Вагітність із уже існуючим діабетом (Оновлення 2019) SpringerLink

Рекомендації клінічної практики щодо діабету під час вагітності (оновлення 2019 р.)

Резюме

Принципова заява

У 1989 р. Декларація Сент-Вінсента поставила за мету, що жінки, які страждають на діабет, повинні мати результати вагітності, порівнянні з результатами, які мають здорові жінки з метаболічним процесом у майбутньому. Тим не менше, жінки з діабетом все ще мають більше ускладнень у матері та дитини та вищу перинатальну смертність. Це пов’язано головним чином з недостатньою підготовкою до вагітності та оптимізацією рівня цукру в крові на початку вагітності. Під час вагітності, включаючи пологи, також повинен бути гарантований якнайменший нормоглікемічний стан. По можливості, жінкам, хворим на цукровий діабет, повинен займатись міждисциплінарний колектив, який має досвід лікування вагітних з діабетом у спеціалізованому центрі. Пологи повинні відбуватися у відділенні з відділенням інтенсивної терапії новонароджених.

Планування вагітності - периконцептивна допомога

Взаємозв'язок між періконцепційним HbA1c у жінок з діабетом та ризиком вроджених вад розвитку (на основі [6]). Національний інститут охорони здоров’я та клінічної досконалості (Великобританія) рекомендує HbA1c нижче 6,1%, а Американська діабетична асоціація (США) нижче 7,0% для жінок із діабетом, які планують вагітність. Якщо рівень HbA1c вище 10%, Національний інститут охорони здоров’я та клінічної досконалості пропонує жінкам, які страждають на діабет, терміново відмовляти від вагітності. (лінія ризик, Синє затінення 95% довірчий інтервал)

Більш складні концепції терапії слід навчити і вивчити на ранніх стадіях до зачаття, якщо ви хочете мати дітей, щоб забезпечити вагітність зі стабільним нормоглікемічним метаболізмом. Застосування насосної терапії у поєднанні з системою безперервного вимірювання глюкози (CGMS) може полегшити коригування під час вагітності. У нещодавно опублікованому дослідженні CONCEPTT, використання CGMS під час вагітності або періоду планування вагітності у жінок з T1DM показало, що кращий результат у новонароджених порівняно з самостійним вимірюванням цукру в капілярній крові із значно меншою кількістю народжень LGA, гіпоглікемією та перебуванням на новонароджених Відділення інтенсивної терапії та коротше перебування в лікарні [13]. Також можна спостерігати значно коротший час гіперглікемії та більше часу в цільовій зоні з лише мінімальними змінами HbA1c та порівнянними показниками гіпоглікемії. Безпечне та надійне використання Flash-глюкозної системи порівняно із самоконтролем рівня цукру в крові спостерігалося під час вагітності при T1DM, T2DM та гестаційному діабеті [14].

Якщо є бажання мати дітей, терміново потрібно з’ясувати пізні ускладнення діабету (табл. 2). Спеціальна перевірка очного дна, перевірка функції нирок і, при необхідності, подальше уточнення у лікаря-спеціаліста, коригування артеріального тиску препаратами, придатними для вагітності (потенційно тератогенні властивості препаратів, таких як інгібітори АПФ, блокатори рецепторів АТ1, статини тощо). Зверніть увагу), уточнення ІХС, дисліпідемії, виключення дисфункції щитовидної залози та зменшення ваги у разі ожиріння в ідеалі слід робити перед тим, як відмінити контрацептиви, якщо ви хочете мати дітей [3, 15]. У першому триместрі слід призначати значення ТТГ нижче 2,5 мкОд/л, але в будь-якому випадку рекомендується негайний початок терапії гормонами щитовидної залози вагітним із позитивними антитілами до ТРО або значеннями ТТГ вище 10 мкОд/л [16].

Вагітність

Деякі аналоги інсуліну тривалої дії схвалені під час вагітності (інсулін гларгін, інсулін гларгін U300, інсулін детемір) і можуть використовуватися безпечно, але попередні дані не показали явних переваг інсуліну гларгіну або інсуліну детемір у порівнянні з терапією інсулінами NPH при T1DM або T2DM [ 23]. У порівняльному дослідженні між детеміром та інсулінами NPH були описані порівнянні значення HbA1c та подібний ризик гіпогліємії [23, 24]. Однак група детемира показала значно нижчі показники голодування на 24 і 36 тижні вагітності [23]. При аналізі перинатальних ускладнень результати також були порівнянними між інсуліном гларгіном та інсуліном детеміром [25]. Недавній мета-аналіз даних інсуліну гларгіну у приблизно 700 вагітних жінок, хворих на цукровий діабет, порівняно з НПХ, показує порівнянні результати для матері та дитини [26]. В даний час інсулін деглюдек не схвалений для використання під час вагітності. Поки що є лише повідомлення про випадки інсуліну деглюдек під час вагітності, які не описували жодних негативних наслідків [27].

Під час пологів рівень цукру в крові повинен бути спрямований на 80–110 мг/дл [28]. Після пологів потрібно швидке зменшення доз інсуліну приблизно на 50% та ретельний контроль рівня цукру в крові, оскільки чутливість до інсуліну швидко зростає [28].

Вторинні діабетичні захворювання, такі як ретинопатія, нефропатія або вегетативна нейропатія, можуть прогресувати, внаслідок чого зміни, як правило, є оборотними після пологів, і тому, як правило, прогресування не відбувається протягом тривалого періоду через саму вагітність. Однак у жінок з нефропатією значно вищий ризик розвитку прееклампсії та передчасних пологів, а також затримки росту дитини. У разі пізніх ускладнень, які вже існували до вагітності, вагітну жінку необхідно повідомити про ризик. Під час вагітності та після пологів за пацієнтом слід регулярно ретельно спостерігати (табл. 2). Прийом фолієвої кислоти (принаймні 400 мкг/день) є обов’язковим, якщо ви хочете мати дітей до 12-го тижня вагітності включно. При ожирінні або T2DM рекомендуються ще більш високі дози (5 мг) до 12-го тижня вагітності [29].

Діабет під час вагітності пов’язаний із підвищеним ризиком гестозу. Тому профілактичне застосування низьких доз аспірину (60–150 мг/добу) слід розпочинати після 12-го тижня вагітності до народження, щоб зменшити захворюваність, смертність та витрати [5].

література

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM та ін. Управління існуючим діабетом під час вагітності: підсумок доказів та консенсусні рекомендації щодо догляду. Догляд за діабетом.2008; 31 (5): 1060-79. https://doi.org/10.2337/dc08-9020.

Фейг Д.С., Палда В.А. Діабет 2 типу під час вагітності: зростаюче занепокоєння. Ланцет. 2002; 359 (9318): 1690-2. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)08599-9.

Harreiter J, Kautzky-Willer A. Діабет і вагітність. Відень Clin Wochenschr. 2016; 11 (1-4): 23-42. https://doi.org/10.1007/s11812-016-0078-9.

Handisurya A, Bancher-Todesca D, Schober E, et al. Профіль фактора ризику та результат вагітності у жінок із цукровим діабетом 1 та 2 типу. J Жіноче здоров’я (Larchmt). 2011; 20 (2): 263-71. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2033.

Американська діабетична асоціація. 13. Лікування діабету під час вагітності: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті-2018. Догляд за діабетом.2018; 41 (Додаток 1): S137-S43. https://doi.org/10.2337/dc18-S013.

O’Brien SH, Koch T, Vesely SK та ін. Гормональна контрацепція та ризик тромбоемболії у жінок з діабетом. Догляд за діабетом.2017; 40 (2): 233-8. https://doi.org/10.2337/dc16-1534.

Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, et al. Пер-концептуальний A1C та ризик серйозних несприятливих наслідків вагітності у 933 жінок з діабетом 1 типу. Догляд за діабетом.2009; 32 (6): 1046-8. https://doi.org/10.2337/dc08-2061.

Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW та ін. Гіперглікемія перицепції та нефропатія пов’язані з ризиком вроджених аномалій у жінок із уже існуючим діабетом: популяційне когортне дослідження. Діабетологія. 2012; 55 (4): 936-47. https://doi.org/10.1007/s00125-012-2455-y.

Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT, et al. Поганий контроль рівня глікованого гемоглобіну та несприятливі результати вагітності при цукровому діабеті 1 та 2 типу: систематичний огляд спостережних досліджень. BMC Вагітність Пологи. 2006; 6:30. https://doi.org/10.1186/1471-2393-6-30.

Farrar D, DJ Tuffnell, West J та ін. Безперервна підшкірна інфузія інсуліну проти багаторазових щоденних ін’єкцій інсуліну для вагітних із діабетом. Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD005542.pub3.

Каллас-Куман М.М., Конг Дж.М., Клінке Я.А. та ін. Застосування інсулінової помпи під час вагітності пов’язано із зниженням рівня HbA1c без збільшення частоти важкої гіпоглікемії або діабетичного кетоацидозу у жінок з діабетом 1 типу. Діабетологія. 2014; 57 (4): 681-9. https://doi.org/10.1007/s00125-014-3163-6.

Feig DS, Corcoy R, Donovan LE та ін. Насоси або багаторазові щоденні ін’єкції під час вагітності з діабетом 1 типу: попередньо визначений аналіз рандомізованого дослідження CONCEPTT. Догляд за діабетом.2018; 41 (12): 2471-9. https://doi.org/10.2337/dc18-1437.

Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Постійний моніторинг глюкози у вагітних із діабетом 1 типу (CONCEPTT): багатоцентрове міжнародне рандомізоване контрольоване дослідження. Ланцет. 2017; 390 (10110): 2347-59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32400-5.

Скотт Е.М., Білоус Р.В., Кауцкі-Віллер А.Точність, прийнятність для користувача та оцінка безпеки для системи контролю вільної флеш-глюкози у вільному стилі при використанні вагітними жінками з діабетом. Діабет Технол Тер. 2018; 20 (3): 180-8. https://doi.org/10.1089/dia.2017.0386.

Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Діабет та вагітність: рекомендації щодо клінічної практики ендокринного суспільства. J Clin Ендокринол Метаб. 2013; 98 (11): 4227-49. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2465.

Олександр Е.К., Пірс EN, Брент Г.А. та ін. Рекомендації Американської асоціації щитовидної залози 2017 року щодо діагностики та лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності та після пологів. Щитоподібна залоза. 2017; 27 (3): 315-89. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457.

Ringholm L, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B, et al. Гіпоглікемія під час вагітності у жінок з діабетом 1 типу. Diabet Med.2012; 29 (5): 558-66. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2012.03604.x.

Ліндсей Р.С., Локен М.Р. Застосування метформіну під час вагітності: обіцянки та невизначеності. Діабетологія. 2017; 60 (9): 1612-9. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4351-y.

Національний інститут досконалості здоров’я та догляду. Діабет під час вагітності: лікування діабету та його ускладнень від передзачаття до постнатального періоду. Керівництво NICE (NG 3). 2015 рік.