Видання 22010 керівництво з діагностики та терапії порушень ліпідного обміну
Настанови Німецького товариства з боротьби з порушеннями метаболізму ліпідів та їх наслідків, DGFF e.V., включають усі ліпідні розлади. Особлива увага приділяється серцево-судинній профілактиці. Рекомендації щодо "діагностики та терапії порушень ліпідного обміну в медичній практиці" були прийняті в травні 2009 року.
Основними факторами атеросклерозу є дисліпопротеїнемія, цукровий діабет, гіпертонія та куріння. Зміна режиму харчування та способу життя - це перший крок до успішної профілактики серцево-судинних захворювань.
Рання діагностика
Що стосується ранньої діагностики сімейної гіперхолестеринемії, обстеження на предмет можливого порушення обміну ліпідів слід проводити в ранньому віці. Гетерозиготна форма сімейної гіперхолестеринемії зустрічається у кожного з 500 населення та пов’язана з високим ризиком серцево-судинних захворювань. Якщо лікування недостатнє, хвороба ішемічної артерії проявляється з 30 років.
Класифікація порушень ліпідного обміну
Дисліпопротеїнемії - це порушення обміну речовин, що характеризуються зміною концентрації та/або складу одного або декількох ліпопротеїдів у плазмі. Розрізняють первинні та вторинні порушення ліпідного обміну:
- Первинна гіперхолестеринемія
- Первинна гіпертригліцеридемія
- сімейна гіпертригліцеридемія
- Хіломікронемія та синдром хіломікронемії
- Змішані гіперліпідемії
- сімейна дисбеталіпопротеїнемія
- сімейна комбінована гіперліпідемія
Вторинні захворювання
Гіперхолестеринемія, спричинена розмноженням частинок ЛПНЩ у плазмі, підтверджена як фактор ризику ішемічної хвороби серця (ІХС). Загальний зв’язок між підвищеними концентраціями тригліцеридів та розвитком атеросклерозу важко довести з методологічних причин. Гіпертригліцеридемія, спричинена збільшенням рівня ЛПНЩ або деяких інших багатих тригліцеридами ліпопротеїдів (залишки хіломікрону та ЛПНЩ), може, однак, також призвести до пошкодження судин, якщо рівень холестерину ЛПВЩ знижений або склад частинок ліпопротеїдів ненормальний. Незалежно від можливого ризику атеросклерозу, існує ризик розвитку синдрому хіломікронемії з гострим панкреатитом та порушеннями мікроциркуляції, якщо концентрація тригліцеридів значно збільшується (> 1000 мг/дл).
Атеросклеротичний наліт з розривом
Визначення самої загальної концентрації холестерину недостатньо для повної оцінки ризику атеросклерозу та прийняття рішень щодо лікування. Завжди необхідно визначати концентрацію холестерину ЛПНЩ та холестерину ЛПВЩ, а також концентрацію тригліцеридів. Як у жінок, так і у чоловіків зниження концентрації ЛПВЩ пов'язане з підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця. Навіть якщо загальний холестерин вимірюється нижче 200 мг/дл, може бути підвищений ризик атеросклерозу, якщо холестерин ЛПВЩ нижче 40 мг/дл (1,03 ммоль/л).
Принципи діагностики
Розрахунок холестерину ЛПНЩ за Фрідевальдом
ХС ЛПНЩ (мг/дл) =
Всього чол. (мг/дл) - ЛПВЩ-хол. (мг/дл) - [тригліцериди (мг/дл)]
Формулу Фрідевальда не можна використовувати при концентрації тригліцеридів у плазмі> 400 мг/дл
(4,57 ммоль/л).
Початкові параметри ліпідів слід визначати натщесерце (12 годин після останнього прийому їжі) і, якщо необхідно, їх можна повторювати кожні 2-6 тижнів, якщо терапія не була розпочата після першого визначення. Якщо значення тригліцеридів значно підвищуються, концентрацію тригліцеридів слід виміряти ще раз як мінімум через тиждень утримання від алкоголю.
Результати випробувань класифікуються як "нормальні", якщо:
- Загальний холестерин 40 мг/дл (1,03 ммоль/л)
- Тригліцериди 160 мг/дл (4,13 ммоль/л)
і існує не більше 1 фактора ризику
Тригліцериди 130 мг/дл(3,35 ммоль/л)
і є два або більше додаткових факторів ризику
Тригліцериди 200 мг/дл (5,16 ммоль/л)
ЛПНЩ> 100 мг/дл (2,58 ммоль/л)
Тригліцериди 1000 мг/дл (11,29 ммоль/л)
Ця важка форма гіпертригліцеридемії, як правило, характеризується збільшенням рівня ЛПНЩ та хіломікронів у крові. Необхідно виключити вторинні причини, такі як захворювання печінки та нирок, зловживання алкоголем, панкреатит та цукровий діабет, які збивають з ладу існуючу помірну гіпертригліцеридемію. Для перевірки розпорядження сім’ї необхідний огляд дорослих родичів першого ступеня.
Якщо концентрація тригліцеридів перевищує 1000 мг/дл (11,29 ммоль/л), в’язкість як плазми, так і цільної крові збільшується. Оскільки в'язкість плазми є одним з основних факторів, що визначають мікроциркуляцію, це може призвести до серйозних вторинних захворювань (синдром хіломікронемії), таких як:
- гострий панкреатит
- недостатня мозкова недостатність
- Стенокардія
- сімейна дисбеталіпопротеїнемія (хвороба Рементанта)
Показанням (даним у мг/дл) є однаково підвищена концентрація холестерину та тригліцеридів (коефіцієнт холестерину/тригліцеридів з 0,7 до 1,3), спричинене накопиченням залишків хіломікрону та ЛПНЩ у плазмі. Подальшим етапом є електрофорез ліпопротеїнів (широка бета-смуга) або визначення фенотипу аполіпопротеїну Е. - сімейна комбінована гіперліпідемія
Типовим є наявність різних фенотипів гіперліпідемії (ізольована гіперхолестеринемія, ізольована гіпертригліцеридемія або змішана гіперліпопротеїнемія з одночасним підвищенням концентрації холестерину ЛПНЩ та тригліцеридів) у сім’ї з одночасним позитивним сімейним анамнезом на ранній ІХС.
Цілі терапії
Метою гіполіпідемічної терапії є зменшення ризику вторинних захворювань. Цілі терапії базуються на загальному ризику пацієнта. Цільове значення холестерину ЛПНЩ встановлюється відповідно до загального ризику. Глобальний ризик складається з таких факторів ризику: віку, статі, загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, холестерину ЛПВЩ, а також наявності куріння, цукрового діабету та генетичного навантаження. Ступінь небезпеки можна визначити за так званими оцінками ризику (PROCAM, ESC). Лікування включає вичерпні поради, які не повинні обмежуватися лише розладом ліпідного обміну.
Рекомендації Німецького кардіологічного товариства для пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС)
Цільові значення ліпідів крові
Холестерин ЛПНЩ 40 мг/дл
Тригліцериди 20% частота подій/10 років на основі наявних калькуляторів ризику)
При деяких препаратах пацієнт також повинен платити більше за рецепт. Це стосується препаратів Аторвастатин/Сортіс ® (Пфайзер) та Ровустатин/Крестор ® (Астра Зенека), оскільки виробники не поклоняються встановленій урядом фіксованій сумі. Ровустатин також не схвалений для лікування атеросклерозу або для профілактики серцево-судинної системи.
Для всіх порушень ліпідного обміну рекомендується регулярне фізичне навантаження і, якщо у вас надмірна вага (обхват талії: жінки> 88 см, чоловіки> 102 см; індекс маси тіла> 25 кг/м2), рекомендується стійке зниження ваги. Корисна діяльність, орієнтована на витривалість (ходьба, примусова ходьба, їзда на велосипеді та плавання), що триває 30 хвилин на день. При тривалості 30 хвилин на одиницю активності корисні помірні інтенсивності (50% максимальної частоти серцевих скорочень) і частоти (принаймні 3 рази на тиждень).
Принципи медикаментозної терапії
Якщо зміна дієти та способу життя не призводить до бажаної терапевтичної мети, потрібна фармакотерапія дисліпопротеїнемії (як правило, через 3 місяці, якщо немає явних захворювань судин). Слід зазначити, що у пацієнтів, які щойно перенесли інфаркт міокарда, концентрація холестерину ЛПНЩ може бути хибно низькою протягом 3 місяців. Тільки після цього часу остаточна оцінка підтримуючої дози агента, що знижує рівень холестерину, може бути остаточно визначена.
Рекомендації щодо медикаментозної терапії
Первинна гіперхолестеринемія:
Інгібітори HMG-CoA-редуктази (статини), наприклад аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин.
Стандартні дози цих препаратів зазвичай знижують рівень холестерину ЛПНЩ на 30-40%. Подвоєння дози лише призводить до подальшого підвищення ефективності на 6%. Ризик побічних ефектів (трансаміназ, КК) зростає із збільшенням доз. Якщо цільові значення не досягаються зі статинами, існує можливість поєднання з нікотиновою кислотою, фібратами, обмінними смолами або інгібітором всмоктування холестерину, таким як езетиміб. Це призводить до подальшого скорочення до 20-25%.
Іонообмінні смоли - це несистемні варіанти терапії, які забезпечують зниження холестерину ЛПНЩ на 15-30%. З Colesevelam, вдосконалений препарат цієї категорії речовин доступний у формі таблеток з 2008 року. На відміну від старих обмінних смол, таких як колестирамін, він не виявляє жодних проблем з переносимістю шлунково-кишкового тракту, і його також можна дуже добре приймати у поєднанні зі статином та/або езетимібом.
Аферез ЛПНЩ (екстракорпоральна елімінація ЛПНЩ) показаний при важких формах гіперхолестеринемії, якщо ішемічна хвороба серця вже настала, а зміна дієти у зв'язку з комбінованою медикаментозною терапією не призвела до адекватного зниження рівня холестерину ЛПНЩ.
У разі вторинних порушень ліпідного обміну, якщо це можливо, основним напрямком є послідовна терапія основного захворювання. Якщо цього недостатньо, слід дотримуватися тієї ж процедури, що і при первинних порушеннях ліпідного обміну, враховуючи якість життя.
Первинна гіпертригліцеридемія:
На додаток до абсолютної відмови від алкоголю може проводитися терапія фібратами, нікотиновою кислотою або препаратами риб’ячого жиру. На сьогодні переконливі дані дослідження для цього показання недоступні.
Змішані гіперліпідемії:
Основна увага приділяється спробам довести холестерин ЛПНЩ до цільового значення (див. Вище).
При сімейній комбінованій гіперліпідемії терапія залежить від поточного сузір’я ліпопротеїдів.
Сімейну дисбеталіпопротеїнемію та сімейну комбіновану гіперліпідемію слід лікувати медикаментозно, навіть якщо концентрація тригліцеридів відносно низька і після вичерпання всіх дієтичних заходів.
Тут в основному використовуються статини. У пацієнтів з високим ризиком із високим рівнем тригліцеридів та низьким рівнем холестерину ЛПВЩ фібрати (наприклад, безафібрат, фенофібрат) та/або нікотинова кислота можуть поєднуватися.
Повідомлення
Перевірка 35
22 листопада 2020 року: Скринінг на гепатити В і С - нова частина медичного обстеження
Гепатит С.
22 листопада 2020: Опубліковано Додаток до керівних принципів S3
Інформаційний центр
Порушення сну та їх неврологічні причини
Некролог Ральф Фюрман
21 листопада 2020 р .:
20 листопада Німецький день печінки
20 листопада 2020 р .: Ризик важких курсів COVID-19: цироз печінки
Інформаційний бюлетень ВІЛ та інше он-лайн
Щомісяця актуальна інформація на тему ВІЛ та венеричних захворювань.
Для лікарів, людей з ВІЛ та всіх зацікавлених.
Радар ВІЛ
20 листопада 2020: Ранній початок терапії
Щеплення від грипу
15 листопада 2020 року: на ринку чотиривалентна вакцина Fluzone® з високими дозами для людей старше 65 років
Медіа-премія ВІЛ/СНІД 2019/2020
11 листопада 2020: Пропозиції та заявки до Німецького фонду проти СНІДу до 15 січня 2021 року.
10 листопада 2020 р.: Шприци Каботегравір для PrEP у жінок на 89% ефективніші, ніж таблетки
Корональна вакцинація
9 листопада 2020: Вакцина забезпечує 90% захист
Підкаст: ВГС за часів Корони
02 листопада 2020 р .: У поточному подкасті експерти пояснюють, що показання для лікування хронічних інфекцій гепатиту С не змінювалися протягом пандемії Covid 19.
ВІЛ Глазго 2020
26 жовтня 2020: Довгострокові дані про DOVATO
Шприцова терапія ВІЛ
25 жовтня 2020 року: EMA видала рекомендацію щодо затвердження першої парентеральної терапії ВІЛ тривалої дії за допомогою Rekambys® (рилпівірин) та Vocabria® (каботегравір).
Тестувати, радити, лікувати!
20 жовтня 2020 р .: Зацікавлені сторони можуть дізнатись найважливіше про гепатит С у новому навчальному відео
Інфекції, що передаються статевим шляхом
14 жовтня 2020: Мазок надійний навіть при самостійному збиранні
Гепатит С: Дослідження ТОК-С 2.0
12 жовтня 2020 року: Досі існують перешкоди для початку терапії DAA. Дослідження CURRENT-C 2.0 фіксує причини.