Важливість харчового скринінгу у онкохірургічних хворих
Значення харчового скринінгу у пацієнта з хірургічної онкології
Вперше опубліковано: 27 березня 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/OnHe.46.1.2019.2308
Анотація
Згідно з дослідженням, проведеним в Університеті Джона Хопкінса, до 50% пацієнтів мають дефіцит харчування, коли вони госпіталізовані, і лише 20% пацієнтів отримують користь від консультації з питань харчування при вступі. Така ситуація спостерігається у пацієнтів різного віку, але люди похилого віку дуже вразливі. Дефіцит харчування значно збільшує ризик післяопераційних ускладнень і, отже, ризик смерті після операції, що є основною причиною реадмісії до лікарні. Це пов’язано з відсутністю достатньої кількості біологічних ресурсів для боротьби з катаболізмом, обумовленим системною запальною реакцією. Рак, інші хронічні захворювання та хірургічне втручання викликають системну запальну реакцію. Ця запальна реакція, інтенсивність якої визначається ступенем хірургічного акту, призводить до посилення катаболізму глікогену та ліпідів із виділенням глюкози, вільних жирних кислот та амінокислот у кровообіг. Регулярний харчовий скринінг у всіх онкологічних хворих, запланованих на операцію, з подальшою передопераційною харчовою терапією, є важливим для запобігання післяопераційним ускладненням.
Резюме
Хірургічне втручання у пацієнтів з неопластичними захворюваннями травної системи проводиться у складному патологічному контексті, що визначається: онкологічним захворюванням на різних стадіях еволюції; множинні супутні захворювання; нестабільний харчовий статус, спричинений, з одного боку, споживною неоплазією та метаболізмом, що відхиляється до гіперкатаболічної реакції, а з іншого боку, обмеженим надходженням їжі через некомпетентність, блювоту та втрати травлення.
Серед різних локалізацій раку травлення шлункове та стравохідне новоутворення пов'язані з більш серйозними змінами харчового статусу.
Хірургічний стрес визначає значні ендокринні, метаболічні та імунологічні реакції. Протеїдний та ліпідний гіперкатаболізм, зменшення анаболічного ефекту та інсулінорезистентності інсуліну, з одного боку, та запальна реакція із збільшенням IL-6, IL-1, TNF та С-реактивного білка (1), з іншого боку може надзвичайно вплинути на онкологічного пацієнта. Ефектами цього процесу є збільшення енергоспоживання, збільшення протеолізу, структурні модифікації білка, гіперглікемія та екстравазація рідини з клітин у позаклітинний простір (2). І хірургічне втручання, і анестезія можуть змінювати захисні механізми і можуть пригнічувати природну активність клітин-кілерів, необхідних для руйнування на новоутворених клітинах (3) .
При виявленні анастомотичних свищів інкримінується багато місцевих та загальних факторів. Місцеві фактори пов’язані з хірургічним втручанням, до цієї категорії відносять запущену стадію пухлини (4), розширені резекції та екстрену хірургічну операцію (5). Загальні фактори представлені: чоловічою статтю (4-6), віком, підвищеним ризиком розвитку АСК (5), цукровим діабетом (6), іншими супутніми патологіями та станом харчування під час прийому.
Харчовий статус. Харчовий скринінг
Поживний статус був визнаний важливим для впливу на післяопераційну захворюваність з 1936 р., Коли Студлі опублікував дані про взаємозв'язок між втратою ваги та смертністю після гастродуоденальних хірургічних втручань. В останні роки це було прийнято до уваги як незалежний фактор ризику, який може впливати на появу травних свищів (7,8) .
Отже, з цього випливає, що стан харчування під час прийому є фактором, який суттєво впливає на післяопераційний результат для кожного виду операції, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком та іншими факторами ризику. У цих пацієнтів належне хірургічне втручання за відсутності передопераційного препарату для корекції біологічних констант та стану харчування не може зменшити частоту виникнення свищів (9-11). Хірургічний акт викликає запальну реакцію, інтенсивність якої залежить від ступеня хірургічного втручання. Запальний процес викликає метаболічну реакцію, що полягає у збільшенні споживання енергії. Системна запальна реакція, породжена хірургічним втручанням, опосередковується цитокінами і робить великий вплив на метаболізм, посилюючи катаболізм глікогену та ліпідів, а за відсутності запасів енергії та білків - з виділенням глюкози, вільних жирних кислот та амінокислот. в обігу. Окрім метаболічних та ендокринних реакцій, хірургічний стрес визначає важливі імунологічні реакції.
Рекомендації ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) (12), спочатку створені для поліпшення відновлення після колоректальної онкологічної хірургії, були поширені на інші типи втручань. Протокол включає серед іншого:
обмеження передопераційної абстиненції для прозорих рідин протягом двох годин та протягом шести годин для їжі відповідно;
введення вуглеводів per os (солодких рідин) ввечері перед операцією та за дві години до втручання;
уникнення перевантаження рідини як інтраопераційно, так і післяопераційно;
скоростигла мобілізація;
швидке введення ентеральної аліментації (протягом перших 24 годин);
уникання опіоїдів для полегшення болю через їх наслідки тривалого післяопераційного кишечника.
Ці заходи, застосовані в періопераційному періоді, недостатні для запобігання післяопераційним ускладненням у пацієнтів із передопераційною втратою ваги.
У шлунковій хірургії протокол ERAS (13) рекомендує запровадити пероральну або ентеральну харчову підтримку, починаючи з передопераційного періоду.
Для того, щоб встановити ступінь харчового дефіциту, керівництва ESPEN підтримують оцінку стану харчування навіть з моменту прийому пацієнта та щотижневої переоцінки (14), використовуючи NRS 2002 (Nutritional Risc Score).
Під час прийому пацієнта необхідно провести первинний скринінг, який полягає в опитуванні пацієнта щодо мимовільної втрати ваги протягом останніх трьох місяців, чи не було у нього втрати апетиту протягом останнього тижня, чи він страждає важкими захворюваннями в реанімаційному відділенні (інтенсивна терапія) Одиниця) та обчислюється ІМТ (Індекс маси тіла) - Таблиця 1.
Таблиця 1. Початковий скринінг
Якщо відповідь «Ні» на всі ці запитання, скринінг буде повторений через тиждень. Якщо на всі ці запитання відповідає "Так", пацієнт вважається підвищеним ризиком харчування.
У госпіталізованих пацієнтів проводиться заключний скринінг, який складається з двох складових: харчового статусу та тяжкості захворювання.
Щодо харчового статусу, система оцінки така: бал 0, якщо пацієнт не схуд і має нормальний апетит; оцінка 1, якщо пацієнт втратив більше 5% маси тіла за останні три місяці, а аліментарне споживання було менше 50-70% необхідних за останній тиждень; оцінка 2, якщо пацієнт втратив більше 5% маси тіла за останні два місяці або має ІМТ від 18,5 до 20, пов'язаний із зміною загального стану та аліментарним споживанням від 25% до 60% необхідних речовин; оцінка 3, якщо пацієнт втратив більше 5% маси тіла за один місяць або більше 15% за три місяці або у нього ІМТ менше 18,5, що пов'язано зі зміною загального стану та аліментарним споживанням нижче 25% від нормальний рівень (таблиця 2).
Для оцінки тяжкості захворювання бальна система має такий вигляд: оцінка 0 за незначну хворобу; оцінка 1 для пацієнтів з переломами стегна, хронічними захворюваннями з ускладненнями або без них (цироз, цукровий діабет, ХОЗЛ, хронічний гемодіаліз, онкологічні хворі); 2 бали у великих операціях на черевній порожнині, церебрально-судинних катастрофах, важкій пневмонії, онкогематологічних захворюваннях бал 3 у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, трансплантацією кісткового мозку, госпіталізацією (бал APACHE> 10) - Таблиця 2.
Для пацієнтів старше 70 років до підсумкового балу додається один бал.
Інтерпретація: оцінка ≥3 означає пацієнта з харчовим ризиком, який потребує плану терапії; оцінка
Це звертає увагу на взаємозв'язок між передопераційним недоїданням та рівнем ускладнень та післяопераційної смертності. Дефіцит харчування часто не діагностується (14) .
NRS підтверджено як прогностичний фактор захворюваності, пов'язаний з хірургічними втручаннями, за допомогою проспективних досліджень (EuroOOPS, 2008; Schwegler, 2010) (14). Втрата ваги та зниження рівня альбумінів (10). Ще одне дослідження (Kuppinger, 2012), процитоване ESPEN у 2017 р. (14), показало хорошу оцінку стану поживності, використовуючи як параметр оцінки лише зниження апетиту до госпіталізації у пацієнтів, які перенесли лікування. абдомінальна хірургія Інші автори використовують модифіковані показники харчового скринінгу (12) .
Концепція підготовки до операції вступає в іншу еру, стаючи важливим етапом для запобігання післяопераційним ускладненням. Оцінка харчового статусу та його оптимізація за допомогою дієтотерапії, введеної за 10-14 днів до операції у пацієнтів з недостатнім споживанням їжі, не супроводжує значних біологічних модифікацій. Деякі автори рекомендують програму «реабілітації», яка включає фізичні вправи та дихальну кінетотерапію з метою покращення м’язової функції (14) .
Важливо підкреслити, що пацієнтам, які не харчуються, не вказується добавка білкової калорії навіть після хірургічного втручання, якщо очікується перезапуск достатнього для введення оса менш ніж за сім днів.
В інших пацієнтів енергійні добавки 25 ккал/кг та 1,5 г амінокислот протягом 24 годин, бажано при ентеральному введенні, повинні продовжуватися до тих пір, поки дієта не забезпечить більше 60% необхідних речовин.
Нарешті, ми повинні взяти до уваги, що не всі онкологічні пацієнти, які страждають від недоїдання, можуть отримувати дієтичну терапію. Особливо при раку стравоходу, але також при раках з іншими локалізаціями можуть бути пов’язані різні ускладнення захворювання, такі як травні крововиливи, стенози, оклюзії, масивні втрати травної рідини та некрози пухлини з пов’язаним сепсисом. У цих випадках допускається лише мінімальна повторна рівновага, тимчасове проведення операції призводить до додаткових змін стану пацієнта, а не до поліпшення метаболічного стану. Патологічний контекст, представлений супутніми захворюваннями, такими як серцева недостатність, печінкова недостатність, неконтрольований цукровий діабет, дискразія крові та шок, може обмежувати або протипоказати підтримку білкової калорії, парентеральну або ентеральну.
Виконання рутинного раціону харчування у всіх онкологічних хворих, запланованих на хірургічне втручання, з подальшою передопераційною дієтичною терапією є важливим для запобігання післяопераційним ускладненням.