Ведення діабетичної полінейропатії; Хворобливий кліщ - PDF Безкоштовно завантажити
Лікування хворобливої діабетичної полінейропатії
Рекомендувати документи
Рекомендації та сховища
Робоча група Аньєса Гартемана, Університет П'єра і Марії-Кюрі, відділення діабетології, лікарняна група Піті-Сальпетрієр, AP-HP, 83, бульвар лікарні 75651 Париж, cedex 13
Nadine Attal Inserm U-987, Центр оцінки та лікування болю, лікарня Амбруаз-Паре, AP-HP, 9, проспект Шарля де Голля, 92100 Булонь-Бійянкур
Лікування хворобливої діабетичної полінейропатії Довідник Франкомовного діабетичного товариства (SFD) 2010
Лікування хворобливої діабетичної полінейропатії
Експерт-консенсус, SFD 2010
Inserm U-987 Фізіопатологія та клінічна фармакологія болю, Центр оцінки та лікування болю, лікарня Амбруаз-Паре, AP-HP, 9, проспект Шарля де Голля, 92100 Булонь-Біянкур
Мультидисциплінарний центр ім. Ізабель Дюмон, Рансарт Плейс, Л. Дельхайз, 31, 6043 Рансарт, Брюссель, Бельгія
Бордоський університет імені Анрі Джина 2, відділення діабетології та харчування, лікарня Верхнє Леве, проспект Магеллана, 33604 Песак Цедекс
Сандрін Жанна Діабетологічно-ендокринологічне відділення, Центр лікарні Лаеннек, бульвар Лаеннек, 60109 Крей Кредекс
Жерар Саїд, неврологічний відділ, лікарняна група Піті-Сальпетрієр, AP-HP, 83, бульвар де лікарня 75651 Паризький цедекс 13
Жан-Луї Річард Відділення хвороб, харчування та діабетології, Медичний центр, CHU de Nîmes, Place du Pr Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9
Ключові слова: Діабет - діабетична нейропатія - біль - діагностика - оцінка - терапія - стандарт.
Поряд з рідкісними гострими формами захворювання, найпоширенішою є хронічна форма хворобливої діабетичної нейропатії (НДД), яка є частиною дистальної хронічної сенсорної рухової полінейропатії (ПКСМ) [1].
Поширеність хворобливої діабетичної нейропатії Важко отримати чітке уявлення про поширеність та частоту НДД. Дійсно, небагато досліджень зосереджувались лише на хворобливих формах-
його від PCSM. Крім того, різноманітність набору досліджуваних груп населення та відмінності у діагностичних критеріях відображають велику мінливість опублікованих даних. Наприклад, підраховано, що близько 50% хворих на цукровий діабет із невропатією скаржаться на хворобливі симптоми [2-4]. Попередні дослідження повідомляли про поширеність "болю в нижніх кінцівках" в діапазоні від 6% [5] до 27% [6], частіше у діабету 2 типу (32%), ніж у діабету 1 типу (12%) [7]. Оцінювали поширеність NDD
Медицина метаболічних хвороб - квітень 2011 - Вип. 5 - N ° 2
Довідкові тексти
типу 2 (18%), ніж у типу 1 (6%). Середня тривалість діабету становила 11 років у 2 типу та 16 років у 1 типу. Цікаво відзначити, що оцінки, надані цим дослідженням, проведеним у спеціалізованих центрах, досить близькі до тих, що проводились у загальній медицині [10, 11] . У Франції опитування свідчить про поширеність 8% НДД, але цей результат сумнівний [15]. З огляду на ці різні дослідження, ми можемо підрахувати, що поширеність НДД становить від 15 до 20% у хворих на цукровий діабет 2 типу та близько 5% у хворих на цукровий діабет типу 1. Що стосується захворюваності, то це буде приблизно 2% на рік [ 16].
Якість життя Негативний вплив НДД суттєво впливає на якість життя пацієнтів [4, 11, 12, 17]. Бенбоу та ін. [18] продемонстрував значне зниження якості життя у хворих на цукровий діабет із НДД порівняно з тими, хто не хворів на НДД, і у людей без НДД: у п'яти з шести досліджених областей (енергія, сон, біль, фізична рухливість, емоційні реакції) оцінка була значно вищою (отже, на користь гіршої якості життя) у разі НДЗ; лише оцінка соціальних відносин не відрізнялася між трьома групами. У дослідженні Van Acker та співавт. [12], наявність безболісної периферичної нейропатії не робить значного впливу на якість життя, тоді як якість життя сильно погіршується, якщо нейропатія супроводжується болем. Цей негативний вплив НДД особливо чітко видно на сон та радість життя [3, 17-19]. Кілька досліджень показують значну кореляцію між сприйнятим погіршенням стану здоров'я та інтенсивністю болю [3, 20].
Економічний аспект Вартість лікування НДД як монотерапії оцінюється приблизно в 300 доларів США на рік. Однак ця вартість сильно варіюється залежно від використовуваного терапевтичного класу і значно зростає у разі комбінації декількох типів анальгетиків. До цієї фармацевтичної вартості слід додати додаткову вартість консультацій
Медицина метаболічних хвороб - квітень 2011 - Вип. 5 - N ° 2
медичні та непрямі витрати, пов'язані із втратою продуктивності праці [21, 22].
Рекомендації та сховища
Патофізіологія Діабетична полінейропатія завжди передбачає пошкодження дрібних волокон. Це найчисленніші волокна, і ті, що вражені найраніше [47, 48]. Ми виділяємо дрібні мієлінові волокна (дельта А), які ведуть-
Таблиця I: Короткий зміст інформації, що відповідає чутливості, яку слід дослідити в контексті полінейропатії [Змінено з Hansson P, Backonja M, Bouhassira D. Корисність та обмеження кількісного сенсорного тестування: клінічне та дослідницьке застосування при невропатичних больових станах. Біль 2007; 129: 256-9]. Стимул
Теплова - холодна - гаряча - болюча гаряча - болюча холодна
Механічний - Такт - Вібрація - Тертя - Піттинг - Тиск
Aβ Aβ Aβ Aδ, C Aδ, C
Гаряча трубка і холодна трубка
Мононитка 10 г Камертон Бавовняна голка Палець
Аномальний Аномальний Аномальний Нормальний Нормальний
Медицина метаболічних хвороб - квітень 2011 - Вип. 5 - N ° 2
Довідкові тексти
Процедура діагностики (графа 1)
Вставка 1: Діагностична процедура • Діагностика хворобливої невропатії базується на опитуванні та клінічному обстеженні з метою виявлення ознак, що в першу чергу свідчать про пошкодження дрібних волокон. • Проста діагностична допомога надається за допомогою анкети DN4. • Це клінічно позитивний діагноз, а не діагноз елімінації. • ЕМГ не слід вимагати для підтвердження діагнозу, але суворо зарезервовано для атипових форм. • Інтенсивність болю слід оцінювати з 10, використовуючи візуальну аналогову або цифрову шкалу.
Діабетична полінейропатія, стопа в зоні ризику, невропатичний біль Між діабетичною полінейропатією, стопа в зоні ризику та невропатичний біль, мова йде про знання різниці.
ЕМГ не призначений для позитивного діагнозу PCSM: це може бути нормальним явищем, якщо пошкодження обмежено дрібними волокнами. Це показано лише у випадках великої атипії, що викликає сумніви щодо діабетичного походження невропатії (асиметричне ураження, ураження верхніх кінцівок або інша можлива етіологія).
Хвороблива нейропатія при цукровому діабеті Волокна, що беруть участь у діабетичній хворобливій нейропатії (НДД), є дрібними волокнами [55, 56]. Діагноз заснований на опитуванні та клінічному обстеженні (таблиця I). Семіологія невропатичного болю багата і контрастує з ноцицептивним болем [14]. • Розпитування повинно бути дуже точним: - ці болі, як правило, виникають у стані спокою, посилюються вночі і іноді полегшуються при ходьбі босоніж; - біль може бути безперервним або нападоподібним, виникати спонтанно та/або бути спровокованим різними подразниками;
- це може бути аллодинія, спричинена, наприклад, тертям, контактом (наприклад, тертям постільної білизни) або безболісним термічним подразником, або гіпералгезією (див. глосарій: додаток 1); - для опису свого болю пацієнт найчастіше використовує терміни печіння, ураження електричним струмом, болючий холод; - пацієнт може також описати дивні, химерні відчуття, які не відчуваються настільки болючими (дизестезії, парестезії): поколювання, оніміння, поколювання, свербіж. Всі ці симптоми можуть співіснувати по-різному. • Клінічне обстеження повинно виявити ознаки, які зазвичай свідчать про пошкодження дрібних волокон: - зменшення сприйняття жала та/або гарячого/холодного; - аллодинія на дотик або тертя; - пошкодження дельта-волокон А може призвести до вегетативної нейропатії
Додаток 1: Словник невропатичного болю
[За даними Міжнародної асоціації з вивчення болю цільової групи з систематики. www.iasp-pain.org].
Медицина метаболічних хвороб - квітень 2011 - Вип. 5 - N ° 2
• Аллодинія: Хворобливі відчуття, спричинені звичайно безболісним подразником. Залежно від природи подразника розрізняють термічну аллодинію в холодному чи гарячому та механічну аллодинію (на такт або легкий тиск). • Дизестезія: аномально неприємні відчуття, спонтанні чи спровоковані. • Гіпералгезія: перебільшення больового відчуття у відповідь на шкідливий подразник. • Гіперестезія: відчуття, перебільшені внаслідок якоїсь естетичної стимуляції (механічної, термічної, хворобливої), за винятком специфічної сенсорної стимуляції. Цей термін охоплює аллодинію та гіпералгезію. • Парестезія: неприємні аномальні відчуття, спонтанні або спровоковані, болючі чи ні. Дизестезії є частиною парестезій.
Рекомендації та сховища
асоційований з периферичною невропатією біль. Пізніше і непослідовно, ми можемо виявити атаку великих волокон (аномалія сприйняття моноглотки 10 г та вібрації камертона). Але обидва ці тести, а також ЕМГ, яка розглядає лише великі порушення клітковини, можуть бути абсолютно нормальними. ЕМГ не слід вимагати перед подібним типом клінічної картини. Опубліковано численні анкети, що допомагають визначити невропатичну природу болю [57]. З’являється опитувальник DN4 (додаток 2)
особливо цікавий, оскільки він швидкий, простий у використанні та перевірений [14]: оцінка ≥ 4/10 має чутливість 83% та специфічність 90% для виявлення невропатичного болю. Після встановлення діагнозу хворобливої нейропатії перед початком лікування слід виміряти інтенсивність болю (оцінка з 10) на візуальному аналоговому або цифровому масштабі, щоб оцінити ефективність лікування.
Диференціальна діагностика Усі болі у хворого на цукровий діабет не обов'язково пов'язані з
нейропатія і, навпаки, не вся невропатія болюча. Дослідження, проведені у великої кількості пацієнтів (понад 300 - 600) [14, 56, 58-61] щодо можливих диференціальних діагнозів болю, показують, що єдиний клінічний підхід веде до діагностики в більшості випадків.
Облітеруюча артеріальна хвороба нижніх кінцівок Найпоширенішою помилкою є недостатнє опитування пацієнта, задоволення "болем у ногах", а потім виклик можливості
Додаток 2: [Адаптовано з 14].
Медицина метаболічних хвороб - квітень 2011 - Вип. 5 - N ° 2
Довідкові тексти
артеріальний біль [62, 63]. Якщо вимагається доплерівське ультразвукове дослідження, його слід правильно інтерпретувати: біль артеріального походження виникає лише у випадках артеріального стенозу на рівні більше 70%. Прості тім’яні ураження (перевантаження, медіакалькоз ...) не доставляють болю і можуть бути пов’язані з справжнім НДД. Тому діагноз невропатичного болю повинен бути позитивним діагнозом, а особливо не елімінацією [64]. Артеріальний біль, як правило, виникає при ходьбі, після певного обхвату, і проявляється як відчуття хворобливого стискання литки. Він поступається місцем через кілька хвилин відпочинку. Декубітусний біль, який свідчить про сильну артеріальну облітерацію нижніх кінцівок, пульсує і полегшується завдяки висячому положенню ніг.
За запитом ЕМГ підтвердить пошкодження коренів із збереженням сенсорних потенціалів дії.
Інші диференціальні діагнози • Синдром неспокійних ніг: парестезії та глибока дизестезія обох нижніх кінцівок, що з’являються у стані спокою, посилюються ввечері, супроводжуються нагальною потребою рухати ногами та дуже часто нападоподібними мимовільними рухами нижніх кінцівок, що покращуються довільними рухами та ходьба [66]. • Наявність супутніх супутніх захворювань, місцевих, локакорегіональних чи системних, має призводити до діагностичної пильності [64]: пошук венозної недостатності, перевірка суглобової свободи стегон і колін, пальпація м’язів тощо.
Лікування Фармакологічне лікування В даний час серед фахівців існує єдиний погляд, що препарати від болючих нейропатій мають ефективність, незалежно від етіології нейропатії. Однак більшість досліджень було проведено з діабетичною або постгерпетичною нейропатією. Існує багато класів наркотиків, але
на жаль, порівняльних досліджень, включаючи велику кількість, все ще існує порівняно мало. Нарешті, деякі лікарські засоби, що широко використовуються у Франції, такі як клоназепам (Ривотріл®), мають рівень доказовості майже нульовий (визначення рівнів доказовості у Додатку 3).
Продукти Практичним способом представлення співвідношення користь/ризик різних продуктів є повідомлення, згідно з наявними дослідженнями, кількості пацієнтів, які повинні лікуватися, щоб отримати серйозну побічну реакцію у одного з них (кількість, необхідна для основних шкоду, або NNMH) та кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати, щоб отримати клінічно значущий ефект у одного з них (Кількість, необхідна для лікування, або NNT). Таблиця II, адаптована за публікацією Дана Циглера [38], узагальнює ці результати. в. Анальгетики рівня 1 (парацетамол, саліцилати та нестероїдні протизапальні засоби [НПЗЗ]) визнані [67, 68] слабкими або неефективними для полегшення невропатичного болю. b. Антидепресанти. b.1. Трициклічні антидепресанти вже давно широко застосовуються на практиці. Їх вплив на біль не залежить від їх антидепресантної дії і, як вважають, пов’язане з пригніченням пресинаптичного зворотного захоплення серотоніну та/або норадреналіну та антагоністичною дією на рецептори N-метил-D-аспартату (NMDA). Ефективність антидепресантів
Додаток 3: Визначення рівня підтвердження досліджень ефективності фармакологічних методів лікування.
Медицина метаболічних хвороб - квітень 2011 - Вип. 5 - N ° 2
Тут обрана класифікація, запропонована Американською асоціацією діабету (ADA) [www.diabetes.org]. • Рівень А: на основі потужних рандомізованих контрольованих досліджень, результати яких є узагальненими, включаючи багатоцентрові дослідження та метааналізи, включаючи аналіз якості випробувань. • Рівень В: на основі добре проведених когортних досліджень, включаючи проспективні дослідження, реєстри та мета-аналіз когортних досліджень. • Рівень С: заснований на дослідженнях з незначним контролем або без них, включаючи рандомізовані дослідження з однією або кількома методологічними недоліками, спостережні дослідження з високим ризиком упередженості, контроль випадків, ряд випадків. • Рівень D: на основі досліджень із суперечливими висновками. • Рівень Е: консенсус експертів або клінічний досвід, коли ще немає досліджень або коли їх неможливо зробити.
Рекомендації та рекомендації Таблиця II: Ефективність та побічні ефекти основних фармакологічних методів лікування болючої нейропатії [38]. Клас ADT