Вагітність та трансплантація нирки близько 10 випадків
Каріма Бубекер
1 відділення внутрішньої медицини А, лікарня Шарля Ніколле, Туніс, Туніс
Мадіха Махфуді
1 Відділення внутрішньої медицини A, лікарня Шарля Ніколя, Туніс, Туніс
Еззеддін Абдеррахім
1 відділення внутрішньої медицини А, лікарня Шарля Ніколле, Туніс, Туніс
Тайєб Бен Абдалла
1 відділення внутрішньої медицини А, лікарня Шарля Ніколле, Туніс, Туніс
Адель Хедер
1 Відділення внутрішньої медицини A, лікарня Шарля Ніколя, Туніс, Туніс
резюме
Вступ
Методи
З 1986 по 2006 рр. Ми здійснили 312 трансплантацій нирки живому спорідненому донору в 241 випадку, не пов’язаному з ними у 17 випадках, і з трупної нирки в 54 випадках. Для 107 трансплантованих жінок вагітність була протипоказана протягом перших 2 років після трансплантації нирки або під час лікування мофетилом мікофенолатом. Пацієнтки, які бажають завагітніти, отримували азатіоприн негайно або після цього часу як заміну мофетилу мікофенолату. Ми зібрали 10 вагітностей, які відбулися у 7 пацієнтів з трансплантацією нирки. Усі вагітності були спонтанними та незапланованими.
Ми вказали початкову нефропатію, вік на момент трансплантації нирки, отримане імунодепресивне лікування, час між трансплантацією нирки та зачаттям, вік на момент зачаття та прогрес вагітності у кожного пацієнта. Консультації з нефрології та гінекології проводились щомісяця. Моніторинг матері базувався на вимірюванні артеріального тиску, практиці тестів на нирки, печінку та гемостаз та добовій дозі протеїнурії протягом доби. Моніторинг плода базувався на сприйнятті активних рухів плода, вимірюванні периметра живота, аускультації серцевих тонів плода та акушерському доплерівському ультразвуку. Після пологів визначали вік, вагу, оцінку за шкалою Апгара при народженні, а також психомоторний розвиток та криву ваги та зросту дитини. Спостереження за пацієнтами, яким трансплантували після пологів, включали під час кожної консультації, вимірювання артеріального тиску, практикування сечових смужок, оцінку нирок та дозування протеїнурії протягом 24 годин.
Результати
Середній вік пацієнтів на момент трансплантації нирки становив 28,5 років (25-35 років). Початкова нефропатія була інтерстиціальною у 3 випадках, клубочковою у 2 випадках та невизначеною у 2 випадках. Біопсія ниркової пункції проведена у 4 випадках. Він показав сегментарний та вогнищевий гломерулонефрит, пов’язаний із хворобою Бергера, в 1 випадку, позамембранозний гломерулонефрит III класу, 1 інтерстиціальна нефропатія, що нагадує нефронофтиз, та 1 відсутність клубочків.
Трансплантація нирки була проведена із суміжної нирки живого донора у 5 випадках та з трупної нирки у 2 випадках. Підтримуюча імунодепресивна терапія поєднувала кортикостероїдні терапії, азатіоприн та/або циклоспорин А. У одного пацієнта спостерігалася рецидивуюча хвороба Бергера на нирковому трансплантаті, яка клінічно проявлялася мікроскопічною гематурією та погіршенням функції нирок. У 2 випадках відзначали артеріальну гіпертензію, у 2 - протеїнурію, у 1 - анемію, у 1 - індукований кортикостероїдами діабет. Середній рівень креатиніну в сироватці крові становив 103,1 ммоль/л (81-147 ммоль/л). Жодного випадку гострого відторгнення трансплантанта після трансплантації нирки не зафіксовано. Пацієнти мали регулярні менструальні цикли і не отримували контрацепції. Вагітність була виявлена перед затримкою менструації у всіх випадках. Середній час між трансплантацією нирки та виявленням вагітності становив 6,5 років (1-18 років), а в 70% випадків - понад 2 роки. Середній вік при зачатті становив 33,8 року (29-43 роки). Під час вагітності змін у імунодепресивній терапії не спостерігалося.
Тому рекомендується планувати вагітність, якщо дози кортикостероїдів менше 15 мг/добу, циклоспорину менше 15 мг/добу та азатіоприну менше 2 мг/кг/добу [28]. Також рекомендується припинити застосування мофетилу мікофенолату та замінити його азатіоприном за 2 місяці до зачаття. У нашій серії єдиний випадок хромосомних аберацій з’явився на пізніх термінах вагітності. Під час вагінального розродження нирковий трансплантат, найчастіше розташований у правій клубовій ямці, лише у виняткових випадках представляє превію для плода [29]. За останні роки кількість живонароджених зросла вдвічі із збільшенням рівня 0,19 народжень на рік [9]. Смертність новонароджених вища, ніж серед загальної сукупності (від 1 до 39% проти 0,68%) [18]. Після народження дитячий психомоторний розвиток є нормальним.
Інфекції, зокрема інфекції сечовивідних шляхів, часті у реципієнтів ниркової трансплантації, сприяли анемії, гіпотрофії, що була наслідком терапії кортикостероїдами та імуносупресії [34]. Опортуністичні інфекції різняться за ступенем тяжкості, починаючи від вагінальних дріжджових інфекцій і закінчуючи цитомегаловірусною інфекцією, токсоплазмозом та абсцесами Aspergillus [28, 35]. Сероконверсія та реактивація цитомегаловірусу та токсоплазмозу можливі в контексті імуносупресії. У нашій серії ми відзначили амніотичну інфекцію в 1 випадку.
Гестаційний діабет зустрічається у хворих з трансплантацією нирки в 1-11% випадків [9, 36]. Гестаційний діабет у нашій серії не спостерігався. Частота епізодів гострого відторгнення подібна до загальної популяції реципієнтів ниркової трансплантації, зокрема, якщо рівень креатиніну в сироватці менше 150 мкмоль/л, а пацієнт перебуває на відповідній імунодепресивній терапії [10, 14, 22, 36, 37] або виникає переважно на пізніх термінах вагітності. Гостра імунна активація є незвичною, але може відбуватися і пояснюється утворенням, незважаючи на імуносупресію, антитіл проти партнера або донора [38]. Тому виявлення анти-HLA антитіл повинно проводитися до, під час та після вагітності, щоб не пропустити імунну активацію [38]. У нашій серії ми не спостерігали жодного гострого відторгнення трансплантата. Клінічна та біологічна картина гострого відторгнення часто розчаровує, і будь-яка підозра вимагає проведення біопсії трансплантата, яка підтверджує діагноз [28].
Частота хронічної дисфункції трансплантата також подібна до загальної популяції трансплантованих нирок, коли рівень креатиніну в сироватці крові менше 150 мкмоль/л на момент зачаття [5, 12, 23, 36, 37]. У нашому дослідженні ми спостерігали одиничний випадок хронічної дисфункції трансплантата, але який був пов’язаний з токсичністю циклоспорину. Біопсію трансплантата слід робити, якщо спостерігається будь-яке погіршення функції нирок [39]. Пояснення низької частоти гострого та хронічного відторгнення можна пояснити нещодавно експресією білка HLA-G, який зазвичай присутній у заплідненому ооциті, а потім у плацентарному трофобласті, і роль якого полягає у захисті плода від реакції. Імунна система інгібуючи Т-лімфоцити, NK-клітини та антиген-презентуючі клітини [31]. Вагітність у реципієнтів ниркової трансплантації, як видається, не погіршує серцево-судинну захворюваність та смертність та загальну моральність, оскільки виживання цих жінок через 7 років після пологів становить 90%, порівняно з тим, що спостерігається у невагітних трансплантованих жінок [9, 36]. Вагітність лише збільшує судинний бал у післяпологовому періоді без клінічних проявів [40, 41].
Частота кесаревого розтину завжди значно вища у реципієнтів ниркової трансплантації, ніж у загальної популяції, часто понад 50% [3, 16, 22, 30, 42]. Різні дослідження визнають, що його вказівка повинна бути лише акушерською. Насправді, вагінальне розродження пропонується першим наміром у цих пацієнтів без будь-яких акушерських протипоказань. Здавлення судин або сечоводу головкою плода не має значення для трансплантованої нирки [6].
Висновок
Хороший результат вагітності у пацієнтів з трансплантацією нирки вимагає дотримання певних умов. Важливо, щоб вагітність була запланована і враховувалась як вагітність, яка є ризиком. Доцільно почекати принаймні 1 рік після трансплантації нирки, щоб запланувати вагітність, мати нормальний артеріальний тиск, стабільну функцію нирок (сироватковий креатинін Fuchs KM, Wu D, Ebcioglu Z. Вагітність у реципієнтів ниркової трансплантації Semin Perinatol. 2007; 31 (6): 339–47. [PubMed] [Google Scholar]