Важке захворювання або зростання п’яткового апофізиту

Вперше апофіз п’яткової кістки або хвороби Севера був описаний Хаглундом [1] в 1907 році, але пізніше Северус [2] був тим, хто в 1912 році був визнаний за виявлення патології, хвороба взяла свою назву. З часом хвороба Севера описувалась кількома способами і була віднесена до численних патофізіологічних причин. Незважаючи на те, що це стан, який разом із ростом апофізиту гомілки (Осгуд-Шлаттер) падає серед тягового апофізиту, причинні фактори хвороби Севера не пройшли перспективних досліджень, і вимірювання не показали високого рівня впевненості та відтворюваності. [3]. Хвороба Севера приєднується до інших патологій опорно-рухового апарату, наукові дані яких давно базуються на візуальних та клінічних спостереженнях перших дослідників у цій галузі.

Характеристика хвороби Севера

Спочатку Северус описав стан, який проявився болем у задньо-нижній частині п’ят і який з’явився особливо у дітей, які беруть участь в інтенсивних фізичних навантаженнях або у дітей із зайвою вагою [2]. Він об'єктивував стан шляхом рентгенологічних досліджень, при яких можна було спостерігати потовщення епіфізарної лінії ядра окостеніння п'яткової кістки. Десять років потому Левін [4] пропонує ще одну причину апофізиту росту, а саме запалення апофізу п'яткової кістки через двонаправлену тягу, якій піддаються ахіллове сухожилля та підошовна фасція. Згодом рентгенологічні посилання, запропоновані Севером, були оскаржені наявністю подібних змін (фрагментований, склеротичний аспект апофізу) у здорових, безсимптомних пацієнтів [11].

Більше того, були автори, які рішуче заперечували існування цієї умови. Фергюсон і Гінгріч [5] стверджували, що для 25 874 пацієнтів вони не виявили набряків або болючих симптомів, щоб зосередитись на апофізі п'яткової кістки. Згодом їх критикували за матеріали та методи, які вони використовували для вирішення великої кількості пацієнтів та включення їх у дослідження. Брауер [6] вважав, що ретрокальцевий біль був наслідком підошовного фасциїту, ахіллового сухожилля або екзостозу ретрокалкана, не чітко обгрунтовуючи свої висновки, виходячи з клінічного досвіду та того факту, що рентгенологічний діагноз неможливий.

Таким чином, теорії, що зосереджувались на запальному процесі апофізу (апофізиті), втратили позиції через недостатню ефективність протизапальних препаратів для цих пацієнтів. Останнім часом завдяки використанню магнітно-резонансної томографії (МРТ) концепція повторної мікротравми кісткової області у формуванні (низька механічна міцність) стає основною етіологією хвороби Севера [7]. Цей напрямок логічний через те, що більшість пацієнтів представлені дуже фізично активними особами з незрілим скелетом, а не сидячим. Крім того, введення МРТ для оцінки стану підвищило рівень доступної інформації про структуру та еволюцію опору бульбозності п'яткової кістки.

Важка хвороба вражає дітей

Важка хвороба вражає дітей під час розвитку та дозрівання епіфізу п’яткової кістки. Загалом у хлопчиків хвороба розвивається між 7-15 роками, а у дівчат між 5-13 роками [8]. Ряд авторів заявляють, що частота хвороби Севера між порушеннями опорно-рухового апарату становить від 2-16% [9], але більшість інформації, на якій базуються ці цифри, не мають надто надійних підстав з точки зору якості використовуваних методів. У багатьох дослідженнях, що містять інформацію про частоту хвороби Севера, не згадується, чим хвороба Севера відрізнялася від інших подібних патологій, а також оцінки пацієнтів, які брали участь у дослідженнях, проводились кількома експертами, не маючи спільного методу [10].

В даний час, хоча література пропонує стабільну кількість досліджень, що підтверджують частоту захворювання на хворобу Север, ці дані не представляють єдиного підходу, використовують велику кількість оцінювачів або базуються на ретроспективних примітках та записах, що зменшує достовірність отриманих результатів.

Причини важких захворювань

П’ята розташована в задньо-нижній частині стопи, є частиною комплексу кісток тарзала. Він чудово шарнірується з таранною кісткою і спереду з кубоподібною, досягаючи відповідно підтаранного суглоба та поперечної передпліччя. Важка хвороба вражає п'яткову кістку в її задньо-нижній частині (бульбоподібність п'яткової кістки), де вона робить вставку ахіллового сухожилля.

П’яткова кістка є особливою кісткою з точки зору свого утворення, оскільки задня бульбочка має типову структуру окостеніння довгих кісток з існуванням епіфізарного зростаючого хряща і, ближче до нього, вторинного центру окостеніння в апофізі п’яткової кістки [12]. В основному область та поверхня вставки ахіллового сухожилля формуються в період дозрівання кісток п’яткової кістки з інтенсивно проліферуючої хрящової тканини з поганою механічною міцністю, призначеною для закріплення найтовстішого та найміцнішого сухожилля в людському тілі. Крім того, поблизу, на підошовній поверхні бульбової п'яткової кістки виникає фасція або підошовний апоневроз, який, у свою чергу, є структурою, що підтримує дуже високі сили розтягування [13].

Ахіллове сухожилля взаємодіє з підошовною фасцією через фасціальні структури, призначені для регулювання та розподілу сил розтягування, що розвиваються під час рухів. Діти, які займаються частими спортивними заходами і які в допубертатний та пубертатний періоди переходять до більш складної фізичної підготовки, можуть зазнати дестабілізації пластичної здатності деформації хряща апофізарного росту [14].

Таким чином, основним механізмом, прийнятим на сьогоднішній день, є мікротравма апофізарної області двонаправленою тягою та зовнішнім стисненням в результаті фази атаки п’яти під час ходьби або бігу [15]. Всі ці механічні сили відображаються на області апофізу, гістологічна структура якої не підготовлена до праці, якій вона піддається. Крім того, прикріплення апофізу до тіла п’яткової кістки здійснюється через епіфізарний хрящ, що підтримує цю гіпотезу. Хвороба Севера, поряд із хворобою Осгуда-Шлаттера та Синдінга-Ларсена-Йохансона, потрапляє в тягові процеси, характерні для періодів дозрівання кісток у дитячому та юнацькому віці.

Фактори ризику важкого перебігу захворювання

З огляду на тісний взаємозв’язок цього стану з населенням, яке займається спортивною діяльністю, до факторів ризику належать участь у спорті з акцентом на подальші результати (часті тренування), носіння невідповідного або зношеного взуття та тренування, що не підходять для етапу тренувань.

Іншим фактором, який слід враховувати, є рівень фізичної підготовки (тренувального віку) дитини, який відображає час та досвід, накопичений у використанні його фізичних здібностей, за допомогою різних вправ, що випробовуються у його спортивному житті. Віковий діапазон, в якому залишається відкритим хрящ п'яткової кістки, є, з точки зору довгострокового плану розвитку атлетики, переломним моментом, в якому здійснюється перехід від ігрової до специфічної та змагальної підготовки [ 16]. Таким чином, у дітей, які не дотримуються організованого процесу спортивних тренувань, швидше за все, розвивається цей стан [17].

Ожиріння, травми п’ят, місцева інфекція та біомеханічне неспівпадіння колінних та гомілковостопних суглобів розглядалися як фактори ризику, але більшість досліджень, що підтверджують ці варіанти, базувалися на гіпотетичній інформації, яку неможливо було продемонструвати належним чином або використовувану популяцію занадто малий, щоб бути правдоподібним [18].

симптоми

Типовий випадок хвороби Севера включає пацієнта в підлітковому віці, фізично активного в тривалому спорті, з одностороннім або двостороннім болем у задньо-нижній частині п’яти, яка виникає під час та після фізичних навантажень. Пацієнт відчуває труднощі з ходьбою і схильний скидати свою вагу прямо на кінчик стопи, уникаючи п’яти. Біль може посилюватися під час бігу або стрибків, а деякі туфлі, у яких жорсткіший каблук, можуть посилювати симптоми у спокої (наприклад, елегантне взуття). Біль також може бути менше вранці при пробудженні і посилюватися з початком ходи [19].

Періоди відмови від фізичних навантажень зменшують симптоми, але це поступово повертається до тих пір, поки ростовий хрящ залишається відкритим. Фактори, що посилюють біль, включають тверду тренувальну поверхню (цемент, паркет або шлак) та зношене взуття.

Диференціальна діагностика

Порушення з боку опорно-рухового апарату: бурсит тендокалкану, теносиновіт, розтягнення з ураженням тібіоталярної та талокалканової зв’язок, ретрокальцеві екзостози або підошовний фасциїт. Усі ці умови повинні мати негативний результат при двосторонньому тесті на стиснення апофізу п’яткової кістки.
Інфекційні причини: туберкульоз, ревматоїдний артрит, ревматична лихоманка, остеомієліт. Ці патології мають ознаки в інших регіонах тіла.
Місцеві травми: забої, переломи, стресові переломи, розриви зв’язок або сухожиль, синдром тарзального тунелю, здавлення нижнього п’яткового нерва. За цих станів можуть бути видимі травматичні ознаки або пацієнт може повідомити про час травми, що вказує напрямок діагностики.

Хоча існує багато патологій, які включають біль у п’яті у дітей та підлітків, дуже мало хто позитивно реагує на двосторонній компресійний тест апофізу п’яткової кістки.

Діагностичний

Першим кроком у будь-якому обстеженні є історія хворого або історія хвороби. На цьому етапі ми хочемо з’ясувати якомога більше інформації про особливості його стану. Нас цікавить така інформація, як: вид спорту, що займається, поверхня, на якій проводяться тренування, їх частота, а також деталі, пов’язані з вправами, що складають тренування. Дуже важливо знати, чи відбулися раптові зміни обсягу та інтенсивності тренувань і чи все це не збігалося з раптовим збільшенням зросту пацієнта.

Наступним кроком є вивчення області п’ят як ураженої, так і здорової кінцівки для порівняння. Ми помітимо біль і болючість при торканні задньо-нижньої ділянки п’яткової кістки, а в деяких випадках і набряків, зосереджених на еритему. Ми можемо використовувати як приблизний патогномонічний тест двосторонній компресійний тест хряща апофізарного росту (Squeeze Test), який використовується в більшості досліджень для клінічного включення пацієнтів з важкою формою захворювання [19]. Хоча не було доведено, що цей тест має специфічність або точність щодо хвороби Севера, він використовувався і використовується досі для спрямування діагнозу на користь цього стану.

Нам потрібно звертати увагу на те, як ми ходимо, і запитувати подробиці про рухи, що посилюють біль, такі як стрибки, біг або тильний згин щиколотки. Ми можемо помітити обмеження рухливості ураженої гомілковостопної суглоби стосовно здорової гомілковостопної суглоби через натягнення ахіллового сухожилля, що може спричинити біль. Деякі дослідження пропонують біомеханічне обстеження гомілковостопного та колінного суглобів, щоб виявити дефіцити положення та рухів, що може бути наслідком хвороби Севера або сприяти її початку [20].

В даний час не існує методу візуалізації, який би давав точний діагноз при хворобі Севера. Діагноз встановлюється в клінічному контексті і підтверджується одним із наступних варіантів візуалізації:

Лікування важкої хвороби

Важка хвороба - це самообмеження, яке зменшує її симптоми із припиненням процесу дозрівання кісток та окостенінням апофізу п’яткової кістки. Таким чином, більшість досліджених варіантів лікування не мають чіткого розмежування етапів, яких слід дотримуватися, або успіху терапевтичних варіантів, виділених об’єктивно та відтворюваним чином [14,24].

Будучи станом, спричиненим механічним перевантаженням апофізу, першим і найважливішим кроком є відпочинок від діяльності, яка спричинила біль. Йдеться не про повний відпочинок, а про контрольований відпочинок із ініціюванням альтернативної тренувальної програми, яка захищає п’яту та підтримує спроможність спортсмена до зусиль [19]. Для зменшення болю ми можемо використовувати різні форми кріотерапії та місцеві або системні нестероїдні протизапальні препарати [25].

Наступним кроком є спроба зменшити напругу, якій апофіз піддає ахіллове сухожилля та підошовна фасція:

Пасивні та активні вправи на розтяжку або використання шин на ніч для подовження підошовної фасції. Їх роль полягає у зменшенні дисбалансу між швидким зростанням довгих кісток та реактивним подовженням м’язів та сухожиль, що досягається не так швидко.
Застосування п’яткових підйомників (двостороннє застосування), призначених для зменшення натягу ахіллового сухожилля під час ходьби [26].
Спеціальні ортези, що зменшують вплив на п’яту під час ходьби [27].
Різні біомеханічні техніки наклеювання стрічки, що відіграють роль у механічній роботі ахіллового сухожилля та підошовної фасції [28].

Більшість симптомів повинні зникнути протягом декількох тижнів або двох місяців активного лікування. Якщо біль не зникає, ви можете вибрати ортез з іммобілізацією, а потім продовжити фізіотерапію, щоб відновити рухливість і м’язову силу.

Поверніться до конкретного виду спорту

Будь-яке відновлення після травми проводиться відповідно до симптомів пацієнта для звичайних занять, а потім гарантується, що він може виконувати специфічні спортивні рухи безпечно та без болю. Будучи станом, пов’язаним з тривалим періодом часу, коли хрящ апофізарного росту залишається відкритим, управління лікуванням і повернення до специфічної діяльності є вирішальним для уникнення можливих ремісій.