Відмова від куріння та несприятливі нервово-психічні ефекти
У травні 2010 року, після звітів про нейропсихіатричні побічні реакції, Health Canada вимагала від виробників новітнього препарату для припинення куріння варенікліну наклеїти на упаковці попереджувальну етикетку. Попередження про підвищений ризик агресії та суїцидальних думок та поведінки є обов’язковими з 2004 року на упаковці бупропіону, іншого рецептурного препарату для відмови від куріння. Ці рекомендації зазвичай призначені для ліків, які пов’язані з найсерйознішими проблемами безпеки або побічними ефектами. У 2008 році в клінічному огляді 3, опублікованому в канадському сімейному лікарі, було опубліковано оновлене повідомлення про безпеку та ефективність фармакотерапії для відмови від куріння, але нещодавні попередження від Health Canada про зміни в режимі відмови від куріння, ворожість, суїцидальну поведінку та серйозну, а іноді і смертельну шкіру реакції були опубліковані згодом і викликають занепокоєння сімейних лікарів.
Канадська медична асоціація випустила своє перше застереження від небезпеки куріння в 1954 році і стверджує, що допомога пацієнтам кинути палити є однією з найважливіших послуг, які можуть надавати лікарі. Рекомендації клінічної практики рекомендують кожному пацієнтові, який бажає спробувати кинути, запропонувати консультацію та медикаментозну терапію (із 6 варіантів, затверджених у Канаді), якщо немає протипоказань 5 - 7. Втручання щодо відмови від куріння широко визнані ефективними, економічно ефективними та клінічно значущими. Маючи статистичні дані про те, скільки людей потрібно лікувати (щоб врятувати 1 життя) до 9, ці втручання дуже сприятливі у порівнянні з такими, що застосовуються при інших хронічних захворюваннях 8 .
Звіти про несприятливі нервово-психічні наслідки та попередження, видані контролюючими органами, ставлять сімейних лікарів у хитке становище при догляді за хворими на тютюнову залежність. Оцінка нервово-психічних ризиків щодо відомих переваг препаратів для відмови від куріння (нікотинова замісна терапія та бупропіон майже вдвічі перевищує рівень успіху, а вареніклін майже втричі) 6 створює значні проблеми. Цей коментар обговорює взаємозв'язок між настроєм і курінням, утриманням та відміною препаратів. Він представляє алгоритм для керівництва виявленням та управлінням нервово-психічними проблемами. Наскільки нам відомо, це перша офіційна інтеграція нервово-психічних міркувань в алгоритм лікування відмови від куріння (Рисунок 1).
Безпечний алгоритм: Вирішення проблеми, пов’язаної з курінням та тютюновою залежністю, протягом усього періоду догляду
Нейропсихіатричні міркування та куріння
Наявні факти підтверджують значну супутню захворюваність, що пов'язує залежність від тютюну та психічні захворювання 9. Між вживанням тютюну та тяжкістю симптомів депресії, а також ризиком самогубства існує пряма залежність від дози. Порівняно з тими, хто ніколи не палив, рівень депресії у курців майже вдвічі 10, а відносний ризик успішного самогубства у 2,5 рази вищий у тих, хто курить, і в 4,3 рази вище у завзятих курців 11 .
Нікотин є основним фактором звикання, і він впливає на різні нейромедіатори, які впливають на настрій та когнітивні функції 12. Симптоми, пов’язані з відміною нікотину, включають, серед іншого, пригнічений настрій, занепокоєння, безсоння, дратівливість, розчарування, гнів, труднощі з концентрацією уваги, відсутність концентрації, неспокій, уповільнення серцебиття, підвищений апетит або збільшення ваги 13. Симптоми відміни нікотину можуть бути більш вираженими у тих, хто вже мав психічні захворювання.
Тютюн також містить інші психоактивні сполуки, включаючи гармононан та норгарман, які пригнічують активність ферменту моноаміноксидази (МАО) 14. Їх дія схожа на антидепресантну дію інгібіторів МАО, доступних на ринку. Після припинення різка відсутність нікотину та цих інгібіторів МАО-агентів у нейроадаптивного курця пропонує біологічно вірогідну гіпотезу для розвитку певних нервово-психічних симптомів. У людей з історією депресії або суїциду ці наслідки можуть бути значно більш вираженими і можуть сприяти нервово-психічним наслідкам, що спостерігаються в деяких випадках.
Поліциклічні ароматичні вуглеводні, що містяться в смолі, виробляють фермент цитохрому печінки (P450 1A2), що прискорює метаболізм його субстратів, включаючи кілька психотропних препаратів та кофеїну 15. Коли курці значно зменшують споживання або взагалі утримуються від куріння, метаболізм цих субстратів може істотно сповільнитися. Було задокументовано, що це явище спричиняє підвищення терапевтичних рівнів у крові таких препаратів, як оланзапін, клозапін, галоперидол, хлорпромазин та діазепам. І навпаки, відновлення куріння після тривалого утримання може призвести до зниження біодоступності цих препаратів та невід’ємного збільшення ризику рецидиву в таких станах, як шизофренія або біполярний розлад. Отже, нинішня ситуація з курінням, кількість споживаного та зміни споживання мають важливе клінічне значення для лікування людей, які приймають будь-який із цих препаратів. Аналогічним чином, люди можуть відчувати симптоми інтоксикації кофеїном після відмови від куріння або припинення куріння 16 .
Препарати для відміни та нервово-психічні побічні ефекти
Незважаючи на рідкість, побічні ефекти, про які повідомляють при застосуванні варенікліну або бупропіону у людей із наявними психічними захворюваннями або без них, можуть включати зміни настрою, ворожість, пригнічений настрій, суїцидальні спроби або спроби самогубства. Деякі із зареєстрованих випадків, очевидно, ускладнювались симптомами відміни нікотину, тоді як інші траплялися у людей, які все ще палили. У травні 2008 року у звіті Інституту безпечних медичних практик17 було повідомлено про майже 1000 випадків серйозних проблем з варенікліном. Було негайно висловлено занепокоєння щодо використання вареникліну людьми, які керують літаками, поїздами чи іншими транспортними засобами, а також людьми в інших місцях, де може призвести до зниження пильності або контролю руху. Однак також було висловлене занепокоєння щодо обґрунтованості висновків та рекомендацій у цьому звіті. .
Незважаючи на бідність наукових даних, що підтверджують причинно-наслідковий зв'язок між ліками (нікотинозаміщувальна терапія, бупропіон або вареніклін) та нервово-психічними ризиками, існує реальний і надмірно важливий ризик розвитку депресії, коли ви припиняєте палити. Це може бути у випадку з препаратами для відмови від куріння або без них у пацієнтів із психіатричним анамнезом або без нього. Загальновизнано, що ризики, пов'язані з фармакотерапією, не важать настільки важко в порівнянні з ризиками, спричиненими впливом 172 токсичних речовин, 33 небезпечними забруднювачами повітря, 47 хімічними речовинами, які вважаються небезпечними відходами, та 67 відомими канцерогенами в організмі людини. людина або тварина, що знаходяться в тютюні та тютюновому димі.
Інтеграція нервово-психічних міркувань при лікуванні тютюнової залежності
Лікарям важко проявляти достатній ступінь пильності щодо нервово-психічних побічних явищ при рутинному лікуванні тютюнової залежності, незалежно від того, який допоміжний препарат обраний для допомоги пацієнтам у спробі кинути палити. Оскільки у 50% курців в анамнезі є депресія 10, а основною причиною інвалідності є депресія 21, моніторинг настрою має особливе значення в установах первинної медичної допомоги. Обережність диктує обстеження проблем з настроєм у пацієнтів, які палять або є залежними від тютюну, незалежно від того, готові вони кинути палити або їм призначено ліки для відмови від куріння.
Спільно з лікарями первинної ланки розроблений алгоритм скринінгу на проблеми з настроєм та безпекою для моніторингу нервово-психічних ризиків, спричинених абстиненцією (рис. 1). Цей алгоритм, адаптований на основі інструменту Міністерства охорони здоров'я та соціальних служб США, визначає ключові моменти для виявлення розладів настрою за допомогою підходу 5-A 5 (запитувати, консультувати, оцінювати, допомагати, організовувати) при лікуванні тютюнової залежності та враховує послідовні цикли вживання тютюну, утримання та рецидив. Лікарі приймають рішення щодо медикаментозної терапії на основі рекомендацій найкращої практики та їх клінічного судження, знаючи, що позитивні результати скринінгу на будь-якій стадії циклу свідчать про більш поглиблену оцінку настрою.
У цьому контексті найважливішим питанням для прогнозування проблем може бути: "Якими були ваші емоції, думки, настрій та поведінка востаннє, коли ви кинули або скоротили?" Результати, що варіюються від ризику рецидиву до симптомів депресії, вказують на необхідність послідовного моніторингу, і використання структурованої шкали вимірювань може бути корисним. Епізоди великої депресії або нервово-психічні проблеми слід лікувати відповідно до конкретних умов. Лікування депресії слід продовжувати щонайменше 6 місяців після припинення лікування, і лікування може бути індивідуалізованим протягом більш тривалого періоду.
Клінічна інтуїція припускає, що профілактична терапія депресії може бути обґрунтовано призначена для пацієнтів, які зменшують або кидають палити та мають історію тяжкої депресії або раніше мали безпосередній ризик психозу або заподіяння собі шкоди. Нортриптилін, антидепресант, пов'язаний із вищими показниками припинення лікування, не схвалений у Канаді як препарат для відмови від куріння. Бупропіон застосовується для лікування депресії та посилення ефекту інших антидепресантів, і відповідність пацієнта слід оцінювати індивідуально на основі вірогідності успіху, змінних ризику та користі та переваг пацієнта. Бупропіон асоціюється з меншим ризиком виникнення манії в порівнянні з іншими антидепресантами, але може становити нервово-психічний ризик, подібний до ризику варенікліну.
Крім того, важливо розрізняти справжні думки про самогубство та пов’язану поведінку та інші форми самопошкодження з різними мотиваціями. До всіх погроз слід ставитись серйозно і діяти. Якщо у пацієнтів спостерігаються нетипові симптоми або у них виникають суїцидальні думки чи поведінка, доцільно кинути палити ліки та негайно звернутися до лікаря, щоб мінімізувати шкоду та несприятливі події. Слід заохочувати друзів та родину людей, які кинули палити, дотримуватися підвищеної пильності.
Висновок
Залежність від тютюну є загальним, смертельним і в той же час лікувальним хронічним захворюванням, яке пов'язане з високим ступенем супутніх розладів настрою. Кожній людині, з психічним захворюванням або без нього, який зацікавлений кинути палити, слід пропонувати поєднання психосоціальних втручань та медикаментозної терапії. Замінною терапією нікотином, бупропіоном або варенікліном можна вважати варіанти першої лінії. Скринінг та управління розладами настрою слід інтегрувати в регулярний моніторинг відмови від куріння. Це включає серійні оцінки для виключення безпосереднього ризику самогубства. Алгоритм, що усвідомлює безпеку, пропонує вказівки для навігації щодо рішень, заснованих на ризиках та винагородах.
Подяка
Цю роботу профінансував Альбертський фонд для боротьби з раком Альбертської служби охорони здоров’я.
Виноски
Ця стаття була рецензована
Ця стаття також на французькій мові сторінка 647.
Конкуруючі інтереси
До 2009 року, Доктор Ельз отримав необмежені гранти на навчання та дослідження від Pfizer та Johnson & Johnson. місіс Куник і Доктор У Сідху немає заявлених конкуруючих інтересів.
Висловлені думки в коментарях - коментарі авторів. Їх публікація не означає, що вони санкціоновані Коледжем сімейних лікарів Канади.