Видалення жовчного міхура при холецистолітіазі - Клініка - Via medici
Десять-п’ятнадцять відсотків населення мають камені в жовчному міхурі. Здебільшого вони мовчать, але в 20–30% випадків вони викликають скарги: біль у животі та коліки псують життя пацієнта. Гострий холецистит зустрічається у кожної п’ятої людини. У деяких випадках це можна вилікувати антибіотиками та знеболюючими засобами. Але часто допомагає лише одне: жовчний міхур повинен згаснути. Лікар. Ульріке Вебер описує, як діяти в цьому випадку.
У дощовий недільний день 74-річна Ельзе Шнайдер зібралася на затишну кавову розмову зі своєю сусідкою, яка спеціально спекла великий шварцвальдський торт. Дами насолоджувались обідом. Ельзе Шнайдер захворів увечері. У неї також сильно боліла живіт, сильніша, ніж будь-коли раніше. Вона зателефонувала своєму сімейному лікарю, який прийшов негайно. Він коротко оглянув пацієнтку та прийняв її до лікарні.
Яскраві відбиття на УЗД
Хірургічна швидка допомога була дуже зайнята. Але оскільки біль Ельзи Шнайдер посилювався, і вона блювала, черговий лікар-черговий оглянув її негайно. Він ретельно обмацував шлунок. Біль був особливо сильним у правій верхній частині живота. Він не відчував жодного опору чи захисного напруження. Його підозрюваним діагнозом була жовчна коліка. Спочатку лікар поставив венозний доступ і взяв його крові від. Потім він відправив пацієнта на рентгенологічне дослідження Живіт і груди стоячи, щоб виключити інші причини гострого живота. Потім зробив УЗД верхньої частини живота. І справді: він знайшов типові рефлекси жовчнокам’яної хвороби. Стінка жовчного міхура була потовщена і оточена ободом рідини. Аналіз крові пацієнта також показав лейкоцитоз 16000/мл. Лікар повідомив про це старшого лікаря. Це також обстежило пацієнта. Тим часом під правою реберною дугою щільно прощупувався жовчний міхур, і в обороні спостерігалося напруження. Очевидно, був холецистолітіаз при гострому запаленні Жовчний міхур керований. Того ж вечора лікарям пацієнта довелося видалити жовчний міхур.
Біль у животі та коліки
Жовчнокам’яна хвороба не така гостра у всіх. Більшість людей навіть не знають про камені в жовчному міхурі. Але майже кожна третя людина стає симптоматичною. Найпоширенішим симптомом є минуща жовчна коліка. Це проявляється в судомному болі в правій частині верхньої частини живота, який може іррадіювати в праве плече або спину і часто супроводжується нудотою та блювотою. Іноді нехарактерний біль у верхній частині живота свідчить про холецистолітіаз. Пацієнти іноді повідомляють про зміну кольору стільця та темну сечу - типові ознаки холестазу. Багато пацієнтів відзначають біль під тиском у правій верхній частині живота. Якщо камені спровокували гострий холецистит, у правому верхньому відділі живота виникає захисне напруження. Якщо жовчний міхур достатньо перевантажений, гідроп жовчного міхура можна відчути через черевну стінку, як у випадку з Else Schneider.
По сліду каміння
Сонографія - метод вибору для виявлення холецистолітіазу. Жовчний камінь проявляється як світловий рефлекс із звуковою тінню за ним. Навіть дуже маленькі камені в жовчному міхурі можна показати сонографічно. При хронічному холециститі стінка жовчного міхура потовщена. Ободок рідини навколо жовчного міхура є патогномонічним для гострого холециститу. Якщо загальна жовчна протока збільшена (понад 4–6 мм), ймовірно, в жовчній протоці також є камені. Це теж підшлункова залоза можна побачити. Це пов’язано з тим, що панкреатит є диференціальним діагнозом при болях у верхній частині живота. Але оскільки це навряд чи можна виявити за допомогою УЗД, на додаток до білірубіну слід також використовувати лабораторні дослідження Лейкоцити і CRP також визначають ліпазу та амілазу як параметри запалення.
Рентгенівський вплив
Стандартний діагноз включає рентген живота в положенні стоячи. Ви можете розпізнати жовчнокам’яну хворобу на ній, лише якщо вона велика і вапняна, але ви отримуєте іншу інформацію: якщо жовчні протоки добре видно, вони наповнені повітрям. Це явище називається аеробією. Це відбувається, коли в жовчних протоках є газоутворюючі бактерії, і це вираз холангіту. Однак така ж картина спостерігається і після папілотомії, і тоді не є патологічною. Ще одне ускладнення можна побачити на рентгені, жовчнокам’яна кишка: є дзеркала і одне
Аеробілія в результаті перфорації та результуючого зв’язку між наповненою газом кишкою та жовчними протоками. Також грудна клітка слід робити рентген, оскільки базальна пневмонія може спричинити дискомфорт у верхній частині живота.
Контрастна речовина робить видимими камені
Іншим діагностичним варіантом є IV холангіографія: контрастні речовини вводять внутрішньовенно і виводять через печінку та жовчні протоки. Камені в загальній жовчній протоці витісняють контрастну речовину і можуть розглядатися як поглиблення. Жовчний міхур виглядає ретроградно, коли кістозна протока не містить каменів. З кістозним каменем оклюзії контрастна речовина не може потрапляти в жовчний міхур, так що його не видно.
При підозрі на холедохолітіаз має сенс спочатку не робити IV холангіографію, а швидше ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія). Оскільки при цьому обстеженні, крім дуже хорошої діагностичної інформативної цінності, існує й можливість втручання. При ERCP ендоскоп виштовхується через шлунок у дванадцятипалу кишку, а сосочковий сосок інтубується маленькою трубкою. Потім контрастні середовища вводяться в загальну жовчну протоку і підшлункову протоку. Якщо лікар виявить загальний камінь жовчної протоки, він може відновити його за допомогою кошика, кошика дормії. У разі великих конкрементів необхідно провести папілотомію для видалення каменю. При ERCP також може бути виключена інша причина дискомфорту у верхній частині живота: виразка шлунка або Дванадцятипала кишка.
Ознаки запалення показують шлях
Жовчні коліки дуже незручні. Тому ви повинні швидко допомогти пацієнту. Бутилскополамін (Buscopan®) допомагає проти болю. Якщо ні температура, ні ліпаза, лейкоцити або СРБ не підвищені, цієї терапії достатньо. Однак, якщо параметри запалення підвищені, пацієнту потрібен антибіотик проти холециститу. У разі захисного напруження в правій верхній частині живота, пальпується жовчний міхур або рідкий край навколо жовчного міхура, виявлений ультразвуком, антибіозу недостатньо, є гостре хірургічне показання. Якщо спостерігається підвищена ліпаза та ознаки запалення, необхідно провести екстрену ЕРХП, при якій камені видаляють із загальної жовчної протоки. Якщо ліпаза підвищена, але не температура, лейкоцити та СРБ, достатньо звичайної консервативної терапії гострого панкреатиту з відмовою від їжі, гідратації, антибіозу та знеболюючих засобів.
Необхідність дій у разі симптоматичних каменів
На додаток до цих надзвичайних ситуацій, пацієнти з відомими жовчнокам'яними захворюваннями також повинні запитати про відповідну терапію в безсимптомному інтервалі. Як випадкова знахідка, безсимптомний холецистолітіаз не потребує лікування. Тільки симптоматичний холецистолітоз змушує діяти, оскільки камені в жовчному міхурі можуть призвести до ускладнень. Жовчні коліки або непереносимість певної їжі ще більш нешкідливі, але вона стає більш серйозною при хологеновому панкреатиті, який може загрожувати життю, або холециститі, ступінь якого варіює від незначного запалення та абсцесів у печінковому руслі. Карциноми жовчного міхура також не рідкість і в більшості випадків виникають при холецистолітозі.
В принципі, можна зруйнувати некальциновані холестеринові камені, використовуючи літотрипсію ударно-хвильової дії. Але сміття може викликати кольки при виході. Найголовніше, місце, де утворюються камені, зберігається. Рецидив може статися в будь-який час. Оральний літоліз за допомогою уродеоксихолевої кислоти - ще один варіант консервативної терапії, який є успішним лише у певних випадках. Холецистектомія, як правило, є терапією вибору. До речі, це не слід відкладати роками, оскільки ризик ускладнень зростає, а пацієнт має вищий загальний ризик операції, чим старше він стає.
Холецистектомія через "замкову щілину"
Холецистектомія є сферою малоінвазивної хірургії. Переваги цього методу перед звичайним методом: Косметичний результат кращий, архітектура черевної стінки збережена, а післяопераційний біль менший. Через менший доступ порушення загоєння ран виникають рідше. Особливо корисні для цього жирові пацієнти, оскільки рани з сильним підшкірним жиром також не заживають. Хірург вдуває СО2 у черевну порожнину, створюючи робочий простір. Потім він вводить троакар (трубку діаметром близько 12 мм) через черевну стінку. Він штовхає камеру через цю трубку в черевну порожнину. Потім він створює ще три входи для інструментів. Потім хірург ретельно розтинає кістозну протоку та кістозну артерію. Якщо ці конструкції надійно ідентифіковані, їх можна закрити затискачами та вирізати. Потім жовчний міхур відшаровується від свого ложа знизу і видаляється за допомогою одного з доступів.
Права сторона краю ребра
Іноді доводиться переходити з лапароскопічної на звичайну процедуру: у разі сильних неконтрольованих кровотеч, виражених спайок або серйозних постзапальних змін. Для деяких пацієнтів з самого початку зрозуміло, що необхідна звичайна хірургічна операція - наприклад, якщо є відомі спайки або якщо камінь потрібно видалити з жовчної протоки, тобто планується ревізія загальної жовчної протоки. При звичайній холецистектомії хірург робить розріз на правій стороні реберної дуги. Чи є у нього Мускулатура розірваний, він розкриває живіт і захоплює жовчний міхур. Відтепер це продовжується, як і при лапароскопічній операції, лише на різних інструментах.
Ревізія загальної жовчі
Якщо холедохолітіаз не був виключений до операції за допомогою ERCP або IV холангіографії, для введення контрастної речовини в кістозну протоку використовують тонкий зонд і роблять рентген. Виключення холедохолітіазу або видалення каменів із загальної жовчної протоки є важливим, оскільки це може спричинити такі ускладнення, як коліки та панкреатит. Для видалення каменів загальну жовчну протоку розрізають уздовж і оглядають жорсткою кришталиком, яка називається холедохоскоп. Камені видаляються під прицілом за допомогою захоплюючих щипців або балонних катетерів. Потім загальна жовчна протока знову зашивається. Оскільки ця маніпуляція призводить до набрякання сосочка і відтоку жовчного секрету може порушитися, Т-дренаж вводиться в загальну жовчну протоку. Цей дренаж пропускають через черевну стінку і видаляють через десять-дванадцять днів.
Як правило, пацієнти залишають стаціонарне лікування через чотири-сім днів; після ускладнених втручань тривалість лікування може продовжуватися протягом більш тривалого періоду часу. Після видалення жовчного міхура пацієнт виліковується. Слід уникати лише бенкетів з високим вмістом жиру - раз у раз там залишається шматок торта Шварцвальд!
Інформація про автора
Лікар. Ульріке Вебер - хірург і старший лікар лікарні Бетесда в Штутгарті.