Важка мітральна регургітація
Доктор Орен Янчовічі, спеціаліст з кардіології
Незважаючи на поширеність, мітральна регургітація часто недооцінюється.
Мітральна регургітація впливає на здатність пацієнта нормально функціонувати, і якщо її не лікувати, вона переростає в ряд подій, які в підсумку призводять до серцевої недостатності та смерті.
Медикаментозна терапія діє на симптоми регургітації, але для лікування цієї хвороби існує лише два обґрунтованих способи: хірургічне та інтервенційне лікування.
Хірургічне лікування є ефективним рішенням для багатьох пацієнтів, але не всі з них мають право на операцію; саме тому інтервенційне лікування являє собою рішення мітральної регургітації для пацієнтів з високим хірургічним ризиком.
Резюме
Незважаючи на свою частоту, мітральну регургітацію часто недооцінюють.
Мітральна регургітація - це захворювання, яке впливає на функціональні можливості пацієнта і яке, якщо його не лікувати, породжує низку подій, що призводять до серцевої недостатності, а згодом і до його смерті.
Медикаментозна терапія дозволяє послабити симптоми регургітації, але для лікування самого захворювання існує лише два варіанти: хірургічне лікування і черезшкірне введення.
Хірургічне лікування є ефективним рішенням загалом, але не всі пацієнти мають право на нього; тому інтервенційне лікування є рішенням мітральної регургітації для пацієнтів з високим фактором оперативного ризику.
Клапани серця:
Серце працює як м’язовий насос. Він має 4 порожнини: 2 верхні порожнини, які називаються передсердями, і 2 нижні порожнини, які називаються шлуночками. Праве передсердя приймає з тіла венозну (неоксигеновану) кров, яку передає далі в правий шлуночок, а звідси крізь легеневу артерію кров доходить до легенів і кисневою. Далі, киснева кров через легеневі вени досягає лівого передсердя, а звідси - в лівий шлуночок, а потім через аорту - до всього тіла.
Для забезпечення нормального кровотоку між передсердями та шлуночками є клапани, як показано нижче:
трикуспідальний клапан - між передсердям і правим шлуночком
легеневий клапан - між правим шлуночком і легеневою артерією
мітральний клапан - між лівим передсердям і шлуночком
аортальний клапан - між лівим шлуночком і аортою.
Пошкодження клапанів може вплинути на нормальний потік крові з певними наслідками. Дисфункціональний клапан може бути як звуженим (стенотичним), так і недостатнім (регургітація).
Мітральна регургітація
Мітральна регургітація (МРТ) - це стан, що характеризується неповним закриттям мітрального клапана, внаслідок чого частина крові повертається з лівого шлуночка в ліве передсердя. Отже, щоб забезпечити необхідний об’єм крові в організмі, серце буде перевантаженим, і з часом пацієнт відчуватиме втому, задишку (утруднене дихання) та погіршуватиме серцеву недостатність. МРТ є найпоширенішою клапанною патологією.
Причини МРТ - ішемічні (як наслідок ішемічної хвороби серця) або неішемічні. Останні можуть бути дегенеративними причинами (міксоматозні захворювання, дегенерація мітральної регургітації - дві за кількістю: передня і задня, кальцифікація мітрального кільця), ендокардит, ревматичні захворювання, а також інші причини, такі як: вроджені захворювання, кардіоміопатії, запальні захворювання, захворювання, викликані ліки, травма.
Основними причинами МРТ залишаються: пролапс мітрального клапана (ПВМ), ішемічні захворювання, синдром Марфана, ревматоїдний артрит. МРТ також може бути дегенеративним або функціональним. Дегенеративна МРТ також називається первинною МРТ і обумовлена пошкодженням листків мітрального клапана. Функціональна МРТ, яку також називають вторинною МРТ, зумовлена збільшенням серця (як це може трапитися при інфаркті міокарда, серцевій недостатності, деяких кардіоміопатіях).
Пацієнти можуть протікати безсимптомно або мати ознаки та симптоми серцевої недостатності, такі як задишка або набряк легенів. У довгостроковій перспективі це може призвести до розширення лівого шлуночка, фібриляції передсердь, серцевої недостатності.
Ознаки та симптоми МРТ залежать від тяжкості та швидкості початку цього стану.
Таким чином, у пацієнтів можуть бути: задишка, особливо напруження (утруднене дихання), втома, особливо під час тривалих занять, запаморочення, кашель, особливо вночі або лежачи, серцебиття, набряки (ноги, живіт, легені), ріст швидкий набір ваги (через затримку рідини в організмі), надмірне сечовипускання.
Здебільшого РМ легкий і прогресує повільно. Тому симптоми можуть бути відсутніми роками.
РМ часто підозрюють, коли ваш лікар чує навіюване дихання.
Бувають також ситуації, коли стан розвивається раптово (наприклад, іноді при інфаркті міокарда), і в цьому випадку симптоми гострі.
Проводиться повне клінічне обстеження, аналіз крові та візуалізації. Дослідження серця може виявити характерний шум мітральної регургітації. Електрокардіограма може виявити порушення серцевого ритму, такі як фібриляція передсердь, але також ознаки, що свідчать про пошкодження лівого шлуночка. Трансторакальне ультразвукове дослідження серця (ETT) є стандартним діагностичним тестом. У деяких ситуаціях ЕТТ недостатньо (бувають ситуації, коли трансторакальне обстеження неможливо виконати в оптимальних умовах), і тоді вказується чреспищеводне ультразвукове дослідження (ЕТЕ), яке дозволяє візуалізувати серце за допомогою трубки, введеної в стравохід. Проводиться легка седація та місцева анестезія. Рентген грудної клітки дозволяє оцінити розміри серця, може показати набряк легенів. Для оцінки толерантності до фізичних навантажень можна проводити фізичні вправи. Катетеризація серця - це малоінвазивна методика (подібна до ангіографії), яка дозволяє вимірювати артеріальний тиск.
РМ є найпоширенішим ураженням клапанів, із збільшенням захворюваності через збільшення тривалості життя. Стандартним методом лікування є хірургічна корекція (бажано шляхом корекції власного клапана і лише за необхідності шляхом його заміни), але цей тип лікування пов'язаний з певними ризиками, особливо у пацієнтів літнього віку, які зазвичай асоціюються з декількома станами. Тому, особливо для цієї категорії пацієнтів, необхідний менш агресивний підхід.
Медичні: немає медикаментозного лікування РМ. Однак симптоми, викликані МРТ, можна лікувати.
Хірургічне: для МРТ середнього або важкого ступеня. Він передбачає операцію на відкритому серці з відновленням, що триває кілька місяців.
Інтервенційне лікування: техніка MitraClip є малоінвазивною, корисною у відібраних пацієнтів, що дозволяє зменшити МРТ і, в другу чергу, поліпшити роботу серця, зменшити пов'язані ускладнення, підвищити якість життя.
Показання до інтервенційного лікування (MitraClip):
Оптимальний підбір пацієнта є, мабуть, найважливішим фактором успіху втручання.
Таким чином, пацієнти повинні пред'явити:
Помірний або важкий МРТ (оцінено ультразвуком)
анатомія мітрального клапана буде оптимальною (оцінено ЕТЕ)
регургітаційна струмінь переважно є центральною, хоча процедуру проводили в певних ситуаціях із периферичною струменем
незалежно від причини МРТ, важливо мати достатню кількість тканини листків, щоб дозволити провести втручання, а після втручання залишитися отвором з прийнятною поверхнею
Критерії виключення включають: МРТ вторинний щодо ревматоїдного артриту та у випадку кальцифікації клапана.
Процедура проводиться в лабораторії ангіографії і зазвичай проводиться під загальним наркозом, під рентгенологічним та ультразвуковим контролем (ЕТЕ).
Пристрій:
Система MitraClip - це направляючий катетер і система, яка містить кінець або затискач і дозволяє здійснювати його доставку на рівні арматурних аркушів. Затискач має два "кронштейни", кожен з центральною частиною ("захоплювач"), що завдяки з'єднанню полегшує з'єднання двох листів клапана.
Підготуйте перше місце, видаливши волосся з пахової області, виконайте місцеву асептику та проведіть антикоагулянтне лікування. Ви будете спостерігати протягом усього втручання.
Потім лікар-інтервент зробить невеликі надрізи в паху (на корені стегна), щоб візуалізувати стегнову вену. На цьому рівні буде встановлена оболонка, а потім направляючий катетер на оболонку до рівня правого передсердя. Вводять контрастну речовину та проводять повторні ангіограми для візуалізації регургітації та перевірки розташування катетера. Потім буде пробита міжпередсердна перегородка (трансептальна пункція) - для оптимальної пункції використовується контроль ЕТЕ.
Новий катетер буде вставлений в напрямну і буде зафіксований в одній з 4 легеневих вен (верхня легенева вена). Потім, на направляючій, система MitraClip буде введена в ліве передсердя, і під контролем ЕТЕ вона буде розташована на рівні клапана, так що "важелі" будуть розташовані перпендикулярно листів.
Після оптимального розташування кліпсу буде переміщено до лівого шлуночка. Якщо підтвердиться правильне положення та зменшення RM, затискач буде від'єднаний; інакше він буде переставлений. Іноді може бути встановлений другий затиск.
Згодом усі катетери будуть видалені.
Для запобігання кровотечі в місці проколу можна використовувати пристрої на основі колагену, накласти кілька швів або зробити ручне стиснення. Іноді з тієї ж причини лікар може вирішити зберегти оболонку внутрішньосудинно протягом декількох годин.
Це боляче?
Ні, це проводиться під загальним наркозом, тому пацієнт нічого внутрішньопроцедурно не відчує. Протягом декількох днів на місці проколу можна відчути невелике збентеження.
Як довго?
Зазвичай це триває 1-2 години, і практикується в лабораторії катетеризації інтервентом.
Ускладнення трапляються рідко, і їх можна уникнути за допомогою належного навчання та нагляду. Можливі ускладнення включають:
алергічні реакції на введення контрастної речовини, включаючи ниркову недостатність
реакції на анестезуючі сполуки
артеріовенозні нориці в місці проколу
кровотеча, синці в місці проколу
головний біль (мігрень), мігрень
інфекції місця пункції
транзиторна ішемічна атака або інсульт - знижує ризик шляхом регулярного проведення ЕТЕ, щоб виключити наявність тромбів
ятрогенний мітральний стеноз - хоча це не описано в дослідженнях, існує ризик цього ускладнення, особливо при імплантації декількох кліпів
збільшення трансмітрального градієнта
ятрогенний дефект міжпередсердної перегородки
хірургічне втручання, необхідне через незадовільні результати - рідко.
Попередній оператор
Доопераційна консультація визначить тип лікування, який відповідає основній патології.
Перед втручанням лікар-інтервент повинен бути попереджений про історію алергії, якщо є підозра на вагітність. Також будуть згадані будь-які препарати, що використовуються (особливо ті, що застосовуються до антигарганта - аспірин, плавікс або антикоагулянти - синдром, варфарин) або інші супутні захворювання (діабет, захворювання нирок).
Аналіз крові проводиться для перевірки на згортання крові, рівня гемоглобіну, функції нирок і, залежно від супутньої патології, можуть знадобитися додаткові дослідження.
Госпіталізація проводиться за день до втручання, а на ранок втручання пацієнт повинен залишатися натще (не їсти і не вживати рідини). Ви також отримаєте форму процесуальної згоди.
Лікар також буде попереджений про інші лікувальні заходи, які виконуються, і, у разі необхідності, попросить припинити деякі з них. Ліки не можна припиняти з власної ініціативи.
Поштовий оператор
Вас переведуть до кімнати для оздоровлення. Ви отримаєте знеболюючі препарати, і за вами постійно спостерігатимуть. У деяких ситуаціях оболонка зберігається внутрішньосудинно ще кілька годин. Не дозволяється згинати (згинати) кінцівку, на якій проводилась процедура (протягом декількох годин).
Рекомендується вживати рідини для сприяння нирковій елімінації контрастної речовини.
Через неінвазивний характер процедури, післяпроцедурне відновлення, як правило, відбувається швидко. Більшість пацієнтів можуть покинути лікарню через день. Вам дадуть інструкції щодо відновлення та лікування, яких слід дотримуватися. Вдома ви будете спостерігати за підвищенням температури або ознобом, змінами в рані.
Перед випискою вас проінструктують, як доглядати за раною. Через 2-3 дні після процедури можна відчути легкий дискомфорт, а при необхідності можна ввести знеболюючі препарати.
Фізична активність може бути обмежена залежно від результатів.
Потрібна постпроцедурна антиагрегантна терапія, як правило, аспірин та клопідогрель протягом одного місяця, потім лише аспірин ще 5 місяців.
Також необхідна профілактика ендокардиту - ваш лікар пояснить ситуації, в яких необхідне лікування антибіотиками. (наприклад, стоматологічні втручання).
Система MitraClip - єдина, корисна як при дегенеративному, так і при функціональному МРТ.
Усі пацієнти мали негайні результати - покращення симптомів протягом декількох днів.
Це ефективна та безпечна техніка, в тому числі у людей похилого віку або у тих, хто пов’язує кілька захворювань, з високим оперативним ризиком. Це також корисно у разі гострого пошкодження клапана.
Wan, B., Rahnavardi, M., Tian, D.H., Phan, K., Munkholm-Larsen, S., Bannon, P.G., Yan, T.D. (2013). Мета-аналіз системи MitraClip проти операції для лікування важкої мітральної регургітації. Ann Cardiothorac Surg, 2, 683-692.
Sundermann, S.H., Biaggi, P., Grunenfelder, J., Gessat, M., Felix, C., Bettex, D., Falk, V., Corti, R. (2014). Безпека та доцільність використання нових технологій плавлення ехокардіографії та флюороскопічних зображень під час втручань MitraClip. Євроінтервенції, 9, 1210-1216.
Perl, L., Vaturi, M., Assali, A., Shapira, Y., Bruckheimer, E., Ben-Gal, T., Vaknin-Assa, h., Sagie, A., Kornowski, R. (2013) ). Попередній досвід використання процедури ремонту листівки мітрального клапана транскатетера. Israel Med Assoc J, 15, 608-612.