Варіанти терапії обструктивного апное сну; Деталь AMP
Обструктивне апное сну (OSA) - це порушення дихання, пов’язане зі сном, яке може призвести до серйозних ускладнень. Він частіше зустрічається серед чоловічого населення, його частота зростає з віком, а його появі сприяють такі фактори ризику, як ожиріння, серцево-судинні захворювання та куріння. Існують різні методи лікування обструктивного апное сну, при цьому важкість та тип OSA є визначальними для вибору терапії. У наступній статті представлений огляд медичної діагностики сну та представлені варіанти нехірургічного та хірургічного лікування обструктивного апное сну.
Обструктивне апное сну (ОПА) належить до групи розладів дихання, пов’язаних зі сном, і діагностується, коли розлад дихання неможливо пояснити будь-яким іншим розладом сну, медичними захворюваннями або ліками. Подальшими діагностичними критеріями є індекс апное-гіпопное (AHI) понад 15 на годину або AHI ≥ 5/год у поєднанні з типовими клінічними симптомами або відповідною супутньою патологією. Дослідження вказують на поширеність OSA від 2 до 13% у загальній кількості дорослого населення [1,2]. Чоловіки страждають набагато частіше, ніж жінки, і поширеність зростає з віком [3,4]. Дослідження у віковій групі старше 60 років свідчать про показник AHI> 15/год більш ніж у половині та AHI> 5/год майже у 80% [4,5]. Так само ризик у пацієнтів із ожирінням, серцево-судинних захворювань та курців, здається, у 2-3 рази вищий, ніж у звичайної популяції. Крім того, анатомічні варіанти в ротово-лицьовій області, такі як доліхофаціальний тип обличчя та ретрогнатія, представляють додаткові фактори, що схильні до розвитку обструктивного апное сну [6–8].
Фаза сну характеризується хропінням (у 95% постраждалих), паузами при диханні при послідовних здивуваннях з короткочасною задишкою, частими нічними пробудженнями, серцебиттям, ніктурією та нічним потовиділенням. Ранкова фаза неспання може характеризуватися сонливістю та головними болями. Денні симптоми в основному складаються з денної сонливості аж до мимовільного сну та відчуття виснаження [2,4,9]. У пацієнтів із OSA із денною сонливістю в 3–7 разів частіше трапляється дорожньо-транспортна пригода [8,10]. Сонність удень продовжує впливати на когнітивні показники, соціальну сумісність та якість життя. Звичайно, можуть розвиватися такі симптоми, як імпотенція, зміни особистості та депресивні розлади. Крім того, OSA асоціюється з низкою супутніх захворювань, таких як ІХС, фібриляція передсердь, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, інсульт, злоякісні захворювання та підвищений ризик періопераційних ускладнень [11–13].
Поточні рекомендації щодо діагностики та лікування OSA були підтримані рекомендацією S2e "ЛОР-специфічна терапія обструктивного апное сну у дорослих" ArGe Schlafmedizin, Німецького товариства з лікування вух, носа та горла, хірургії голови та шиї [14] а також рекомендація S3 "Неспокійний розлад сну/сну" - розділ "Порушення дихання, пов'язані зі сном", узагальнений та оцінений Німецьким товариством досліджень сну та медицини сну [15].
Діагностика обструктивного апное сну
Діагностика розладів дихання, пов’язаних зі сном, включає детальний медичний анамнез сну, клінічне та, при необхідності, рентгенологічне обстеження, а також кардіореспіраторну полісомнографію в лабораторії сну. Перші ознаки наявності апное уві сні в основному отримуються із повідомлених денних симптомів. Питання про розпорядок вдома, вживання ліків та стимуляторів та можливі супутні захворювання повинні бути частиною анамнезу. У зовнішньому анамнезі родичі зазвичай повідомляють про нічний хропіння, зупинку дихання та жахливі реакції неспання. Кількісні тести на пильність та пильність для об’єктивізації денної сонливості та об’єктивізації часу реакції доповнюють анамнестичні висновки.
Золотим стандартом медичної діагностики сну є моніторинг кардіореспіраторної полісомнографії в лабораторії сну [18,19]. Полісомнографія включає записи ЕЕГ сну для оцінки стадій сну, електроміографічне дослідження нижніх кінцівок, а також окорухової системи, запис ЕКГ, вимірювання дихального потоку, хропіння, дихальні зусилля, насичення киснем і вуглекислим газом, положення тіла та відеозапис . Основною діагностичною знахідкою є індекс апное-гіпопное (AHI), який вказує на кількість апное та гіпопное на годину сну. Це об'єктивує діагноз і разом із клінічними симптомами та супутніми захворюваннями визначає тяжкість OSA. З AHI> 15/год та 30/год, класифікований як важкий.
Загальні рекомендації щодо лікування обструктивного апное сну
Тяжкість та тип OSA важливі для постановки діагнозу та лікування. Слід наголосити на рекомендації розпочинати лікування на ранній стадії, щоб зменшити ризик нещасних випадків, поліпшити якість життя та зменшити захворюваність та смертність постраждалих. Загальною рекомендацією для лікування OSA у пацієнтів із зайвою вагою є заходи для зниження ваги. Доведено, що зниження ваги на 10-15 відсотків може призвести приблизно до 50 відсотків зниження AHI у пацієнтів середньої ваги чоловіків середньої ваги [4,20,21]. Однак у цьому контексті той факт, що значне зниження ваги означає високий рівень особистих зусиль і зусиль, які не можна регулярно застосовувати поза дослідженнями, і той факт, що зменшення ваги у багатьох випадках є лише поліпшенням, але не усуненням ОСА, є проблематичним дозволяє. Здійснення баріатричної процедури для хірургічного зниження ваги також можна розглянути в цьому контексті [22–24].
Позиційна залежність респіраторних явищ при OSA - це добре відоме явище. Лежаче положення представляє особливо вразливе положення сну. Запобігання лежачому положенню, як правило, має терапевтичний потенціал, особливо у пацієнтів, які мають порушення дихання лише в положенні лежачи на спині або які мають низький або нетерапевтичний рівень ІГС в інших положеннях тіла. Допоміжні засоби, що використовуються для уникнення положення лежачи на спині, значно відрізняються за своєю структурою та надійністю. Використовується метод тенісного м’яча, пластикові блоки, які кріпляться на спинці ремінцем, рюкзаки для зберігання та подушки для зберігання [25,26]. Тут також виникає проблема практичної доцільності, надійності та відповідності.
Варіанти нехірургічного лікування обструктивного апное сну
У медикаментозній терапії слід розрізняти медикаментозну терапію основного захворювання та результуючі позитивні ефекти на OSA та медикаментозну терапію OSA незалежно від наявності інших захворювань [40]. В даний час немає переконливих доказів ефективності медикаментозної терапії самої OSA [43,45]. Тому рекомендація щодо медикаментозної терапії OSA не може бути зроблена.
Існує декілька навчальних концепцій для підвищення м’язового тонусу верхніх дихальних шляхів з метою зменшення згортання дихальних шляхів та лікування ОСА. Це включає регулярну гру в диджериду [46] і використання міофункціональних вправ. Ситуація з дослідженням ефективності хропіння та зменшення нічного апное не є однорідною, тому чітких рекомендацій не може бути зроблено як терапію "першої лінії"; проте вправи є корисною підтримуючою терапією [47,48]. З іншого боку, електрична стимуляція поверхні для підвищення тонусу м’язів не рекомендується [49].
Варіанти хірургічної терапії обструктивного апное сну
З точки зору хірургічних процедур, розрізняють резективні та нерезективні хірургічні методи, а також процедури переміщення скелета обличчя. Іншою процедурою є трахеотомія, яка надійно усуває OSA, але повинна розглядатися як "остання інстанція" [50].
Метою резекційних процедур є усунення перешкод або перешкод потоку повітря в області верхніх дихальних шляхів. Сюди відносяться насамперед увулопалатофарингопластика (УППП) та тонзилектомія. Ймовірність успіху зростає в міру збільшення розміру мигдалини і зменшення розміру язика. Можливі стійкі побічні ефекти, такі як зміни голосу та утруднення ковтання. Тонзилектомія та UPPP можуть бути рекомендовані пацієнтам із легким та середнім ступенем OSA, особливо якщо терапія CPAP непереносима та якщо анатомія підходить. В ході досліджень процедура призвела до зниження рівня AHI> 50% [51–53]. Важливість багатьох модифікацій UPPP (наприклад, закрилок язичка, Z-піднебінна пластика, фарингопластика переїзду, Han-UPPP, бічна фарингопластика, розширена сфінктеропластика) суперечлива [54–56].
Нерезекційні процедури призначені для зменшення згортання глоткових дихальних шляхів шляхом переміщення фарингеальних структур або введення імплантатів. Є достатньо даних щодо імплантації м’якого піднебіння [57,58], радіочастотної хірургії м’якого піднебіння та основи язика, під’язикової суспензії, суспензії язика та стимулюючої терапії верхніх дихальних шляхів [59–61]. Радіочастотна абляція та імплантація м’якого піднебіння як малоінвазивні операції є більш терпимими, ніж резективні втручання, але вони також змогли продемонструвати меншу ефективність нічних апное.
Щелепно-нижньощелепне просування є варіантом лікування з високим рівнем успіху, порівнянним із терапією CPAP [68]. Успіх вказується на метаналіз 627 пацієнтів із поліпшенням AHI на 86%; AHI