Відмова від терапії, відмова від терапії при важких цереброваскулярних захворюваннях (ішемія, кровотеча)

Резюме

У випадку важких неврологічних захворювань, незважаючи на численні варіанти технічного обладнання, повторне клініко-неврологічне обстеження залишається найнадійнішим джерелом інформації щодо складання прогнозу. Межі медичних зусиль слід враховувати найпізніше, коли під час інтенсивного лікування нове серйозне неврологічне ускладнення робить можливим несприятливий розвиток. Принаймні у випадку важкого інсульту є кілька тверджень щодо раннього харчування та відмови від терапії.

Ключові слова: прогноз, відмова від терапії, паліація, інсульт, ентеральне харчування

Анотація

Хоча багато нових методів (наприклад, функціональне нейровізуалізація) розроблено для підвищення як діагностичної, так і прогностичної точності у пацієнтів із серйозними неврологічними станами, повторна клінічна оцінка кваліфікованого невролога залишається найкращою практикою. Виникнення важкого неврологічного ускладнення під час інтенсивної терапії неминуче призводить до розгляду питання про припинення лікування. Принаймні при тяжкому інсульті існує декілька тверджень про використання заходів щодо раннього годування через зонд або навіть обмеження допомоги у деяких інших пацієнтів.

Ключові слова: прогноз, відмова від лікування, паліативна терапія, інсульт, годування через зонд

Загальна інформація про відмову від терапії важких неврологічних захворювань

Неврологічна діагностика та прогноз

У разі важких неврологічних захворювань, які вимагають інтенсивного медичного лікування, рідним часто важче зрозуміти ступінь ураження нервової системи, ніж при інших захворюваннях через часто відсутні зовнішні фізичні ознаки. 1 Прикладами, які спричиняють особливу плутанину у медичного непрофесіонала, є такі клінічні стани, як смерть мозку, кома та комоподібні синдроми, такі як апалічний синдром ("кома") та синдром замкнутості. Навіть медичні працівники часто перевантажені завданнями діагностики.

Високий рівень довіри до сучасної медицини, чіткість та простота діагностики у багатьох неврологічних дисциплінах помилково свідчать про те, що таку ж простоту діагностики можна очікувати у пацієнтів із порушеннями свідомості. Крім того, численні науково-популярні статті з особливо привабливими зображеннями функціональних процесів мозку пропонують необмежені можливості діагностики та терапії для пацієнтів із порушеннями свідомості. Однак, як раз навпаки. Через складність предмета діагностика менш розвинена в неврології, ніж у багатьох інших областях медицини. 2 Члени сім'ї, які зараз повинні приймати рішення для важко неврологічно хворого пацієнта, який не може реалізувати своє право на самовизначення, проте очікують діагностичної ясності, до якої вони звикли, з інших дисциплін. Ви очікуєте точності, яку терапевтична команда рідко може запропонувати у таких випадках. Тому можна використовувати МРТ-зображення, проведене до ока неспеціаліста. Б. повністю невірним чином задовольнити очікування близьких людей.

Сучасний стан знань також показує, що, незважаючи на технічні можливості, повторне клініко-неврологічне обстеження досвідченим неврологом залишається найнадійнішим джерелом інформації. Однак результати додаткового діагностичного обладнання можуть підтвердити результати клінічного обстеження. Невизначеність у постановці діагнозу, яка все ще існує, неминуче призводить до невизначеності у встановленні прогнозу. Однак прогноз знову є визначальним фактором для подальшого плану лікування.

Обмеження медичних зусиль

В екстреній медицині пріоритет має принцип збереження життя. У перші кілька годин або днів тяжкої неврологічної хвороби, яку пацієнт зазвичай проводить у відділенні інтенсивної терапії, необхідні знання отримуються при повторному клініко-неврологічному обстеженні, додатковому діагностичному обладнанні та неврологічному анамнезі, який також включає інформацію від родичів . Ці висновки можуть бути дуже корисними при розробці перспективної терапії або, у відповідних випадках, сприяти ефективному паліації.

Слід розглянути належний догляд та паліативне лікування для таких важких неврологічних станів: 3

Гостра аноксична кома
Повний пост-аноксичний апалічний синдром
Альфа-кома
Повний замкнутий синдром
Важка септична, метаболічна енцефалопатія
Перегострий геморагічний енцефаліт
Безумовно, декомпенсований внутрішньочерепний тиск
Сильний внутрішньомозковий крововилив із шлуночковою інвазією
Сильна понтова кровотеча
Терапевтично-рефрактерні інфаркти мозку, що займають простір

Неврологічні ускладнення у пацієнтів із запущеною деменцією

Нервово-м’язові розлади, що не піддаються лікуванню:

Хвороба рухових нейронів
М’язова дистрофія, коли немає шансів на ремісію, незважаючи на періодичну вентиляцію будинку

Межі зусиль інтенсивної терапії слід враховувати не пізніше, коли нові серйозні неврологічні ускладнення становлять несприятливий розвиток на момент інтенсивного лікування. Ці межі можна розділити щонайменше на три рівні: 4

Якщо є письмовий наказ не проводити реанімаційні заходи (не реанімувати = DNR).
Розширена форма: зусилля інтенсивної терапії зберігаються, але не збільшуються. Це означає, що шанс на покращення зберігається. Однак у разі клінічного погіршення збільшення зусиль інтенсивної терапії представляється безглуздим.
Відмова від суто паліативних заходів.

Бажано завчасно повідомляти родичів про всі форми відмови від терапії. Також необхідно прагнути до єдиного ставлення всієї лікувальної групи, щоб уникнути непослідовного спілкування з родичами.

Відмова від терапії ішемічного або геморагічного інфаркту мозку

У медично-науковій літературі існує лише кілька загальноприйнятих правил щодо рішення про відмову від терапії чи відмову від терапії при різних неврологічних захворюваннях. Зрештою, є кілька тверджень про відмову від терапії, принаймні при важких інсультах, саме тому ця тема тут розглядається як окремий розділ.

Зазвичай це означає і ішемічний, і геморагічний інфаркт мозку.

Інсульт - це неврологічне захворювання, яке найчастіше призводить до смерті. Часто він також залишає по собі важку ваду, яка може серйозно обмежити якість життя. Непередбачуваність інсультів, здебільшого незрозуміла прогностична цінність додаткового діагностичного обладнання (візуалізація з використанням КТ або МРТ, електрофізіологічні дослідження, такі як ЕЕГ та викликані потенціали) та інші труднощі при постановці прогнозу часто ускладнюють рішення про відмову від терапії.

Показано, що серцево-легенева реанімація не покращує успіх неврологічного лікування після інсульту. 5,6 Хоча прогноз ШВЛ при великому інсульті, як правило, поганий, є менша частина пацієнтів, які виживають без важкої інвалідності. 7 Рівень смертності від раннього інсульту головним чином визначається набряком мозку та її грижею (защемленням) протягом першого тижня, а також іншими ускладненнями, які наступні. 8 На відміну від багатьох інших захворювань, пацієнт може іноді бути неспаним та повністю орієнтованим протягом декількох днів після початку геміплегії, перш ніж він стане коматозним. Ознаками інсульту є самі інсульти, тому бажано поговорити з пацієнтом про застосування заходів, що продовжують життя, після першої події.

Вже кілька років люди замислюються про межі медичних витрат при важких інсультах. Представницьке опитування експертів з інсульту в Канаді та США шукало консенсусу щодо ДНР протягом перших 2 тижнів серйозного інсульту. Були розроблені такі три основні критерії порядку DNR при інсульті: 9

1) Визначення важкого інсульту

Важкий інсульт пов’язаний із збереженням тяжкого клінічного неврологічного дефіциту протягом 24 годин, іноді із прогресуванням симптомів, часто із раннім помутнінням свідомості. Загалом це призводить до повної залежності пацієнта у повсякденному житті. Пацієнт не повинен проявляти або майже не мати рухових навичок хоча б на одній стороні тіла, а також повинен мати або розлад пильності, відсутність значущої реакції або глобальну афазію.

2) Пошкодження мозку, що загрожують життю

Стиснення стовбура мозку призводить до пошкодження мозку, що загрожує життю. Це відбувається a) через великі внутрішньомозкові крововиливи (ICB), які зазвичай пов’язані з шлуночковою інвазією, b) через великий півкулястий ішемічний інфаркт зі зміщенням по середній лінії; c) через інфрантенторіальні інфаркти на декількох рівнях у стовбурі мозку та мозочку.

3) Значна супутня патологія

Наступні неврологічні стани вважаються важливими факторами ризику смерті в перший місяць після інсульту: пневмонія, легенева емболія, сепсис, недавній інфаркт міокарда, кардіоміопатія та аритмії, що загрожують життю. Ці супутні захворювання завжди слід розглядати як часті ускладнення важкого інсульту, що також свідчить про підвищену ймовірність смерті в підгострій фазі.

Приблизно 8% не мають членів сім'ї до і на час прийняття рішення про ДНР. У цих пацієнтів одностороннє рішення лікаря повинно бути особливо обґрунтованим. 8 Реанімація та штучна вентиляція легенів не повинні бути автоматично рекомендовані як варіанти лікування пацієнтів з важкою образою, якщо це прямо не вимагається. Реанімація може бути придатною для пацієнтів з незначними інсультами або для інфарктів стовбура мозку з масивними клінічними неврологічними даними, але з низькою коморбідністю. Основною вимогою до ДНР має бути інформування медперсоналу про прогноз, інтереси пацієнтів та становище родичів. Було також зазначено, що медична підготовка щодо того, як боротися з безнадією в терапії та призначеннях ДНР, була абсолютно необхідною.

Прогноз найкраще оцінювати на основі клінічної картини та преморбідного статусу пацієнта, хоча додаткові технічні обстеження можуть бути корисними для складання прогнозу. 7 Поточні дані досліджень є недостатніми для точного прогнозування додаткової діагностики пошкодження мозку, яке неминуче призведе до смерті після інсульту. Потрібні подальші дослідження, зокрема прогностичних факторів, щоб запобігти непотрібним втручанням у пацієнтів з гострим термінальним інсультом.

Раннє харчування у хворих на інсульт

Приблизно у половини пацієнтів з інсультом, принаймні у гострій фазі, спостерігається відповідне розлад ковтання. 10 У пацієнтів з важким інсультом, які розглядають можливість відмови від терапії, питання типу дієти також відіграє важливу роль.