Варіанти терапії подагри

Варіанти лікування подагри

Енгель, Беттіна; Просто, Йоганнес; Блеквенн, Маркус; Векбекер, Клаус

Передумови: Близько 1–2% дорослого населення Німеччини страждає на подагру. Подагра - одне з небагатьох ревматичних захворювань, яке можна вилікувати. Це викликано відкладенням кристалів сечової кислоти в суглобах в результаті гіперурикемії. Як правило, спостерігається болюча припухлість і почервоніння уражених суглобів. У минулому було опубліковано кілька рекомендацій та рекомендацій щодо терапії. Однак є вказівки на те, що хворих на подагру не завжди доглядають відповідно до цих рекомендацій.

Методологія: Проведено вибірковий пошук літератури за 2000–2016 роки у базі даних Кокрана та у PubMed.

Результати: Безсимптомна гіперурикемія не є показанням для зниження сечі у здорових нирках. При гострому сечовому артриті нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), кортикоїди та колхіцин є препаратами вибору. У разі повторних нападів подагри або важких захворювань показана знижуюча сечову кислоту терапія інгібіторами ксантиноксидази (XOH) або урикозуриками.
Метою тут є показник сечі в сироватці крові Висновок: Поширеність подагри у всьому світі зростає. Догляд за хворими на подагру може бути вдосконалений шляхом постійного вичерпання відомих методів лікування. У майбутньому слід проводити контрольовані дослідження, щоб визначити оптимальний час для початку терапії, а також бажаний рівень сечової кислоти з урахуванням аналізу ризику та вигоди.

Ми провели вибірковий пошук літератури за 2000–2016 роки у базі даних Кокрана та PubMed. У PubMed був використаний такий алгоритм пошуку: “подагра” АБО “гіперурикемія”; "Активовані фільтри": "метааналіз", "систематичні огляди", "рандомізоване контрольоване дослідження", "настанова", "клінічне випробування", "реферат", "дата публікації з 01.01.2000", "люди", "Англійська", "німецька". Початковий пошук дав 628 результатів. Після заголовка та реферативного аналізу залишилось 159 джерел, на основі яких здійснено якісний синтез. Деякі старші, елементарні публікації були додані до цієї роботи окремо. Детальний опис процедури згідно з протоколом PRISMA доступний у авторів (PRISMA, "бажані елементи звітування для систематичних оглядів та мета-аналізів").

У нашому дослідженні ми виявили дуже мало високоякісної літератури щодо рівня доказів та дизайну дослідження. Автори подали відповідний рівень рекомендацій у дужках відповідно до останніх рекомендацій (5, 6).

Подагра поділяється на 4 стадії (e4):

безсимптомні відкладення тканин
Гостра подагра: визначається як швидке початок запалення, як правило, лише одного суглоба, з болючим перегріванням та набряком. Кристали сечової кислоти викликають запальну реакцію в суглобах або тканинах поблизу суглобів.
Міжкритичні періоди: це клінічно неактивні фази захворювання між двома нападами. У пацієнтів з подагрою продовжує спостерігатися гіперурикемія, що може призвести до посиленого відкладення кристалів уратів у тканині. Міжкритичні періоди стають коротшими, чим далі хвороба прогресує.
Хронічна подагра: характеризується постійним запаленням суглобів, що призводить до болю в суглобах у стані спокою та/або при русі.

За даними Європейської ліги проти ревматизму (EULAR), поширеність симптоматичної подагри становить 1-2% серед дорослого західного населення (7). У осіб старше 65 років поширеність симптоматичної подагри зростає до 7% (1). У попередніх публікаціях дані про поширеність не диференціювали різні стадії подагри.

Надмірна продукція сечової кислоти (10%) та зменшення виведення сечової кислоти нирками (90%) відповідають за подагру (e5). Генетичні метаболічні порушення метаболізму пуринів, такі як синдром Леша-Найхана, є менш поширеними причинами подагри (e6).

Сечова кислота є кінцевим продуктом метаболізму пуринів у людини. При 37 ° С продукт розчинності сечової кислоти становить 6,8 мг/дл (8). Гіперурикемія може сприяти осадженню кристалів уратів у тканині, так що розвивається подагра. Частота подагри зростає із збільшенням рівня сечової кислоти (9) (табл. 1). Кристали сечової кислоти швидше випадають в осад при нижчих температурах. Тому пальці ніг, пальці, кисті, ступні, лікті та вуха є пунктами схильності до нападів подагри та відкладень кристалів сечової кислоти в м’яких тканинах (подагричний тофі). Кристали сечової кислоти також можуть осідати в сечовивідних шляхах (сечокам'яна хвороба).

Обложені кристали сечової кислоти призводять до того, що запальна речовина активується в моноцитах і послідовно вивільняються різні медіатори запалення, такі як інтерклейкін-1 (10). Без терапії гострий напад подагри триває від 3 днів до 2 тижнів. Першим нападом подагри є моноартрит у 90% випадків - найпоширенішим є запалення плесно-фалангового суглоба (подагра) (11). Поліартрит часто зустрічається у пацієнтів старшого віку (4).

У практиці загальної практики напад подагри діагностується шляхом огляду (типова картина інвазії) та анамнезу (після виключення “червоних прапорів”: травма, стан після внутрішньосуглобових ін’єкцій, операція, лихоманка, поганий загальний стан) (e7). Американський коледж ревматологів (ACR) та Європейське (EULAR) товариство ревматологів розробили клінічну діагностичну оцінку в 2015 році (12) (Таблиця 2). Виявлення кристалів сечової кислоти в пункції суглоба описано у вищезазначених діагностичних критеріях як достатній критерій для підтвердження діагнозу подагри. Автори не рекомендують проводити діагностичну пункцію у випадку клінічно однозначного нападу подагри з причин оцінки користі/ризику (C).

Третина пацієнтів з гострим нападом подагри має нормальну концентрацію сечової кислоти (e8). Нормальний рівень сечової кислоти в сироватці крові при гострому артриті не виключає подагричного артриту. Підвищений рівень підвищує ймовірність подагричного артриту, але діагноз не підтверджується (12) (С). При гострому нападі подагри сечова кислота зазнає збою і викликає симптоми у вигляді кристалів сечової кислоти - вимірюваний рівень сечової кислоти в крові може бути знижений. Рекомендується визначати сечову кислоту через кілька тижнів після нападу як контрольний контроль (13) (B).

Лабораторні дослідження для подальшого уточнення можуть знадобитися у разі нетипового перебігу або для диференціально-діагностичного уточнення. Наступні захворювання є диференціальними діагнозами гострої подагри:

септичний артрит
травма
активований артроз
Псевдоподагра
Ревматоїдний артрит.

В якості подальшої перевірки на наявність хронічної подагри слід проводити щорічні лабораторні перевірки, особливо щодо показників утримання та концентрації сечової кислоти (14) (B).

До цього часу звичайні знімки не відігравали вирішальної ролі в первинній діагностиці подагри, оскільки рентгенологічно видимі зміни подагри на кістках з’являються лише на пізніх стадіях (e9). Раніше виявлення тофі в м’яких тканинах може бути використано в майбутньому для контролю терапії. Ультразвукове дослідження - підходяща неінвазивна процедура. Сонографія виявляє синовіт із чітко вираженою мультиваскуляризацією в доплерівському режимі з так званим подвійним контуром (e10, 15). Двуенергетична КТ (DECT) може виявити невеликі відкладення кристалів сечової кислоти, але через радіаційне опромінення та витрати та загальну низьку чутливість це слід враховувати лише в тому випадку, якщо результати неясні, щоб виключити інші диференціальні діагнози (15) (C).

Терапія подагри спирається на два стовпи: немедикаментозні заходи та медикаментозну терапію. Ступінь обох слід зважувати відповідно до індивідуальної ситуації пацієнта. Визначальними є стадія (гостра подагра, міжкритична фаза або хронічна подагра), окремі фактори (кількість нападів, рентгенологічні ознаки) та загальні фактори ризику.

Немедикаментозні заходи включають поради пацієнта, рекомендації щодо дієти та розташування суглоба.

Консультування пацієнтів (C): Одним із підходів до терапії подагри є консультування пацієнтів. Разом із сучасним способом життя (збільшення відсутності фізичних вправ, надмірна вага) гіперурикемія виникає частіше. У когортному дослідженні з Англії було показано, що детальна інформація призводить до успішного ведення пацієнтів (e11).

Дієтичні рекомендації: Дієта впливає на рівень сечової кислоти. Зміни дієти та способу життя можуть знизити рівень сечової кислоти до 18% (16). Кілька досліджень показали, що менше 50% обстежених хворих на подагру інформуються про зв'язок між деякими продуктами харчування та подагрою (e12).

Багато авторів рекомендують дієту для профілактики серцево-судинної системи (www.degam.de/patienteninformationen.html). Велике когортне дослідження показує, що втрата ваги при послідовно покращуваній метаболічній ситуації може також зменшити частоту нападів подагри (e13) (B). Рекомендації щодо харчування (вставка) ґрунтуються на патофізіологічних міркуваннях та відповідають іншим рекомендаціям щодо харчування, що сприяють здоров’ю. Чи позитивно модифікують рекомендації перебіг подагри у пацієнтів, ще не досліджено в рандомізованих контрольованих дослідженнях (17).

Позиціонування суглоба: В систематичному огляді було показано, що правильне розташування суглоба може зробити ще один внесок у лікування гострого нападу подагри. Уражений суглоб слід підняти та охолодити (18) (C).

Медикаментозна терапія гострої подагри

Метою медикаментозної терапії гострої подагри є якнайшвидше позбавлення від болю та зменшення запалення суглобів. Без медикаментозної терапії напад подагри триває від 3 днів до 2 тижнів. Як правило, протизапальну терапію слід розпочинати негайно, бажано протягом перших 12–24 годин після початку гострого нападу подагри (В). Препаратами вибору є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикоїди та колхіцин (5) (А). Симптоми зазвичай полегшуються через 24 години під терапією (19). Яка з 3 груп речовин використовується, залежить від супутніх захворювань пацієнта та досвіду лікаря. Огляд варіантів терапії узагальнено в таблиці 3.

Також рекомендується, щоб препарати, що індукують гіперурикемію, особливо діуретики та низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, не можна було починати повторно у пацієнтів з гострою подагрою або збільшувати їх дозу (5, 16) (B).

Хворі на подагру іноді страждають супутніми захворюваннями, що не дозволяють проводити терапію НПЗЗ, колхіцином або кортизоном. Недавні дослідження показали, що інтерлейкін-1 є важливим медіатором запалення при гострій подагрі. Згідно з Cochrane Review, антагоністи інтерлейкіну-1 можна розглядати як альтернативу у випадку протипоказань або непереносимості всіх 3 стандартних терапевтичних засобів (24) (B).

Препарати, що знижують кислоту в сечі, протипоказані для лікування гострих нападів подагри, які застосовуються для лікування хронічної подагри, оскільки спочатку можуть призвести до гострих нападів подагри (25) (С). Терапію, що знижує сечу, яка існує довгий час, слід передавати у разі гострого нападу подагри.

Терапія безсимптомної гіперурикемії

Згідно з сучасними дослідженнями, лікування безсимптомної гіперурикемії не можна рекомендувати у здорових нирках (26) (С). Два мета-аналізи вказують на збільшення серцево-судинного ризику, особливо у пацієнтів з гіперурикемією (e15, 21). Чітко значущих досліджень з цього приводу немає. У дослідженнях in vitro сечовій кислоті було присвоєно антиоксидант і, отже, захисну властивість (e16). Подальші дослідження з цього питання повинні бути наступними.

Терапія хронічної подагри

Метою повинно бути запобігання прогресуванню подагри та нових нападів подагри, розщеплення будь-яких відкладень уратів та зворотне формування тофусу. Міжнародні рекомендації рекомендують встановлювати рівень сечової кислоти набагато нижче межі розчинності 6,8 мг/дл з метою запобігання відкладенням (14, 16, e11). В даний час немає доступних досліджень, які б досліджували оптимальне цільове значення сечової кислоти. Німецьке товариство загальної медицини рекомендує вказати рівень сечової кислоти в таблиці 4. З фебуксостатом, також XOH, більший відсоток пацієнтів досяг цільового значення сечової кислоти 6 мг/дл, ніж з алопуринолом (48% проти 22% [32]). Тому фебуксостат доступний як варіант для стійкої до лікування гіперурикемії. Якщо цієї ескалації недостатньо, можлива комбінація XOH з Лесінурадом, селективним інгібітором зворотного транспортера URAT-1 (SURI). Як правило, регулярно слід проводити лабораторні дослідження, щоб перевірити успішність терапії та скорегувати терапію, якщо це необхідно (С). Крім того, тут слід згадати уриказу як варіант терапії для пацієнтів з рефрактерною терапією. Однак цей препарат був вилучений з ринку в середині 2016 року.

Незважаючи на високу поширеність подагри, існує лише декілька значущих рандомізованих контрольованих досліджень, які дозволяють отримати чітку, обґрунтовану медициною медицину. Рекомендації часто базуються на патофізіологічних міркуваннях. Тут багато що можна наздогнати.

Деякі питання досі остаточно не досліджені, наприклад вплив сечової кислоти на організм людини. На практиці цікаво, чи є безсимптомна гіперурикемія самостійним фактором серцево-судинного ризику, чи довготривалий, сильно низький рівень сечової кислоти чинить негативний вплив на центральну нервову систему. Вплив сечової кислоти на функцію нирок також слід додатково досліджувати. Підсумовуючи, можна сказати, що слід проводити контрольовані дослідження оптимального значення сечової кислоти з огляду на аналіз ризику/користі сечової кислоти в сироватці крові.

Подальші значущі дослідження з вивчення оптимального часу для початку терапії хронічної подагри також мали б практичний інтерес. Чи можете ви розпочати терапію для зниження сечі при гострому нападі подагри? Наразі цим питанням займалось лише одне контрольоване одноцентрове дослідження, в якому брали участь 57 пацієнтів (e22). Ця робота не могла мати негативного впливу через ранній старт (конфлікт інтересів
Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 21 липня 2016 р., перероблена версія прийнята: 29 грудня 2016 р

Звернення до автора
Лікар. мед. Беттіна Енгель
Інститут сімейної медицини
Університетська лікарня Бонн/Медичний факультет
53127 Бонн
[email protected]

Як цитувати
Engel B, Just J, Bleckwenn M, Weckbecker K: Варіанти лікування подагри.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 215-22. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0215