатит В або С, печінкова недостатність, ниркова недостатність, важка дізелектроліємія тощо), а також часто може виявити синдром рабдоміолізу, який може призвести до ниркової недостатності. з діалізом (10) .
Розлади свідомості приносять користь від прийому тіаміну (вітамін В1), що вводиться у дозах 200-500 мг 3 рази на день, перед введенням глюкози, а у випадку гіпоглікемії - внутрішньовенним введенням декстрози.
Управління на цій стадії часто обмежується моніторингом та підтримкою життя, оскільки більшість речовин не мають певного антидоту. Помітними винятками є опіоїди та бензодіазепіни. Таким чином, у випадку опіоїдів лікування складається з налоксону в дозах 0,4 мг з повторенням через 30-60 хвилин, поки пацієнт не стабілізується (11), а у випадку бензодіазепінів, флумазенілу, це не показано в гострій фазі через високий ризик судом (12). Психотичні явища та збудження можна вирішити за допомогою бензодіазепіну або антипсихотичних седативних засобів (галоперидол, кветіапін, зипразидон) (13) .
До синдрому відміни можна підійти терапевтично та амбулаторно. Госпіталізація особливо рекомендується пацієнтам із сплутаністю свідомості або маренням, важкими ускладненнями, супутніми захворюваннями в області дихання, кровообігу або печінки, ситуаціях, які потребують підвищеної уваги (14). .
Його лікування включає седацію пацієнтів, підтримку та моніторинг у спокійній та безпечній обстановці, збалансування води та електролітів та оцінку хронічних ліків пацієнта з припиненням прийому препаратів, протипоказаних до відміни (15). .
Основним ризиком, який не передбачає соматичних патологій, є відмова від психостимуляторів, оскільки в гострій фазі він може проявлятися у вигляді психотичного розладу з високим ступенем психомоторного збудження та агресії або у вигляді депресивного епізоду з підвищеним ризиком самогубства. (16-18) .
Часто під час відміни препарату, особливо при застосуванні алкоголю та бензодіазепінів, у пацієнта виникає сплутаність свідомості та марення, смертність яких становить до 40% без лікування. Забезпечення мінімального стимулюючого середовища, перестрахування та переорієнтація пацієнтів та виключення інших причин, психічних чи органічних, є першими кроками в управлінні. Седації пацієнта можна досягти як бензодіазепінами (діазепам, лоразепам), так і антипсихотиками (оланзапін 2,5-5 мг/6-8 годин або галоперидол 2,5-5 мг/4-6 годин) (19.20) .
Індукований психотичний розлад
Більшість речовин - більшість із них при гострій інтоксикації (амфетаміни, кокаїн, МДМА, каннабіс, галюциногени, ПХФ, кетамін), але також і при відмові (алкоголь, бензодіазепіни, барбітурати) - можуть спричинити індуковане психотичне розлад без необхідності супутні захворювання в спектрі психозів, але може бути важким диференціальним діагнозом з ними (21,22) .
Оскільки багато пацієнтів можуть відчувати помітне психомоторне збудження, ворожість, дратівливість, дезорганізовану поведінку, вони можуть становити реальну небезпеку для себе, а також для медичного персоналу, саме тому перед будь-яким терапевтичним жестом безпека пацієнта, персоналу та інших пацієнтів іноді необхідна іммобілізація. Важливою стадією є "деескалація", коли пацієнт заспокоюється, поміщаючи його в менш стимулюючу, ізольовану обстановку та словесними заспокійливими прийомами. У разі невдачі можна використовувати протокол швидкого транквілізації (рисунок 1) (23) .
Основним питанням психотичного розладу, викликаного психоактивними речовинами, є швидкість переходу в шизофренію або біполярний розлад. Найвищий коефіцієнт конверсії спостерігався у психозу, спричиненого каннабісом, - 47%, а потім за амфетамінами - 32,3%, із загальним середнім показником 32%. Середня тривалість між першим діагнозом та діагнозом шизофренії становила 3 роки для шизофренії та 4,5 року для біполярних афективних розладів (24-26) .
Розлад множинних психоактивних речовин
Поліспоживання - це як діагностична, так і управлінська проблема, оскільки підсумовування ефектів психоактивних речовин, часто невідомих, може стати непередбачуваним. Однією з найпоширеніших речовин, що використовуються в комбінації, є алкоголь, який чинить депресивний вплив на ЦНС, найчастіше посилюючись його зв'язком з опіоїдами, створюючи таким чином стан, що загрожує життю (27) .
Стабілізація стану пацієнта, виявлення речовини, яка представляє найбільший ризик для здоров’я, з подальшим специфічним лікуванням цією речовиною є первинними етапами терапевтичного лікування у гострій фазі (28, 29). У довгостроковій перспективі найбільш вказуваними терапевтичними втручаннями є психосоціальні, але при поліспоживанні вони мають помірні результати (30,31) .
Управління наркоманією - це широкий і складний процес, що передбачає передові знання з фармакології та підвищену увагу до соматичної площини завдяки численним новим психоактивним речовинам з невідомими ефектами. Постійний потік речовин не дозволяє нам їх ідентифікувати та виявити конкретне лікування, більшу частину часу нам доводиться обмежуватись допоміжним лікуванням. Вакуум знань виявляється в області поліспоживання, що також підживлюється швидкими змінами в молекулах, області з високим життєвим ризиком і зростаючою часткою серед споживачів.