Відео- та психоаналітично орієнтована психотерапія немовлят із порушенням поведінки

1 Вже три роки в Тулузькій дитячій лікарні діє система догляду, яка вміщує немовлят з обмежувальним розладом харчування (Cascales et al., 2012). Цей пристрій для догляду включає:

Педіатрична оцінка немовляти, проведена педіатрами на момент прибуття дитини до лікарняної палати.
Терапевтична консультація за моделлю, запропонованою Сержем Лебовичем у DVD "Дерево життя" (Лебовичі, 1998).
Спостереження за немовлям по відношенню до його батьків, натхнене методом, запропонованим Естер Бік та Мартою Харріс з клініки Тавісток (Бік, 1964).
Відеозаписи для спостереження взаємодії батьків та немовлят під час їжі за методом Ірен Чатур з Вашингтонської школи (Chatoor, 2009).
Спільні терапевтичні консультації педіатра/психолога в рамках спостереження за немовлятами та батьками за моделлю, запропонованою Сільвеном Міссоньє та Наталі Буй (Boige and Missonnier, 2008).

2Прогрес педіатричної оцінки (Cascales and Olives, 2012), а також представлення класифікації Вашингтонської школи (Cascales, 2013), розроблену в інших роботах, ми докладно розповімо в цій статті про суворо психотерапевтичну допомогу. Наша розмова буде зосереджена на перевагах використання відео в нашій системі для лікування ранніх розладів харчування.

3 Протягом багатьох років Серж Лебовичі керував терапевтичною консультацією батьків та немовлят у лікарні Бобіньї. Під час цієї консультації, проведеної психоаналітиком, немовлят та батьків кілька разів зустрічали за розслабленим графіком та за принципом "на вимогу". Колеги-педіатри направляли немовлят на такі функціональні розлади, як розлади сну або розлади харчування. Серед використовуваних методів Серж Лебовичі використовував класичне спостереження за взаємодіями батьків і немовлят, але також спостереження з використанням одностороннього льоду та відеозаписів. Він міг запропонувати батькам поділитися переглядом відео на основі його клінічної оцінки. Нарешті, ці терапевтичні консультації стали відомими завдяки навчальному DVD «Дерево життя», призначеному для передачі цих терапевтичних методик (Лебовичі, 1998).

Нарешті, як говорить Серж Лебовичі, "емпатія метафоризується і базується на контрпереносі, засвоєному шляхом прийняття" (Лебовичі, 1998, с. 149). Тобто помірний нарцисизм (Donnet, 1995) клініциста може відновити через його тілесну (самозакохану) участь пошкоджений процес суб’єктивації у немовляти. Повторний запуск цього процесу може відновити зв'язок між батьківством та вихованням дітей та знизити функціональну симптоматику. Для цього клініцист повинен знаходитись у певному стані доступності та попередньо ретельно аналізувати його контртрансфер.

6Ми виявили, що Серж Лебовичі використовував кілька методів спостереження за взаємодією батьків та немовлят під час своїх консультацій Бобіньї. Відповідно до запропонованої моделі ми вирішили поєднати різні методи спостереження. Дійсно, подібно до цих терапевтичних консультацій, ми пропонуємо прилад «по меню», який поєднує методи в кожному конкретному випадку відповідно до нашої клінічної оцінки. З іншого боку, коли Серж Лебовичі бачив родину два-три рази, ми мусимо стежити за певними сім’ями протягом декількох місяців і років. Перш ніж представляти нашу систему, важливо зробити підсумок методів спостереження, щоб краще зрозуміти наш методологічний вибір.

Незалежно від того, чи воно засноване на роботі Естер Бік та Марти Гарріс із клініки Тавісток (1964), або на роботі Еммі Піклер (1970) з Інституту Лочі, спостереження за немовлям стало важливим для професіоналів (вихователів дошкільного віку, вихователів, репетитори). Цей метод, суперечливий прихильниками класичного психоаналізу, досі протистоїть прихильникам "клінічної дитини" та "реконструйованої дитини" після психоаналітичного лікування. Однак сприймати дітей, що спостерігають за немовлятами, було б наївно. Очевидно, що вони чутливі до спостережень (того, що бачать), і до того, що розповідають (те, що чують), але, як психоаналітики за диваном, "ніщо не заважає їм робити припущення про те, що не так". показано, щоб звільнити місце для роботи Негатива і, зрештою, знати, що все, що вони спостерігають, неминуче фільтрується крізь призму їх репресій »(Golse, 1998, p. 171). Ось чому в нашому лікарняному контексті ми особливо уважні до негативних, а також до основних (позитивних) елементів спостереження.

8Завдяки вдосконаленню наших систем читання, взаємодії батьків і немовлят, які раніше сприймалися як апріорні анекдотичні, сьогодні вважаються особливо важливими. Зараз ми знаємо, що ці ранні сигнали відображають якість відносин між батьками та немовлятами, елементи розвитку немовляти та характер батьківських інвестицій. З іншого боку, нещасні випадки та порушення у стосунках, ранні розставання, невдачі, пов’язані з годуванням, випадки недоношеності, соматичні захворювання батьків або немовляти - все це заважає виникненню психічного життя.

10Спостереження за немовлям за методом Естер Бік і Марти Харріс (клініка Тавісток) - це метод спостереження за немовлям, який знаходить застосування в різних сферах: "Лікування аутичних та психотичних дітей, профілактика в ризикованих ситуаціях (таких як недоношеність) та ін.), профілактична робота у приймальних центрах (яслах тощо), школах тощо »(Ciccone, 2011, с. 35). Цей метод навчання, профілактики та досліджень стосується сімей, груп, установ та суб’єктів, що беруться ізольовано. Класичний пристрій передбачає спостереження за немовлям у його родині з народження в ритмі однієї години на тиждень. Після цього спостерігач повинен взяти до відома ці спостереження та доповісти про них на групових семінарах, які проводить психоаналітик. Важливими є два правила:

зробити теорію tabula rasa теоретичним апріорі та зосередитись на емоціях, що складають обмін батьками та немовлятами та їхні власні психічні рухи.
Не втручайтесь під час спостереження.

Завдання такого методу - розвинути у спостерігача «чутливу увагу» до дитини та оточуючих. Зрештою, мета "не стільки отримання знань про розвиток дитини, скільки зростання психічних здібностей спостерігача" (Ciccone, 2011, p. 36). Певним чином, цей метод спостереження дає можливість придбати основи "психоаналітичного ставлення до перебування з" немовлям, однак його важко застосувати в класичній формі для нашого контексту втручання. Він може бути реалізований на спеціальній основі для деяких немовлят, але не може бути узагальненим для всіх немовлят і сімей, яких ми зустрічаємо в лікарні.

12 Подивимось тепер, як це може служити теоретичною та клінічною основою для наших лікарняних спостережень.

14Для Лебовичів суб'єктивне зростання немовляти будується з процесу економічного самоврядування батьківськими інвестиціями. Таким чином, фантастичні взаємодії відповідають інтрапсихічним елементам, що складають стосунки батьків та немовлят.

15 Таким чином, лебовицьке немовля наділено фантастичною здатністю, яка поєднується з батьківською фантастичною продукцією. Однак як ми можемо визначити дитячу фантазію? Кілька дослідників приписують немовлятам «прото-репрезентації» (Pinol-Douriez, 1984), тобто репрезентації або, іншими словами, «доповідні конверти» (Stern, 1993), які організовуються, починаючи з «попереднього перцептивна чуттєвість та пережиті емоції, які, як правило, надають їм значення, складаючи міжособистісне ядро. Це ядро розгортається в інтерсуб'єктивних відносинах, завантажених сценаріями, організованими з непередбачених ситуацій повсякденного життя "(Лебовичі, 1998, с. 82). Завдяки цьому визначенню Серж Лебовичі нагадує, що "конверт до розповіді" - це середнє значення запам'ятовуваних ситуацій з точки зору пам'яті, але також і афективно, що охоплює як реальність, так і фантастичне життя немовляти. У цьому сенсі скоростигла фантазія, описана Сержем Лебовичем, являє собою суміш реальних переживань та фантастичного життя, асоціація яких сприяє побудові відносин між батьками та немовлятами.

16 Беручи до уваги багатство цих спостережень, чому потрібно знімати немовля та його батьків, щоб зрозуміти ранні стосунки? Як відеозйомки взаємодії батьків та немовлят можуть доповнювати метод спостереження, представлений вище? Спробуємо відповісти на ці запитання та вказати способи використання та застосування відео в клініці ранніх харчових розладів.

20Після того, як ми підкреслили необхідність "змити" мандат немовляти на трансгенерацію (у Штерні), ми представимо, як це відео дає змогу наблизитись до взаємодії між немовлям та його батьками за допомогою скопічних відгуків. У всіх випадках відео не має замінювати терапевтичну консультацію. Мова повинна бути основною, а зображення - додатковим у пристрої. Ось чому відео слід використовувати обережно та економно. У цьому сенсі ми погоджуємося з критикою Альберта Сікконе щодо використання інструментів запису. Ми можемо погодитися з ним лише тоді, коли він каже нам, що „ці пристрої (одностороннє дзеркало, відео) дуже корисні для отримання знань про розвиток дитини, наприклад, але дистанція, яку вони припускають, навряд чи сумісна з вимогою чіткого спостереження емоцій, афективних обмінів у нових та постійно мінливих стосунках »(Ciccone, 2011, с. 37). З іншого боку, якщо відео використовується на додаток до психоаналітичних терапевтичних методів, ця критика втрачає свою інтенсивність щодо "перетворень", спричинених використанням середовища.

23Якщо вказівка їжі здається нам корисним для дитини та її батьків та у міру їхньої згоди, ми пропонуємо знімати два прийоми їжі в “нейтральних” умовах, найбільш близьких до “звичайних” умов, з дому. Перший прийом їжі знімається на початку лікування, другий прийом - через деякий час. Завданням цих двох етапів відео є розуміння об’єктивних (із спостережуваних елементів) та суб’єктивних (із переказаних елементів) трансформацій стосунків батьків та немовлят. Другий фільм пропонується відповідно до клінічних параметрів, які з’являються в терапевтичних консультаціях.

Більше того, незважаючи на інтерес міжсуб'єктивних сигналів і важливість повторень між поколіннями, психогенна етіологія розладів харчування не може бути зведена до контексту прийому їжі, тому необхідно дозволити "глобальний" суб'єктивний перезапуск інвестицій з терапевтичної консультації. Певним чином, клініцисту потрібно якомога більше розширити свою терапевтичну "перспективу". Навіть якщо симптоматика активується під час годування, очевидно, що тристоронні психічні причинно-наслідкові стосунки стосуються цілих стосунків і виходять далеко за межі ситуації годування. Отже, як працює цей протокол лікування? ?

28Таким чином, друге відео пропонується тоді, коли це має значення для “посилення” позитивних батьківських налаштувань. Це дозволяє ідентифікувати суб’єктивні трансформації на основі коментарів батьків під час спільного перегляду або коли відео працює над батьками поза переглядом. Коли симптом зберігається як мінімум, деякі батьки бажають скористатися об’єктивними відгуками про свою поведінку та якість взаємодій. Вони можуть запитати нас: "Чи ти вважаєш, що це краще? ", Або інакше:" Ми не можемо цього зробити ". У цих випадках клініцист може запропонувати друге відео, щоб усунути розриви між першим відео та другим. В інших випадках друга зйомка їжі спочатку приймається, а потім відмовляється батьками. У цих випадках симптом та/або наслідки для батьків зникли та призвели до відключення допомоги. Коли симптом зникає, батьки відмовляються від першої пропозиції щодо другого відео, щоб присвятити себе трансферційному "розлученню". Отже, ще раз, можливі всі випадки, тому відео використовується в кожному конкретному випадку та відповідно до зазначених вище клінічних параметрів.

Таким чином, вісім запропонованих пристроїв, які найбільше зустрічаються в нашій клініці:

Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаним із зафіксованим прийомом їжі, переглядом з батьками та немовлям.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаним із зафіксованим прийомом їжі, оглядається лише з батьками.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаним із зафіксованим прийомом їжі, переглядають лише клініцисти.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаним із двома знімками їжі, переглядається з батьками та немовлям.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаним з двома зніманими стравами, оглядається лише з батьками.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаною з двома знімками їжі, переглядається лише клініцистами.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям, пов’язаним з першим зніманим прийомом їжі, який переглядають батьки та немовля, та другим прийомом їжі, який переглядають лише лікарі, або навпаки.
Терапевтична консультація з спостереженням за немовлям без плівки.

У всіх випадках відео використовується для оцінки інтерсуб’єктивного виміру взаємодій батьків та немовлят з метою доповнення інтрапсихічних елементів, зібраних під час терапевтичних консультацій. Відео слід використовувати як методологію, яка доповнює асоціативний матеріал, породжений батьківським дискурсом.