Вакцина проти вірусу папіломи людини у педіатрії дітей та підлітків &

Марина І Сальвадорі, Вакцина проти вірусу папіломи людини у дітей та підлітків, Педіатрія та здоров’я дітей, том 23, випуск 4, липень 2018, сторінки 266–270, https://doi.org/10.1093/pch/ pxy030

резюме

Відомо, що вірус папіломи людини (ВПЛ) викликає бородавки (генітальні бородавки), рак шийки матки, рак пеніса, рак анального відділу та рак ротоглотки. У Північній Америці загальна захворюваність на ВПЛ протягом життя становить понад 70% для всіх типів ВПЛ разом. Існує безпечна та ефективна вакцина проти дев'яти типів ВПЛ. Вакцину проти ВПЛ слід регулярно вводити всім дівчатам та хлопцям у віці від 9 до 13 років. Усі молоді люди, які не були щеплені в рамках звичайної програми, повинні брати участь у наздоганяючій програмі. Лікарі, які доглядають за дітьми та підлітками, повинні виступати за фінансування та впровадження універсальних програм імунізації проти ВПЛ.

ІНФЕКЦІЯ ВПЛ І ПОВ'ЯЗАНІ ХВОРОБИ

ВПЛ - це дволанцюжковий (дволанцюжковий) вірус ДНК. Існує більше 100 видів, з яких близько 40 можуть заразити репродуктивну систему людини. ВПЛ-інфекції передаються статевим шляхом безпосереднім контактом між двома епітеліями. У рідкісних випадках вірус передається вертикально новонародженому, який зазнав впливу вірусу в родових шляхах матері. Цей вплив може призвести до рідкісного, але важкого стану, який називається ювенільним рецидивуючим респіраторним папіломатозом. Інфекції голови та шиї також спостерігаються у дорослих, переважно через оральний контакт. Клінічні прояви ВПЛ-інфекції включають безсимптомну інфекцію (на сьогоднішній день найпоширенішу), кондиломи та рак. Постійна інфекція ВПЛ високого ризику є основною причиною раку шийки матки та однією з причин раку вульви, піхви, статевого члена, заднього проходу, рота та ротоглотки. Типи ВПЛ низького ризику пов'язані з розвитком незлоякісної дисплазії шийки матки та анальних або генітальних бородавок (бородавок).

Рак шийки матки не буде розвиватися без наявності ВПЛ, але інфекція повинна зберігатися роками, перш ніж ураження стануть злоякісними. До затвердження вакцини ВПЛ 16 та 18 типів були пов'язані приблизно з 70% плоскоклітинних карцином, 86% аденокарциномами шийки матки, 90% анальними карциномами та приблизно 50%% раку пеніса та 42,8% раку вульви. За підрахунками, п'ять нових серотипів, що містяться у ВПЛ-9 (31, 33, 45, 52 і 58), сприяють додатковій профілактиці від 15% до 20% раку шийки матки, 24% раку піхви, 9% пеніса та анального раку та 2,5% раку вульви. Крім того, щонайменше 35% раків ротоглотки пов'язані з ВПЛ, і більшість з них спричинені типами 16 та 18 (3). ВПЛ 6 та 11 типів доброякісні та викликають 90% кондилом.

Фактори ризику інфікування ВПЛ включають більше статевих партнерів протягом життя, інші інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), історія сексуального насильства, молодший вік, коли вони вперше займаються сексом, кількість статевих партнерів протягом життя партнера, вживання куріння або марихуани, імунодепресія та люди інфекція вірусом імунодефіциту (ВІЛ) (4). ВПЛ-інфекція, а також кондилома та анальний рак дуже часто зустрічаються у чоловіків, які займаються сексом з чоловіками (МСМ), особливо коли вони ВІЛ-позитивні (6).

Щоб вакцина забезпечувала оптимальний захист від довгострокових ускладнень ВПЛ-інфекції, її слід вводити до зараження вірусом. Оскільки зараження може бути спричинене будь-яким контактом сексуального характеру, важливо вакцинувати населення перед статевим актом (7). За даними статистики Канади у 2005 році, 29% молодих людей у віці від 15 до 17 років вже мали свої перші сексуальні стосунки. Цей відсоток зріс до 65% серед 18 та 19 років, але регіональні коливання були значними (8).

Існує кілька доказів того, що дівчата, яким пропонують або роблять вакцину проти ВПЛ, не мають більше шансів бути сексуально активними, ніж ті, кому не пропонують. Статус вакцинації проти ВПЛ не збільшує частоту ІПСШ, а молоді люди, які щеплені, не починають статеві стосунки раніше або беруть участь у більш ризикованій сексуальній поведінці (9).

ВАКЦИНИ ПРОТИ ВПЛ

У Канаді ліцензовано три вакцини проти ВПЛ. Gardasil 9, найновіша, - це невалентна вакцина проти ВПЛ типів 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 та 58, вироблена Merck Canada (HPV-9). Чотиривалентна вакцина (Gardasil або HPV-4) націлена на типи ВПЛ 6, 11, 16 і 18, а бівалентна вакцина (HPV-2; Cervarix, що виробляється GlaxoSmithKline), типи 16 і 18 проти ВПЛ., який виробляє неінфекційні псевдовирусні частинки, що містять білкові антигени кожного серотипу. Вакцини проти ВПЛ є високоефективними у запобіганні стійким інфекціям від різних типів, які вони містять. Оскільки вакцина запобігає зараженню ВПЛ (необхідний етап у розвитку раку), клітинна дисплазія (інтраепітеліальна неоплазія), що передує інвазивному раку, не виникає, таким чином запобігаючи появі раку. Якщо вакцину вводять перед впливом цільових типів ВПЛ, ефективність становить приблизно 100% проти захворювань шийки матки, за які відповідають ці типи ВПЛ.

Рандомізоване дослідження ВПЛ-4 у пацієнтів чоловічої статі продемонструвало ефективність вакцини близько 90,4% проти уражень зовнішніх статевих органів, асоційованих із цільовими типами, включаючи бородавки. Ефективність проти стійкої інфекції, пов’язаної з типами вакцин, становила від 70% до 96%. Проаналізовано субпопуляцію ЧСЧ, яка виявила ефективність 77,5% (95% ДІ: 39,6-93,3) проти анальної інтраепітеліальної неоплазії, асоційованої з типами ВПЛ 6, 11, 16 та 18 (10).

У 2007 році Австралія прийняла загальнофінансову програму універсальної імунізації жінок у віці від 12 до 26 років. Національний нагляд за кондиломами, проведений після цієї ініціативи, показав, що у 65% вакцинованих жінок частота діагнозів кондилом знизилася на 59%, тоді як у чоловіків-гетеросексуалів вона впала на 28%. Однак серед ЧСЧ не спостерігалося зниження. Ці дані свідчать про те, що щеплення жінок може запобігти передачі типів ВПЛ, що містяться у вакцині, чоловікам (11). Жодні дослідження ще не показали безпосередньо, що вакцинація проти ВПЛ у чоловіків перешкоджатиме передачі жінкам типів ВПЛ, що містяться у вакцині. Однак, базуючись на математичних моделях та гіпотезах щодо передачі ВПЛ від чоловіків до жінок, додавання рутинної програми вакцинації проти ВПЛ у чоловіків запобіжить появі нових випадків кондилом та раку шиї. Шийка матки у жінок (12).

БЕЗПЕКА ВАКЦИН

ОСОБЛИВЕ НАСЕЛЕННЯ

Відомо, що ЧСЧ вразливіші до зараження ВПЛ типів 6, 11, 16 та 18, ніж гетеросексуальні чоловіки. Частота анального раку та кондилом вища серед ЧСЧ. Коли підлітки бачать і досліджують свою гендерну ідентичність, одностатеві стосунки не є незвичністю. Хлопчики, які приходять, щоб визнати себе ЧСЧ, можуть неохоче обговорювати свої сексуальні практики з вихователем, особливо коли вони молодші. Вони можуть побоюватися, що їх засудять або покажуть їхню конфіденційність. Ось чому найкращою стратегією захисту ЧСЧ від хвороб, пов’язаних з ВПЛ, є універсальна програма імунізації хлопчиків, яка не покладається на самостійне звітування перед медичними працівниками. При ранньому введенні популяція ЧСЧ повинна отримати максимальну користь від вакцини проти ВПЛ.

Відомо, що побічні явища, пов’язані з ВПЛ, більш помітні у людей з ВІЛ-інфекцією. Кондиломи часті і важко піддаються лікуванню у цієї популяції. Анальний рак особливо поширений серед ЧСЧ, інфікованих ВІЛ. Згідно з невеликим дослідженням хлопчиків та дівчаток з ВІЛ-інфекцією, ВПЛ-4 був безпечним та імуногенним. Їх титри антитіл до вірусів 6 та 18 були нижчими, ніж у дітей того ж віку без ВІЛ-інфекції, але клінічне значення цього результату поки не відоме (16).

Вакцини проти ВПЛ не є живими, тому їх можна вводити пацієнтам із ослабленим імунітетом. Імунна відповідь не була ретельно вивчена у цих груп населення, які можуть мати неоптимальну відповідь на вакцину. Однак, оскільки відомо, що пацієнти з ослабленим імунітетом є більш вразливими до побічних ефектів ВПЛ-інфекції, їм слід запропонувати вакцину.

ГРАФІК ВАКЦИНАЦІЇ

Спочатку всі вакцини проти ВПЛ вивчали та вводили за схемою трьох доз. Дані показують, що діти у віці від 9 до 14 років, які отримують дві дози вакцини, не виробляють менше антитіл, ніж жінки у віці від 15 до 26 років, які отримують три (17, 18). Дві дози слід давати принаймні через шість місяців. Довгострокова ефективність та ефективність цієї схеми прийому двох доз ще не відомі. Діти, які страждають імунітетом або інфіковані ВІЛ, повинні замість цього отримати три дози вакцини. Немає даних про схему прийому двох доз у людей віком від 15 років.

ВИБІР ВАКЦИНИ

Розглядаючи цілі охорони здоров’я вакцини проти ВПЛ, видається розумним захищатись від бородавок та раку, пов’язаного з вірусом. ВПЛ-9 запобігає 90% кондилом і від 80% до 90% аногенітальних ракових захворювань. Однак чоловіки отримують пропорційно меншу користь від додаткових серотипів, що містяться в ВПЛ-9, ніж жінки. Прогнозується, що додаткові серотипи запобігають 320 аногенітальним ракам щороку в Канаді (300 у жінок, 20 у чоловіків). Менше 1% випадків раку голови та шиї пояснюється додатковими серотипами, що містяться у ВПЛ-9.

РЕВАКЦІНАЦІЯ ВПЛ-9

Хоча цей захід не рекомендується для загальної популяції, люди, які були імунізовані іншою вакциною проти ВПЛ, можливо, захочуть скористатися додатковим захистом, який забезпечують додаткові типи, що містяться в ВПЛ-9. Наразі рекомендованим графіком наздоганянь є введення всіх запланованих доз для ВПЛ-9 за графіком, відповідним віку.

Дякую

Комітет охорони здоров’я підлітків Канадського педіатричного товариства та комітет педіатрії громади переглянули цю позицію.

Положення про позицію Канадського педіатричного товариства та практичні питання регулярно переглядаються та за необхідності вносяться зміни. Відвідайте веб-сайт www.cps.ca/en/documents веб-сайту CPA, щоб отримати найновішу версію. Застарілі документи видаляються з сайту.

КОМІТЕТ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І СПІЛЬНОГО ІМУНІЗАЦІЇ

Учасники: Доктор медицини Мішель Бартон-Форбс; Доктор медичних наук Наталі А Бріджер; Шаліні Десай доктор медицини; Майкл Форрестер, доктор медицини; Рут Граймс, доктор медичних наук (представник правління); Чарльз Хуей (член, що відходить); Ніколь Ле Сакс (доктор медичних наук) (президент); Тімоті Майлман доктор медичних наук; Джоан Л. Робінсон, доктор медичних наук (колишній президент); Марина І Сальвадорі, доктор медичних наук (член, що відходить); Отто Г. Вандеркой, доктор медичних наук

Представники: Аптон Д Аллен МББС, канадська дослідницька група з питань дитячого СНІДу; Доктор медицини Тобі Одсент, Консультативний комітет з питань тропічної медицини та медицини подорожей, Агентство громадського здоров'я Канади; Кері Байінгтон, доктор медичних наук, Комітет з інфекційних хвороб, Американська академія педіатрії; Фахамія Кудра, доктор медичних наук, Коледж сімейних лікарів Канади; Інф. Ронда Кропп MHP, Агентство громадського здоров'я Канади; Марк Лебель доктор медичних наук, Канадська програма активного нагляду за імунізацією (IMPACT); Джейн Макдональд, доктор медичних наук, Асоціація медичної мікробіології та інфекційних хвороб Канади; Дороті Л. Мур, доктор медицини, Національний консультативний комітет з імунізації

Радник: Ноні Е Макдональд, доктор медичних наук

Основний автор: Марина І Сальвадорі доктор медичних наук