Ut міома; полоскання - Гінь; екологія та обст; дубинка; професійне видання Посібника MSD
(Лейоміоми; міоми)
, Доктор медичних наук, Медична школа Вашингтонського університету;
, Доктор медицини, Медична школа Вашингтонського університету
- Аудіо (0)
- Калькулятори (0)
- Зображення (2)
- 3D-моделі (0)
- Столи (0)
- Відео (0)
Міома матки - найпоширеніші пухлини тазу, вони зустрічаються майже у 70% жінок у віці 45 років. Однак у багатьох міома є невеликою і безсимптомною. Близько 25% білих жінок і 50% чорношкірих з часом розвивають симптоматичну міому. Міома частіше зустрічається з високим індексом маси тіла. До потенційно захисних факторів належать наявність дітей та куріння.
Більшість міом в матці є
Субсерозний (найпоширеніший)
Підслизова (найменш поширена)
Іноді міома розвивається в широкій зв’язці (інтралігаментарній), в фаллопієвих трубах або в шийці матки.
Деякі міоми є педункульованими. Більшість міом множинні, і кожна розвивається з однієї моноклональної клітини гладких м’язів, що робить їх моноклональними за походженням. Оскільки вони реагують на естроген, міома, як правило, збільшується в розмірі протягом фертильного періоду і регресує після менопаузи.
Міома може зрости настільки великою, що їх кровопостачання стає недостатнім і, отже, дегенерує. Дегенерація описується як гіалінова, міксоїдна, кальцинована, кістозна, жирова, червона (зазвичай лише під час вагітності) або некротична. Хоча пацієнта часто турбує страх перед наявністю раку в міомі, саркоматозна трансформація спостерігається у
Симптоматологія
Міома може спричинити аномальні маткові кровотечі (наприклад, менорагія, менометрорагія).
Якщо міома збільшується і дегенерує, або якщо міома скручується, може виникнути сильний біль, гострий або хронічний або проста важкість. Сечовивідні симптоми (наприклад, полакіурія або позиви) можуть виникати внаслідок здавлення сечового міхура, а кишкові симптоми (наприклад, запор) можуть виникати внаслідок здавлення кишечника.
Міома може збільшити ризик безпліддя. Під час вагітності вони можуть спричинити повторні спонтанні викидні, ранні сутички або аномальне передлежання плода або зробити необхідним кесарів розтин. Міома також може спричинити післяпологові крововиливи.
Діагностичний
Візуалізація (УЗД, УЗД з ін’єкцією фізіологічного розчину або МРТ)
Діагноз міоми матки є ймовірним, якщо бімануальний тазовий огляд виявить збільшену, рухливу і нерегулярну матку. Підтвердження вимагає візуалізації, яка зазвичай вказується, якщо
Міома - нове відкриття.
Вони збільшилися в розмірах.
Вони є причиною симптомів.
Їх слід диференціювати від інших відхилень (наприклад, маси яєчників).
Коли показана візуалізація, зазвичай роблять УЗД (зазвичай трансвагінальне) або соногістерографію (інфузію фізіологічного розчину). Під час УЗД з ін’єкцією фізіологічної сироватки остання вводиться в порожнину матки, що дозволяє сонографу більш точно визначити місце розташування міоми в матці.
Якщо ультразвукове дослідження, включаючи інфузію сольовим розчином (якщо проводиться) є безрезультатним, застосовується МРТ, більш точна техніка візуалізації.
Лікування
Іноді агоністи гонадотропін-вивільняючого гормону (гонадотропін-вивільняючий гормон) (GnRH) або інші препарати для тимчасового полегшення незначних симптомів
Міомектомія (для збереження фертильності) або гістеректомія при симптоматичній міомі
безсимптомна міома матки не потребують лікування. Пацієнтів слід періодично переоцінювати (наприклад, кожні 6-12 місяців).
У випадку симптоматична міома, медичні можливості, включаючи придушення секреції гормонів яєчників для зупинки кровотечі, є неоптимальними та обмеженими. Однак медичне лікування слід розглянути спочатку перед операцією. Перед процедурою можна вводити агоністи GnRH, щоб зменшити розмір міоми; ці препарати часто зупиняють менструацію і дозволяють підвищити показники крові. У жінок в перименопаузі зазвичай можна спробувати просте спостереження, оскільки симптоми можуть зникнути, оскільки міома регресує після менопаузи.
Препарати від міоми
Для полегшення симптомів та/або зменшення росту міоми використовують кілька препаратів:
Агоністи GnRH
Селективний модулятор естрогенних рецепторів (SERM)
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)
Агоністи GnRH часто є ліками вибору. Вони можуть зменшити розмір міоми та кровотечі. Їх можна вводити наступним чином:
ІМ або підшкірно (наприклад, лейпролід 3,75 мг в/м щомісяця, госерелін 3,6 мг підшкірно кожні 28 днів)
У вигляді підшкірної пастилки
Як назальний спрей (наприклад, нафарелін)
Агоністи GnRH можуть зменшити вироблення естрогену. Вони найбільш корисні при передопераційному призначенні для зменшення міоми та об’єму матки, технічно полегшуючи операцію та зменшуючи втрату крові під час операції. Як правило, ці препарати не слід застосовувати в довгостроковій перспективі, оскільки ефект відскоку із відновленням розмірів міоми до лікування є загальним протягом 6 місяців після припинення лікування та може супроводжуватися втратою кісткової маси. Для запобігання демінералізації кісток при довготривалому застосуванні цих препаратів слід вводити додатковий естроген (додаткова терапія), такий як комбінація естрогену-прогестину з низькими дозами.
екзогенні прогестини може частково пригнічувати естрогенну стимуляцію росту міоми матки. Прогестини можуть зменшити маткові кровотечі, але вони не можуть зменшити розмір міоми настільки, наскільки це роблять агоністи GnRH. Медроксипрогестерону ацетат 5-10 мг перорально один раз на день або мегестрол ацетат, 40 мг перорально один раз на день, протягом 10-14 днів у кожному менструальному циклі, може обмежити сильну кровотечу, починаючи через 1 або 2 цикли лікування. Як альтернативу ці препарати можна приймати кожен день місяця (безперервне лікування); таке лікування часто зменшує кровотечу та забезпечує контрацепцію. Депо медроксипрогестерону ацетату 150 мг в/м кожні 3 місяці та безперервна терапія мають подібні ефекти до пероральної терапії. Перед лікуванням ІМ слід перевірити пероральні прогестини, щоб визначити, чи переносить пацієнт будь-які побічні ефекти, які вони викликають (наприклад, збільшення ваги, депресія, нерегулярні кровотечі). Терапія прогестином призводить до зростання міоми у деяких жінок. В якості альтернативи для зменшення маткової кровотечі можна використовувати внутрішньоматковий пристрій, що вивільняє левоноргестрел (ВМС).
У випадку антипрогестини (наприклад, міфепристон) доза становить від 5 до 50 мг один раз на день протягом 3-6 місяців. Ця доза менше 200 мг, що застосовуються для переривання вагітності; тому він повинен бути спеціально підготовлений фармацевтом і може бути не завжди доступним.
SERMS (селективні модулятори рецепторів естрогену) (наприклад, ралоксифен) може зменшити ріст міоми, але невідомо, чи можуть вони полегшити симптоми так само, як інші препарати.
даназол, агоніст андрогену, може пригнічувати ріст міоми, але має багато побічних ефектів (наприклад, збільшення ваги, вугрі, гірсутизм, набряки, випадання волосся, осиплість голосу, припливи, пітливість, сухість піхви), і тому він часто гірше переноситься паціент.
НПЗЗ може використовуватися для лікування болю, але не зменшує кровотечу.
транексамова кислота (антифібринолітичний препарат) може зменшити маткові кровотечі до 40%. Доза становить 1300 мг кожні 8 годин протягом максимум 5 днів. Його роль розвивається.
Хірургія міоми
Як правило, слід розглянути питання хірургічного втручання, якщо є будь-який із наступних ознак:
Тазова маса швидко збільшується в розмірах
Повторні маткові кровотечі, рефрактерні до медикаментозної терапії
Сильний або постійний біль або тиск (наприклад, який вимагає контролю над опіоїдами або нестерпний)
Велика матка, що викликає масовий ефект у животі, викликаючи сечовивідні або кишкові симптоми або стискання інших органів та порушення функції (наприклад, гідронефроз, полакіурія, диспареунія)
Безпліддя (якщо бажана вагітність)
Повторні спонтанні викидні (якщо бажана вагітність)
Іншими факторами на користь хірургічного втручання є закінчення дітородного періоду та вибір радикального лікування.
міомектомія зазвичай виконується в умовах лапароскопії та гістероскопії (за допомогою приладу, що включає ширококутний телескоп та діатермічну петлю для висічення), з робототехнічними методами або без них.
гістеректомія також може проводитися лапароскопічно, вагінально або лапаротомічно.
Більшість показань до міомектомії та гістеректомії подібні. Вибір пацієнта є важливим, але вона повинна бути повністю поінформована про труднощі та наслідки, які очікуються після міомектомії, порівняно з гістеректомією.
морцеляція часто виконується під час міомектомії або гістеректомії. Морцеляція передбачає розрізання міоми або тканини ендометрія на дрібні шматочки, щоб шматочки можна було видалити через невеликий розріз (наприклад, лапароскопія). Дуже рідко жінки, які роблять операцію з приводу міоми матки, мають не підозрювану, не діагностовану саркому або інший рак матки. Якщо проводиться морцеляція, злоякісні клітини можуть поширюватися в очеревині. Пацієнтам слід повідомити, що при застосуванні морцеляції існує дуже низький ризик поширення ракових клітин.
Підводних каменів, яких слід уникати
Розглядаючи питання використання морцеляції для лікування міоми, пацієнтам слід повідомляти, що поширення недіагностованого раку матки є ризиком.
Якщо жінки хочуть вагітності або хочуть зберегти матку, перевагу надаватиме міомектомія. Майже у 55% жінок, які страждають безпліддям лише через міому, міомектомія може відновити фертильність, що призводить до вагітності протягом приблизно 15 місяців. Однак гістеректомія часто необхідна або бажана пацієнтом.
Фактори на користь гістеректомії включають
Це більш радикальне лікування. Після міомектомії нові міоми можуть розпочати ще одну фазу зростання, і приблизно 25% жінок, які перенесли міомектомію, матимуть гістеректомію приблизно через 4 - 8 років.
Кілька міомектомій може бути набагато складніше у виконанні, ніж гістеректомія.
Інші менш інвазивні методи лікування виявились неефективними.
У пацієнтів є інші відхилення, що ускладнюють операцію (наприклад, спайки, ендометріоз).
Гістеректомія зменшила б ризик виникнення іншого захворювання (наприклад, цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, гіперплазії ендометрія, ендометріозу, раку яєчників у жінок, які мають мутацію BRCA).
Нові процедури може полегшити симптоми, але тривалість полегшення симптомів та ефективність процедур відновлення фертильності не оцінені. Ці процедури включають
Фокусоване ультразвук високої інтенсивності
Радіочастотна абляція
МРТ-фокусована ультразвукова хірургія
Емболізація маткових артерій
спрямована емболізація маткових артерій викликати інфаркт міоми по всій матці при збереженні нормальної тканини матки. Жінки після цієї процедури одужують швидше, ніж після гістеректомії або міомектомії, але частота ускладнень та вторинних візитів, як правило, вища. Рівень невдалої терапії становить 20-23%; у таких випадках необхідне радикальне лікування гістеректомії.
Вибір методу лікування
Лікування міоми матки повинно бути індивідуальним, але є фактори, які можуть полегшити рішення:
Безсимптомна міома матки: лікування не проводиться
Жінки в постменопаузі: просте обстеження (оскільки симптоми, як правило, покращуються, оскільки міома зменшується в розмірі після менопаузи)
Симптоматична міома, особливо при бажаній вагітності: емболізація маткових артерій, інша нова техніка (наприклад, сфокусоване УЗД високої інтенсивності) або міомектомія
Важкі симптоми, коли інші методи лікування були неефективними, особливо якщо вагітність не бажана: гістеректомія, можливо, передує медикаментозна терапія (наприклад, агоністи GnRH)
Ключові моменти
Міома зустрічається приблизно у 70% жінок старше 45 років, але не завжди викликає симптоми.
При необхідності підтвердити діагноз за допомогою візуалізації, загального УЗД (іноді за допомогою інфузійного УЗД фізіологічного розчину) або МРТ.
Для тимчасового полегшення незначних симптомів розгляньте ліки (наприклад, агоністи GnRH, прогестини, SERMS (селективні модулятори рецепторів естрогену), міфепристон, транексамова кислота, даназол).
Для більш тривалого полегшення розгляньте питання хірургічного втручання (наприклад, нові процедури або міомектомія, особливо якщо бажана фертильність; гістеректомія як радикальне лікування).