Ведення нейроендокринних пухлин очного дна шлунка; FMC-HGE

Декларація інтересів

  • Спеціальна консультаційна діяльність: Ipsen, Novartis, Keocyt, Mayoli Spindler, Urgo
  • Епізодичні втручання: Іпсен, Новартіс, Майолі Шпіндлер, Пфайзер, Еббот
  • Підтримка на конференціях: Ipsen, Novartis, Ferring, Abbott, Schering Plough (MSD)

виховні цілі

  • Знати, як розпізнати 3 основні анатомо-клінічні категорії фундальних нейроендокринних пухлин та клінічні наслідки
  • Знати, як диференціювати доброякісні пухлини від пухлин зі злоякісним потенціалом
  • Знати, як обмежити дослідження лише пухлинами зі злоякісним потенціалом
  • Знати методи лікування та моніторингу

Вступ

Оскільки лікування низькодиференційованих нейроендокринних карцином шлунка (G3 класифікації ВООЗ 2010) не відрізняється від лікування інших пухлин того ж типу та інших локалізацій (www.tncd.org), цей текст буде обмежений нейроендокринними пухлинами. з очного дна шлунка. Всі ці пухлини є EC-Lomas (пухлини клітин EC-L - ентерохромафіноподібні). Ми обмежимо цей текст пухлинами типу 1 та типу 3. Дуже рідкісні пухлини типу 2 трапляються в дуже конкретному контексті синдрому Золлінгера-Еллісона (SZE), асоційованого з множинною ендокринною неоплазією 1 типу (NEM1). Лікування цих пухлин може бути інтегровано лише в більш широке управління пацієнтами з MEN1, за що відповідають експертні центри. Окрім того, EC-Lomas фундального типу 2 все ще діагностується, тоді як SZE та MEN1 вже відомі. Отже, пухлини типу 2 на практиці не становлять діагностичної проблеми. Читачі можуть звернутися до нещодавнього огляду [1]. Нарешті, є виняткові нейроендокринні пухлини, які добре диференціюються від антруму, зокрема гастриноми або пухлини, що трапляються в контексті MEN1; вони тут не будуть обговорюватися.

На практиці діагностична проблема з однією або кількома добре диференційованими нейроендокринними пухлинами очного дна зводиться до розрізнення тих, що виникають в контексті атрофічного фундального гастриту (тип 1), від тих, які називаються спорадичними (тип 3) які виникають за відсутності конкретного контексту [1,2]. Перші найчастіше доброякісні, а другі найчастіше злоякісні. Більше половини випадків пухлини 3 типу мають метастатичні показники при діагностиці (табл. 1) [1]. Отже, цей діагностичний етап є важливим; це буде залежати від подальшого догляду.

Основний крок: відрізнити EC-Ломес типу 1 від EC-Ломеса типу 3

Елементами, на яких базується розрізнення цих 2 типів пухлини, є симптоматика, характеристики пухлин та непухлинної слизової оболонки фундалу та біологія.

Симптоматологія

У переважній більшості випадків EC-Ломи типу 1 протікають безсимптомно через невеликі розміри та не пов'язані з функціональним синдромом [1,3]. Отже, їх відкриття під час гастроскопії є випадковим, наприклад, диспептичні ознаки або зміни транзиту апріорі не пов'язані між собою, або факт дослідження відомого фундального атрофічного гастриту або наслідків основного атрофічного гастриту, що лежить в його основі, зокрема анемія, пов'язана з вітаміном Дефіцит В12 та/або заліза або неврологічні порушення, пов’язані з дефіцитом вітаміну В12. Нарешті, гастроскопію можна зробити при дослідженні іншого аутоімунного захворювання (діабет 1 типу, аутоімунний тиреоїдит, целіакія, первинний біліарний цироз та ін.), Гіпергастрінемії або наявності антитіл протипарієтальних клітин або анти-внутрішнього фактора. З нашого досвіду, у половини обстежених на хворобу Бірмера були гематологічні відхилення, а дефіцит заліза відзначався у 27% обстежених пацієнтів [4].

З іншого боку, більшість пухлин 3 типу є симптоматичними на момент діагностики через їх інвазивний або вже метастатичний характер: біль у животі, анемія з крововиливом або без нього, втрата ваги, обструкція верхніх відділів травлення, наприклад аденокарцинома шлунка [3]. . Атиповий карциноїдний синдром зустрічається дуже рідко, пов’язаний із вивільненням гістаміну та 5-гідрокситриптофану [1].

Таблиця 1. Основні клініко-патологічні особливості нейроендокринних пухлин шлунка (від 1)

Шлункові нейроендокринні пухлини Нейроендокринні карциноми
погано диференційований (тип 4)
Тип 1 Тип 2 Тип 3
Відносна частота 70-80% 5-6% 14-25% 6-8%
Аспект Часто маленькі
(20 мм		 Поодинокі, часто виразкові> 20 мм
Патологічні асоціації Атрофічний гастрит
фундаментальний		 SZE та NEM1 Будь-який Будь-який
Анатомопатологія Добре диференційований G1 Добре диференційований G1 Добре диференційовані G1/G2 Погано диференційований G3
Гастринемія Дуже висока або висока Дуже висока або висока Звичайний Найчастіше нормальний
рН шлунка Студент Низький Звичайний Найчастіше нормальний
Метастази > 50%
SZE та NEM 1: синдром Золлінгера-Еллісона та множинна ендокринна неоплазія 1 типу.
G1, G2, G3: Стадія пухлини за класифікацією ВООЗ 2010, еквівалентна класу ENETS.

Характеристика пухлин

Пухлини типу 1 майже завжди множинні, а пухлини типу 3 майже завжди унікальні (1-2,5). Загальноприйнятим для досить швидкого первинного обстеження є виявлення лише однієї пухлини у пацієнтів з атрофічним фундальним гастритом. Ретельне обстеження пізніше часто виявляє більше. Крім того, систематичні біоптати фундалу можуть виявити інші мікроскопічні пухлини. Подібним чином, наявність ендокринної клітини гіперплазії фундального типу за типом дисплазії повинна спонукати до повторної гастроскопії з ретельним дослідженням очного дна та множинних біопсій, оскільки ендокринна дисплазія передбачає наявність пухлин [6]. Пухлини типу 1 розпорошені по очному дну, часто червонуватого кольору (малюнки 1-3). Вони сильно відрізняються за розміром у одного і того ж пацієнта.

Більшість (78%) пухлин типу 1 мають розмір менше 1 см і 97% менше 1,5 см, тоді як більшість (> 70%) пухлин типу 3 мають розмір більше 1 см і часто більше 2 см (33%) на момент постановки діагнозу [1]. Пухлини типу 3, коли вони інвазивні, можуть бути депресивними (рисунок 1) і не підніматися при введенні фізіологічного розчину перед мукосектомією. Вони можуть бути виразковими, що не стосується пухлин 1 типу.

Гістопрогностично дослідження мало. Прийнято вважати, що пухлини 1 типу - 1 ступеня, а 3 - найчастіше 2 ступеня [1,5]. Отже, пухлина з індексом проліферації вище 2% є підозрою на тип 3.

Непухлинна слизова шлунка

пухлин

Рисунок 1. Ендоскопічні аспекти 3 типів добре диференційованих фундальних нейроендокринних пухлин: А: атрофічний біермерний гастрит; множинні невеликі пухлини (10N принаймні в половині випадків) [7-8]. Пухлини 3 типу теоретично не пов’язані з гіпергастрінемією. Однак через частоту зараження H. pylori можлива асоціація цих пухлин та хронічного гастриту H. pylori з гіпергастрінемією. Таким чином, існування гіпергастрінемії не є специфічним для певного типу EC-Loma, тим більше, що при пухлинах типу 2 (SZE та NEM1) постійно спостерігається гіпергастрінемія. Подібним чином рівень хромограніну А. постійно підвищений у EC-Lomas типу 1. Підвищення пояснюється гіпергастрінемією, гіперплазією клітин EC-L та пухлинами. Підвищення рівня хромограніну А в сироватці крові можливе при епізодичному EC-Loma, що відображає важливість маси та розширення пухлини.

Важливі моменти для розмежування 2 типів пухлини

На практиці відкриття поліпозного утворення фундалу повинно призвести до ретельного обстеження очного дна на наявність інших дрібних уражень та біоптатів антрального відділу та очного дна в непухлинній слизовій, а також до аналізу гастринемії.

Аргументами на користь пухлин 1 типу є множинність, розмір 1 см, високий індекс проліферації> 2% (G2), відсутність ендокринної гіперплазії фундалу та існування можливих макроскопічних ознак злоякісності на рівні пухлини або метастазування. на користь типу 3 EC-Lome.

EC-Ломес, що зустрічається при фундальному атрофічному гастриті (тип 1)

Дотерапевтичні дослідження

Додаткові морфологічні дослідження

Ризик злоякісного утворення (метастазування) типу 1 EC-Lomas дуже низький [1,3]. Він дорівнює нулю для пухлин розміром менше 1 см і вважається нулем для пухлин, які поважають мускулатуру, хоча в серії Borch та співавт. 1 з 41 пухлини, що поважали мускулатуру, було пов'язано з віддаленими метастазами, проте без додаткової інформації про розмір і ступінь цієї пухлини [3]. Тому непотрібно проводити додаткові морфологічні дослідження пухлин розміром менше 1 см, за винятком підозрілих ознак асоційованої агресивності пухлини (наприклад, ступінь 2).

Для пухлин розміром більше 1 см морфологічні дослідження зазвичай рекомендуються для всіх добре диференційованих нейроендокринних пухлин (www.tncd.org): ендоскопія, томоденситометрія та Octreoscan®. Ендоскопія може бути використана для оцінки інфільтрації в стінку (90% не досягає мускулатури) та наявності аденопатій із підозрою на злоякісні новоутворення (винятково), КТ та Octreoscan® оцінять віддалені метастази. Нарешті, біопсія фундалу також шукає аденокарциному або ознаки її попередників (дисплазія епітелію).

Додаткові біологічні дослідження

Під час діагностики необхідні тести на хромогранін А та гастринемію. ІПП слід припиняти принаймні за 10 днів до дозування. Вони також не вказуються, коли є фундальний атрофічний гастрит внаслідок гіпохлоргідрії, але, можливо, вони були призначені при «диспепсії». Інші причини збільшення цих 2 маркерів повинні бути враховані при інтерпретації аналізів; найпоширеніша - ниркова недостатність [9]. Фундальний атрофічний гастрит вимагає мінімальних досліджень: пошук анемії, дефіциту вітаміну В12, дефіциту заліза, серології H. pylori, якщо біопсія шлунка (антральна та фундальна) є негативною для аналізу H. pylori, анти-внутрішнього фактора та анти-тім’яних клітин, а також пошук для супутніх аутоімунних захворювань, найпоширенішими з яких є діабет 1 типу та аутоімунний тиреоїдит.

Лікування

Пропозиції базуються на національних (www.tncd.org) та європейських (ENETS) [10] рекомендаціях та нещодавньому огляді [1]. Вони врахували такі елементи:

  • пухлини розміром менше 1 см доброякісні;
  • ризик метастазування (1-2 см), розширення за межі мускулатури та існування судинних емболій [1];
  • ризик смерті від хвороб майже дорівнює нулю, а виживання в цілому еквівалентно ризику загальної популяції (Борх). Основною причиною смерті є операція на шлунку (у більшості випадків недоречна) [11].

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія