Видалення церумену - показання, методи, небезпека • лікар загальної практики в Інтернеті
Видалення вушної воску необхідно, коли утворюється занадто багато церумену або механізм самоочищення слухового проходу не працює. Але який метод рекомендувати: хіміко-фізичну стратегію, механічне видалення або комбінацію? Яких ускладнень можна очікувати і які пристрої можна використовувати?
Вушний віск як місцевий ранозасіб [1] був досить модним у ранній народній медицині. Не помилково, адже захисні якості церумену для вуха є безперечними. Вушний віск складається [2] із виділень церумальних залоз та шкірного сала волосяного фолікула, що містить довголанцюгові жирні кислоти, спирти, сквален та холестерин. Ці досить рідкі частини стискаються відмерлими клітинами епітелію слухових проходів. Через вміст лізоциму та кисле значення рН вушний віск має бактерицидну та фунгіцидну дію, а вміст жиру утворює гідрофобну захисну стінку.
Чистка вух, як правило, зайва
З цієї точки зору, звичайний туалет слухового проходу не є необхідним, і вухо самоочищається: від місця виникнення церумен мігрує назовні рухами нижньої щелепи, стає темнішим, щільнішим і набуває типового запаху [2]. Це стає проблематичним, якщо утворюється занадто багато церумену і/або природний механізм самоочищення недостатній через вікові зміни чи консистенцію церумену (рис. 1) або анатомо-місцеві особливості (занадто вузький або занадто великий слуховий прохід, ріст волосся в слуховій трубі, екзостози) робіт.
Голландське дослідження [3] на 1000 пацієнтів виявило надмірне утворення вушного воску у кожного четвертого пацієнта, 78% чоловіків старше 75 та 63% жінок. Це може бути пов’язано з тим, що вушний віск, як правило, сильніший у цій віковій групі і, отже, легше впливає на нього.
Практична актуальність
Збільшення або раптова втрата слуху, а також біль у вусі та заходи профілактичного обслуговування (користувачі слухових апаратів, любителі водних видів спорту) є основними причинами видалення церумену. Це одна з найбільш часто виконуваних процедур в області голови та шиї [3, 4, 5].
Хто що робить як?
В принципі, існує три способи видалення вушних восків: хіміко-фізична мобілізація (розчинення, зробивши її слизькою), механічне видалення (витягання, смоктання, промивання) або поєднання обох методів.
Фахівці з вух, носа та горла також видаляють вушну сірку за допомогою полоскання, але в останні роки вони частіше використовують інструменти (гачки, петлі, соски). Це швидше, менш складно і, мабуть, також спричиняє менше ускладнень [6, 7]. Однак на додаток до необхідних фізичних вправ потрібно використовувати налобну фару, іноді вушний мікроскоп.
Лікарі загальної практики без цих варіантів поводяться дуже неоднорідно - з міжнародними відмінностями. Як показало опитування 111 німецьких лікарів загальної практики у 2010 р. [3], близько 73% працюють із зрошенням, церуменолітики використовуються неохоче, 25% ніколи їх не використовують. З іншого боку, британські лікарі-лікарі рекомендують 97% часу перед змиванням. Хоча лише один із ста британських лікарів загальної практики направляє своїх пацієнтів із проблемою вушної воски до ЛОР-лікаря, майже половина німецьких колег заявляють, що роблять це зрідка або навіть часто.
Що може статися з зрошенням вух?
Пряме пошкодження барабанної перетинки може статися при використанні вушного шприца, якщо пацієнт кашлем реагує рефлексивними ухиляючими рухами або подразненням волокон блукаючої стінки слухового проходу. У слуховому проході дорослого довжиною від 2,5 до 3,5 см можливі прямі пошкодження слухового проходу та барабанної перетинки з наявними в продажу кінчиками вушного шприца при глибокому введенні (рис. 2). Небезпека ще більша у випадку інвалідів та пацієнтів, які не співпрацюють, або у дітей з їх ще коротшими слуховими проходами.
Травми барабанної перетинки під час зрошення вух також можуть бути спричинені тиском води. Експериментальні дослідження [8] на трупах показали, що середній тиск розриву здорової барабанної перетинки становить 912 мм рт. Ст. І зменшується із збільшенням віку або з попереднім пошкодженням. Подальші вимірювання [9] дозволили визначити тиск, який створюють різні типи вушних шприців (металеві, пластикові, скляні) в різних розмірах людських слухових проходів. Було показано, що тиск від 200 до 300 мм рт.ст. може вироблятися за допомогою металевих вушних шприців і дещо менше для пластикових та скляних шприців. Досяжний тиск також залежить від розміру слухового проходу і може збільшуватися до максимум 300 мм рт. Ст. У великому слуховому проході.
При правильному поводженні з вушним шприцом динамічний тиск води при зрошенні середнього слухового проходу зазвичай не може бути достатнім для пошкодження здорової барабанної перетинки. Якщо слуховий прохід дуже великий, відведення води порушується, можливо літній пацієнт та/або барабанна перетинка, яка раніше була пошкоджена рубцями, розриви барабанної перетинки, пов’язані з тиском.
Важливим, часто недооціненим побічним ефектом зрошення вух є термічне подразнення органів рівноваги, яке може виникнути, коли зрошувальна рідина лише відхиляється на 2 - 3 ° C від ідеальної температури (37 - 38 ° C). У пацієнта виникає запаморочення, що може спричинити необхідність тривалого спостереження за відповідною особою (обережно: водії). Тільки з цієї причини правильне встановлення температури води є обов’язковим перед зрошенням вух.
Пристрої для полоскання з автоматичним регулюванням температури для спеціаліста з вух, носа та горла, як правило, інтегровані в оглядові блоки, або, у випадку одного пристрою (наприклад, апарат для промивання вух Charly, Happersberger Otopront), коштують до 5000 євро. Однак зацікавленим лікарям загальної практики пропонують електричні пристрої для зрошення через спеціалізованих дилерів за десяту частину цієї ціни, частково на основі модифікованих іригаторів для порожнини рота, а частково на основі інших технологій.
Пристрої для зрошення вух
Щодо безпеки та ефективності таких пристроїв для зрошення вух (наприклад, для Німеччини: Mulimed Otoscillo, Schneider Medizintechnik; для Великобританії: Propulse NG, Bionix), неможливо зробити загальнообов’язкове твердження, навіть у порівнянні зі звичайними вушними шприцами, що працюють вручну. Згідно з поточним пошуком PubMed (терміни пошуку: Видалення ураженої вушної сірки, система зрошення вушною водою, електричний вушний шприц), було знайдено лише одне спостереження за застосуванням [10] Propulse NG від 1998 року, яке не мало значення для потреб загальної практики. Додаткова інформація про ці пристрої можна знайти лише в брошурах виробника, так що індивідуальний досвід колеги залишається незалежно від того, чи він приймає рішення про механічний або електричний змивний процес.
Придатність справжніх ополіскувачів для рота для зрошення вух було відхилено в "Національних рекомендаціях щодо видалення вушної сірки" [11] американських отоларингологів як "недоречне або шкідливе втручання".
висновок для практики
Якщо початкова ситуація є підозрілою (наприклад, дефекти барабанної перетинки, хронічне нагноєння середнього вуха в анамнезі, попередні травми барабанної перетинки або операції середнього вуха), пацієнта найкраще направити до ЛОР-лікаря. Якщо вихідне положення не ускладнене, вухо можна промити після того, як пацієнту було наказано тримати голову абсолютно нерухомо протягом цього часу [14].
Попереднє замочування щонайменше десяти хвилин церуменолітом (див. Огляд) має сенс і рекомендується на міжнародному рівні [11, 12, 13], внаслідок чого різні церуменолітичні засоби та навіть попереднє замочування водою повинні бути однаково ефективними, виходячи з поточної ситуації дослідження [7]. Під час промивання водою при температурі тіла струмінь ніколи не повинен бути спрямований безпосередньо на барабанну перетинку, а повинен спрямовуватися проти верхньої задньої стінки слухового проходу, щоб зменшити тиск струменя води. Після кожного видалення вушної сірки слуховий прохід та барабанну перетинку необхідно перевіряти з медичних правових причин [15]. Якщо є подразнення слухової труби, корисний подальший догляд за допомогою відповідних вушних крапель для запобігання вторинному запаленню слухового проходу.
Конфлікт інтересів: жоден не заявлений
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (10) сторінки 74-77