Відгуки про реабілітацію після COVID-19 - Swiss Medical Review

резюме

Епідемія хвороби коронавірусу 19 (COVID-19) після вірусної інфекції важкого гострого респіраторного синдрому-коронавірусу 2 (SARS-CoV-2) особливо чинила тиск на західні системи охорони здоров'я, особливо з точки зору надання гострих медичних послуг та навичок критичної допомоги. . Кілька постраждалих пацієнтів згодом потребували етапу реабілітації через численні функціональні обмеження, спричинені або тривалим перебуванням в реанімації, або наслідками самої інфекції. Мета цієї статті - повідомити про Женевський досвід реабілітації після COVID-19 через 2 клінічні віньєтки, що ілюструє неоднорідність симптомів та дефіцитів, які можуть виникнути після цієї хвороби.

Вступ

Хвороба (коронавірусна хвороба 19 (COVID-19)) із коронавірусом 2019 року (важкий гострий респіраторний синдром-коронавірус 2 (SARS-CoV-2)), спочатку виявлена в Китаї в грудні 2019 року, з’являється у Швейцарії в лютому 2020 року. Кантон Женева був головний акцент пандемії в країні із захворюваністю на кінець червня 1052 випадків на 100 000 жителів. 1 Женевські університетські лікарні прийняли своїх перших пацієнтів 27 лютого на загальну кількість 1052 госпіталізацій хворих на COVID-19 на кінець червня 2020 р.

Виникнення гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРВІ) змусило значну кількість пацієнтів тривалий час знаходитись у лікарні, а 148 пацієнтам (14%) потрібне було відвідування відділення інтенсивної терапії, більшість із яких мали оротрахеальну інтубацію. Під час цієї гострої фази тяжкість інфекції, виникнення ускладнень, декомпенсація супутніх захворювань та зниження функціональних можливостей вимагали продовження госпіталізації. Таким чином, 147 (14%) пацієнтів було переведено до відділення реабілітації після COVID-19, а 45 (4%) - до відділення нейрореабілітації після COVID-19. Середня тривалість перебування у геріатричній реабілітації становила 21,3 ± 2,8 дня, а в нейрореабілітації - 28,3 ± 15,1 дня. Таким чином, ці пацієнти мали різні потреби, для одних - інтенсивної неврологічної реабілітації, а для інших - гериатричної реабілітації, спрямованої на відновлення функціональних можливостей, сумісних із поверненням додому. Щоб проілюструвати такий стан справ, ми повідомляємо тут клінічні випадки 2 пацієнтів, які перенесли інфекцію ГРВІ-CoV-2 і яким потрібна була реабілітація.

Клінічна віньєтка 1: М. А. А.

У цього 69-річного пацієнта, як відомо, високий кров'яний тиск (гіпертонія), ожиріння та відкритокутова глаукома, сухий кашель та гарячковий стан, пов'язані із задишкою при навантаженні та неадекватністю, постійними симптомами, що призводять до швидкої допомоги. Комп’ютерна томографія грудної клітки (ТМД) показує двосторонні інтерстиціальні інфільтрати, що свідчать про вірусну бронхопневмонію. Мазок з носоглотки підтверджує діагноз ГРВІ-CoV-2. На наступний день пацієнт прогресує до важкої гіпоксемічної дихальної недостатності, що спонукає перейти до інтенсивної терапії та інтубації оротрахеї протягом 16 днів. Пацієнт отримує лікування антибіотиками при підозрі на легеневу суперинфекцію, а також лікування, що поєднує азитроміцин та гідроксихлорохін.

Коли пацієнт вступає в реабілітацію, через 56 днів після появи перших симптомів, дослідження вищих функцій виявляє просторово-часову дезорієнтацію, дефіцит уваги та робочої пам’яті, епізодичну пам’ять, що переважає при одужанні, та важкі розлади керівників. Тест когнітивної оцінки в Монреалі (MoCA) вимірюється в 11/30. 2 М'язова слабкість переважає в усіх чотирьох кінцівках і є важкою. Виникає дефіцит поверхневої чутливості на кінцівках двох нижніх кінцівок, нормовативні остеотендінозні рефлекси, шкірно-підошовні згинальні рефлекси з обох боків та легкий тремор дії в обох верхніх кінцівках. Пан залишається залежним від інвалідного візка, а показник функціональної незалежності (ФІМ) оцінюється як 44/126, тобто серйозно порушена автономність у будь-якій повсякденній діяльності. Стан гіпотрофії все ще важкий: скринінг харчових ризиків (NRS) на 6, що виправдовує ентеральне харчування на додаток до перорального відновлення з адаптованою текстурою. Обидва пролежні все ще потребують спрямованого загоєння пов’язкою.

МРТ головного мозку клінічної мініатюри 1

Пацієнт отримує користь від стаціонарної, інтенсивної та мультидисциплінарної програми нейрореабілітації тривалістю 38 днів. Еволюція відзначається зникненням дезорієнтації. У епізодичній пам’яті зберігаються певні труднощі з увагою та крихкість. Оцінка MoCA на виході - 24/30. У фізіотерапії зміцнення м’язів та кардіореспіраторна підготовка дозволяють відновлювати ходьбу без допоміжних засобів на периметрі майже 200 метрів та користуватися сходами самостійно. Сила оцінюється при М5 на 4 кінцівках. Набувається автономність у повсякденній діяльності (ADL), а вихідний показник FIM вимірюється на рівні 112/126. Поліпшення ковтання дозволило зупинити штучне вигодовування. Потилична виразка виліковується, а крижова виразка все ще є питанням простих перев’язок, які будуть робити в місті. Пацієнт повертається додому з продовженням фізіотерапії на витривалість, а потім його лікуючим лікарем.

Клініка Віньєтка 2: М. Б. Б.

Цей 78-річний пацієнт, відомий лікуванням діабету 2 типу, лікування гіпертонії та депресивного синдрому, звертається до постійної клініки щодо кашлю, астенії та діареї. Мазок з носоглотки позитивний на ГРВІ-CoV-2. Його стан поступово погіршувався із погіршенням пневмонії, яка стала вимогливою до кисню, і його перевели в травмпункт. КТ грудної клітки виявляє двосторонні інтерстиціальні інфільтрати, залучення яких вражає понад 50% легенів; відсутня супутня легенева емболія.

Переведений у відділення гострих ліків, пацієнт отримує антибіотикотерапію та лікування ремдезивіром відповідно до протоколу клінічного дослідження. Комбінація лопінавір/ритонавір (Калетра) та гідроксихлорохін не вводяться через занадто довгий скорегований інтервал QT (QTc) у цього пацієнта на двох антидепресантах. Під час свого перебування він був прикутий до ліжка і покладений у крісло. Як тільки киснева терапія зменшується, починається реабілітаційне лікування. Він враховує велику задишку при фізичному навантаженні. Пацієнт втрачає 4,3 кг за 13 днів. Мобілізація на марш відновилася 17 квітня після 6 днів у ліжку. Потім він здійснює 2 обертання в паралельних брусах.

Коли пацієнт вступає в реабілітацію, через 20 днів після появи перших симптомів, оцінка виявляє суб'єктивну астенію з саркопенією, об'єктивовану тестом на підйом крісла за 16,5 секунди протягом звичайного періоду менше 15 секунд та стискання руки до 18 кг для нормального стану більше 27 кг. Ми відзначаємо втрату ваги на 5,5 кг за допомогою NRS-2002 при 5/7. Пацієнт залежать від навантаження киснем, він проходить 12 метрів без кисню з 84% знежиренням. Ходьба на 50 метрів з кисневою терапією зі швидкістю 1,5 л/хв можлива при збереженні насиченості вище 91%. Практика сходів не перевірена через ризик дихальної недостатності. MiFID - 95/126.

Індивідуалізований терапевтичний проект протягом 15 днів створюється на міжпрофесійній конференції, спрямованій на повернення автономії, що дозволяє повернутися додому. Керівництво поєднує втручання дієтолога з контролем прийому їжі та введенням пероральних харчових добавок для досягнення споживання калорій 30 кКал/кг/добу та споживання білка 1 г/кг/добу; щоденна фізіотерапевтична програма із загальним зміцненням м'язів, а точніше тренуванням носія та тренуванням на витривалість під контролем насичення. Ерготерапевтичне втручання перевіряє ситуацію та оцінює потреби вдома. Доглядачі дбають про стимулювання пацієнта до повсякденного життя.

Виходячи з дому, пацієнт перестає бути астеніком чи киснезалежним. Його вага стабілізована (+500 г). Прогулянка робиться на 300 метрів без кисню. Він піднімається і спускається на 18 сходинок. Насиченість залишається вище 90% при частоті пульсу від 125 до 129 під час фізичних вправ. MiFID становить 100/126. Подальші спостереження встановлюються міжпрофесійною програмою, узгодженою вдома та фізіотерапією.

Обговорення

Тому реабілітація після COVID-19 може приймати різні форми, залежно від дефіциту, що виникає в результаті інфекції або тривалого перебування в реанімації. Реабілітаційні служби для пацієнтів після COVID-19 повинні були організувати себе з модифікованою допомогою шляхом дистанційних заходів, ізоляції пацієнтів від їх сімей, впровадження засобів захисту, пристосованих до ризику заразності, та спеціально призначені для розміщення цих пацієнтів відділення. 3 З неврологічної точки зору, кілька останніх серій випадків повідомляють про різні симптоми, що поєднують центральні розлади (збудження, запаморочення, головні болі, диссексуальні порушення) та периферичні розлади (м'язова слабкість, зміни смаку, запаху та невропатичний біль). 4, 5 З 45 пацієнтів, які надійшли до нейрореабілітації, у 25 випадках спостерігалося ураження центральної нервової системи (10 випадків васкуліту, 12 ішемічних інсультів, 2 стійких стани плутанини без відхилення від норми на МРТ, 1 менінгоенцефаліт). У цій підгрупі середній показник MoCA становив 17,0 ± 6,4/30, що ілюструє тяжкість когнітивних порушень. Ознаки ураження кортикоспінального тракту були виявлені у 10 випадках, а новоутворений тремор у 15 пацієнтів.

Отже, ці спостереження наводять аргументи на користь центрального нейротропізму при ГРВІ-CoV-2. Механізми цього нейротропізму ще недостатньо вивчені, але деякі автори припускають роль перетворюючих рецепторів ферменту 2, розташованих не тільки в легенях, серці та нирках, але і в ендотеліальних клітинах. 6 Важкі наслідки для центральної нервової системи, як ми бачили на своєму досвіді, можуть бути пов'язані з прямим зараженням ендотеліальних клітин. Виникла в результаті мікросудинна дисфункція може спричинити звуження судин, локалізовану ішемію або запалення з набряком тканин та посиленням стану прокоагулянта.

На дихальному рівні ураження є наслідком прямого цитопатогенного ефекту вірусу, ураження судин мікротромбами та/або легеневої емболії. Крім того, можуть бути додані травми, пов’язані з ШВЛ. У гострій фазі респіраторна реабілітація погано переноситься, і перед початком лікування часто потрібна стабілізація. 7 В даний час не існує конкретного протоколу реабілітації. Реабілітація до стресу використовує серцево-легеневий досвід із використанням для оцінки звичайних тестів (6-хвилинний тест на ходьбу з оксиметром, швидкістю потоку та шкалою диспное). Фізичні методи лікування застосовуються відповідно до кожного показання, такі як допомога з відхаркуванням, вентиляційна підтримка та зміцнення дихальних м’язів. 8 Аеробні заходи на апараті слід здійснювати поступово відповідно до терпимості пацієнта. Перевага цієї терапії щодо сили, витривалості та максимального поглинання кисню (VO2 max) була продемонстрована при участі легень у рандомізованому контрольованому дослідженні. 9

Чи через пошкодження дихальних шляхів, ризик інфекційних ускладнень, тривале перебування в реанімації чи кахексію, спричинену самою інфекцією, ризик недоїдання є значним після хвороби COVID. Незважаючи на конкретність, Європейське товариство ентерального та парентерального харчування (ESPEN) нещодавно опублікувало список із 6 рекомендацій, які слід застосовувати поза інтенсивною терапією в контексті інфекції ГРВІ-CoV-2. 10 Вони варіюються від необхідності виявлення недоїдання за допомогою визнаних інструментів (NRS-2002), 11 для діагностики відповідно до останнього визначення до лікування, що поєднує в собі добавки калорій, білків та мікроелементів відповідно до індивідуальних потреб та відповідно до різних способів (збагачення їжі, пероральні харчові добавки, ентеральне або парентеральне харчування). 12

Висновок

Реабілітація після COVID-19 повинна бути індивідуально з урахуванням дефіциту, представленого пацієнтом, і тому може приймати такі різноманітні форми, як симптоми самої хвороби. Не будучи специфічним для цього захворювання, підхід вимагає структурованої оцінки та мультидисциплінарного управління, спрямованого на відновлення максимальної функціональності. Через відсутність перспективи щодо епідемії література в даний час жорстоко бідна щодо ризиків середньо- або довгострокових наслідків.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

• Функціональний дефіцит після COVID-19 різноманітний і залежить від тривалості та тяжкості захворювання

• Реабілітація після COVID-19 індивідуалізована та адаптується до функціональних дефіцитів, не будучи специфічною для цього захворювання

• Неврологічні пошкодження особливо поширені при хворобі COVID-19