Усна провокація для виявлення харчової алергії
Усні провокації використовуються в алергології виявлення з Харчова алергія використовується. Однак існують різні підходи до виконання цих тестів. Коли є який метод порадив? За яких обставин що метод корисно? Як він може процедури схожі на оральні провокації? MeinAllergiePortal поспілкувався з професором д-ром мед. Бодо Ніггеманн, Клініка педіатрії з акцентом на пневмологію та імунологію, Charité Universitätsmedizin Berlin на цю тему.
Професор Ніггеманн, за яких умов проводять усну провокацію для визначення харчової алергії?
Оральна провокація завжди проводиться, якщо пацієнт страждає від симптомів, викликаних алергією, і є загальна підозра на харчову реакцію. Якщо скарги можна чітко простежити за певним алергеном, а тест на алергію позитивний, провокація вам не потрібна. Так само провокація не проводилася б виключно превентивно, "за підозрою".
Наприклад, провокація буде здійснена, якщо пацієнт сенсибілізований до алергену, тобто тест IgE позитивний, але він ніколи не їв їжу, про яку йде мова. Така ситуація може виникнути, наприклад, якщо на немовляті проводять тест на алергію на екзему та визначають сенсибілізацію до арахісу, хоча дитина ніколи раніше не їла арахіс. Сенсибілізація до арахісу могла відбуватися, наприклад, через грудне молоко або через дихальні шляхи. У цьому випадку буде вказано усну провокацію на арахіс, оскільки потрібно відповісти на два важливі питання:
1. Чи необхідна дієта без арахісу - так чи ні?
2. Чи існує ризик анафілактичного шоку для пацієнта, і тому він повинен бути обладнаний автоматичним ін’єктором адреналіну?
Ще одне свідчення для оральної провокації дається, якщо реакція на їжу не може бути однозначно класифікована як алергічна або якщо він реагує на їжу, що містить кілька алергенів, і викликаючий алерген неможливо чітко визначити.
Оральна провокація на їжу, як правило, корисна, якщо:
- їжа має важливе харчове значення, наприклад, коров'яче молоко для зростаючої дитини та/або
- їжа не є важливим у харчовому відношенні, але її дуже важко або складно уникнути. Наприклад, курячі яйця не є ключовою їжею, але їх надзвичайно важко уникнути, оскільки вони є скрізь
- та/або їжа є дієтичною, але також може бути дуже небезпечною, якщо є алергія.
Прикладом цього є арахіс. З іншого боку, немає необхідності провокувати непереносимість шпинату, наприклад, оскільки цього можна уникнути і рідко викликає алергічні симптоми.
Зрештою, тест на усну провокацію або служить для того, щоб довести, що існує алергія, або що алергії немає, так що пацієнт рятується від зайвих дієт, які завжди знижують якість життя.
Наприклад, це дещо схоже. Б. також для харчових продуктів, пов’язаних з пилком, які мають високу перехресну реактивність і для яких не потрібно тестувати кожну їжу окремо. Крім того, завдяки своїй термостійкості пацієнти зазвичай переносять ці продукти у вареному вигляді. Тому уникати ковдри не потрібно.
Які фактори важливі для оральної провокації при підозрі на харчову алергію?
Принципово важливим фактором є те, що оральна провокація - як золотий стандарт - здійснюється "контрольовано", тобто провокації відбуваються в стандартизованих умовах під медичним спостереженням. Усна провокація не повинна базуватися виключно на спостереженнях пацієнта чи сім'ї.
Теоретично оральна провокація може також мати місце в кабінеті лікаря, але це не є розумним через існуючий ризик анафілаксії і також не фінансується.
Провокація в домашніх умовах має сенс лише в тому випадку, якщо немає абсолютно жодного ризику анафілактичного шоку. Однак, особливо у дітей із підозрою на харчову алергію, цей ризик важко виключити.
Тому провокація в умовах стаціонару є рекомендованим варіантом, оскільки моніторинг набагато кращий, і відповідні контрзаходи можуть бути негайно розпочаті у випадку алергічного шоку.
Існують різні підходи до оральної провокації стаціонару. Які відмінності та за якими критеріями їх застосовують?
У випадку оральної провокації, в основному, є можливість провокувати провокацію 1. відкритою, 2. просто сліпою або 3. подвійною сліпою. Залежно від попереднього анамнезу, симптомів та алергену, лікар повинен індивідуально вирішити для кожного пацієнта, яка форма провокації є найбільш розумною.
Відкрита провокація, при якій пацієнт знає, що саме і який алерген він отримує, може бути обрана, якщо, наприклад, у пацієнта в минулому була важка алергічна подія, але алерген не ясний. На відміну від «сліпої» провокації, в цьому випадку недоцільно залишати пацієнта в темряві щодо того, чи слід очікувати реакції і коли - ця ситуація може викликати непотрібні тривалі побоювання. Однак, якщо алерген, який спровокував важку системну реакцію, чіткий, від провокації можна відмовитись.
Завжди застосовується плацебо-контрольована оральна провокація, якщо симптоми суб’єктивні і їх важко об’єктивізувати, або якщо атопічна екзема може демонструвати сильні щоденні коливання. Тут ми розрізняємо односліпу та подвійну сліпу плацебо-контрольовану оральну провокацію.
При одноразовому сліпому плацебо-контрольованому пероральному застосуванні пацієнт не знає, коли вводять алерген і коли вводять плацебо, але про це інформують лікаря. Подвійна сліпа плацебо-контрольована оральна провокація йде на крок далі. Тут ні лікар, що оцінює реакцію, ні пацієнт не знають, коли буде введено плацебо, а коли потенційний алерген. У педіатрії з згаданих причин тоді можна було б говорити про потрійну сліпу оральну провокацію - навіть батьки не знають, яку їжу вводять. З наукової точки зору, подвійний сліпий плацебо-контрольований оральний провокатор є найкращим методом випробування; тому він вважається золотим стандартом.
Приклади: Подвійний сліпий плацебо-контрольований оральний провокаційний процес застосовується, зокрема, якщо за наявності екземи можуть виникати спонтанні щоденні коливання або якщо в анамнезі повідомлялося про суб’єктивні симптоми. До них належать, наприклад, серцебиття, бурчання шлунка, печіння язика, свербіж тощо.
Як приступити до оральної провокації на харчову алергію?
Ми розробили посібники для стандартизованого впровадження тестів на усну провокацію. З одного боку, на рівні педіатрії, а з іншого - разом у складі трьох основних алергологічних товариств, GPA, Aeda та DGAKI. *
У цих посібниках вказано, наприклад, кількість та дозування рівнів титрування, тобто як часто і в якій концентрації слід вводити алерген під час оральної провокації. Титрована доза призначена для того, щоб гарантувати, що алерген не вводиться пацієнту відразу і в занадто високій дозі.
Перед оральною провокацією пацієнт спочатку дотримується тижневої діагностичної елімінаційної дієти. Потім при пероральному провокаційному тесті пацієнту вводять алерген у сім етапів титрування кожні 30 хвилин у повільно зростаючих дозах. Перша доза містить лише дуже невелику кількість алергену, оскільки алергіки можуть реагувати на дуже малу кількість алергену в їжі. Тим не менше, симптоми, як правило, набагато серйозніші при великій кількості алергенів. Щоб не загрожувати пацієнту, ніколи не слід починати з найсильнішої дози, якщо є підозра на харчову алергію негайного типу.
Наскільки нам відомо сьогодні, пацієнта на наступний день додатково провокують сукупною загальною дозою першого дня, тобто він отримує ту кількість алергену, яку отримав 1-го дня, за сім кроків одночасно.
Чому кумулятивна доза алергену дається на другий день прийому через рот?
Кумулятивна доза алергену дається на другий день виклику, оскільки було доведено, що - незалежно від алергену - близько 10 відсотків пацієнтів не виявляють алергічної реакції в перший день прийому через рот, а лише на другий день. Це може бути виправдано тим, що у пацієнтів розвивається "швидка толерантність" у перший день виклику через постійно зростаючу дозу алергену. Таким чином, хоча вони є «клінічно толерантними» до алергену наприкінці першого дня орального зараження, постійний «імунний перемикач», тобто імунологічна толерантність, не відбувся.
Якщо ви закінчили тест на усну провокацію на цьому етапі, результати можуть бути помилково негативними, а вдома можуть виникнути небезпечні алергічні реакції. Однак якщо ви даєте дозу алергену першого дня після нічної перерви на алерген, тобто приблизно 16 годин у повсякденному житті палати, пацієнт все одно може реагувати позитивно. Ця процедура зарекомендувала себе і, отже, повинна відповідати стандарту.
Скільки часу триває оральний провокаційний тест на харчову алергію, особливо якщо тестування на наявність кількох алергенів?
Пероральний тест на провокацію на харчову алергію повинен тривати приблизно 1,5 дня на алерген. У більшості випадків кількість потенційних алергенів можна звузити до максимум двох-трьох алергенів, оскільки, наприклад, сенсибілізація, яка може простежуватися до перехресних реакцій, не повинна бути перевірена.
Потім відповідні алергени тестують один за одним способом, про який тільки що обговорювали. Однак, якщо пацієнт під час перорального зараження реагує на алерген настільки сильно, що доводиться застосовувати препарати, які можуть придушити наступну імунну відповідь, тест на виклик повинен бути перерваний приблизно на 24 години. Ліки «замаскує» симптоми для подальших алергенів, тому тест слід повторити після одноденної перерви.
Скільки часу потрібно для оцінки усних провокаційних тестів на харчову алергію?
За допомогою відкритих провокаційних тестів на харчову алергію реакцію, як правило, вже можна класифікувати в день виклику, тобто після клінічної реакції. За допомогою подвійних сліпих провокаційних тестів оцінка проводиться в кінці етапу тестування. Приклад: Якщо, наприклад, два алергени і плацебо тестуються при пероральному провокаційному тесті, коров'яче молоко тестують в перші півтора дні, плацебо з полудня другого дня до кінця третього дня і на четвертий день до середини п'ятого дня, наприклад Куряче яйце. У другій половині дня п’ятого дня можна було б «розсліпнути», щоб побачити, який алерген спричинив яку реакцію.
Чи може пацієнт позитивно реагувати на плацебо під час провокації харчової алергії через рот і як слід діяти далі?
Це можливо, але позитивну реакцію плацебо слід оцінювати лише в тому випадку, якщо вона супроводжується негативною реакцією на алерген, оскільки тоді малоймовірно, що алергія існує. Якщо спостерігаються клінічні реакції пацієнта як на верум, так і на плацебо, весь оральний прийом необхідно повторити. Якщо вірус позитивний, а плацебо негативний, це явно позитивна реакція і т. Д. Загалом, залежно від сузір'я, слід розглянути наступний крок.
Як можна пояснити позитивну реакцію на верум та плацебо в оральному провокаційному тесті?
Наприклад, може трапитися так, що пацієнт, який страждає атопічною екземою, один раз відригує під час тесту, а колір обличчя погіршується. Погіршення зовнішнього вигляду шкіри може бути наслідком реакції на алерген або природних щоденних коливань, а блювота може бути спричинена відразою до їжі, що перевіряється. Це може мати чисто психологічні причини, наприклад, що сама ідея з’їсти куряче яйце одне викликає нудоту. Однак може трапитися так, що пацієнт пробує на смак яйце, незважаючи на хороше осліплення, і реагує нудотою. В ході сліпоти смак, колір і консистенція їжі змінюються таким чином, щоб вони були якомога непомітнішими.
Більшість позитивних реакцій плацебо - це реакції на екзему. У цих випадках реакція на оральну провокацію затримується і приймає лише форму погіршення екземи, без реакцій негайного типу.
Які алергічні реакції можуть виникнути під час проведення орального провокаційного тесту?
Найбільш поширеними алергічними реакціями на їжу є реакції негативного типу на шкіру, такі як пшениця (кропив'янка), почервоніння, свербіж або набряк (набряк Квінке).
На певній відстані слідують шлунково-кишкові симптоми, такі як блювота або діарея, а потім респіраторні симптоми, такі як астма або стридор - і лише тоді слідують реакції кровообігу. У разі сильної задишки та/або реакції кровообігу говорять про анафілактичну реакцію.
Ви згадали анафілаксію - який ризик оральної провокації?
Ризик анафілаксії у випадку оральної провокації залежить від анамнезу, основного захворювання (наприклад, бронхіальна астма) та алергену. Наприклад, деревні горіхи та арахіс, останні з яких є бобовими, частіше викликають анафілактичну реакцію, ніж інші продукти.
Наскільки важлива оральна провокація порівняно з іншими тестами на алергію?
Усна провокація на харчову алергію є золотим стандартом - кращого методу не існує. Всі алергічні тести лише доводять сенсибілізацію і, таким чином, дають підказку, наприклад, чи може це взагалі бути IgE-опосередкованою реакцією на їжу. Непереносимість їжі, така як непереносимість лактози.
Де пацієнт може мати усну провокацію харчової алергії?
У Німеччині існує лише близько 15 (із загалом приблизно 500 дитячих клінік), які значною мірою проводять оральні харчові провокації у дітей. Ситуація не повинна виглядати краще для дорослих. Звичайно, клініка, яка проводить лише 5 провокацій на рік, не має такого досвіду, як клініка, яка проводить від 50 до 500 оральних провокацій на рік.
Однак важливіше за вибір клініки, що взагалі проводиться контрольована оральна провокація. Що стосується анафілаксії, на відміну від домашнього середовища, кваліфікована допомога швидко надається в клініці.
Ми створили базу даних для педіатрії в ГПД, Товариство дитячої алергології. Різні клініки, які проводять усні провокації, вводять сюди результати своїх усних провокацій. З цих даних - база даних наразі містить понад 3000 записів - ми очікуємо цікавих знахідок у галузі діагностики, терапії та безпеки.
Професор Ніггеманн, дякую вам за це інтерв'ю!
* "Стандартизація оральних провокаційних тестів на харчову алергію" Керівництво Німецького товариства алергологів та клінічної імунології (DGAKI), Медичної асоціації німецьких алергологів (ÄDA) та Товариства дитячої алергології та екологічної медицини (GPA) та екологічної медицини (GPA), липень 2010 р.