Відшкодування витрат відхилено

Лікування хвороб або вирішення питань здоров’я є індивідуальним. Ось чому між лікарняною касою та пацієнтом при певних методах лікування завжди виникають конфлікти. Зазвичай причиною є різні оцінки потреби в лікуванні. Такі тертя є найпоширенішими, коли необхідні послуги не повинні покриватися касою медичного страхування на основі SGV V або IX. Тут багато дискусій. У разі сумнівів судам навіть доводиться діяти.

взяти себе

Справа:

Один пацієнт втратив 46 кг за 2 роки. Вона досягла ваги 73,5 кг при зрості 1,70 м - з цією вагою вона з тих пір знаходиться в межах норми. Великий особистий успіх для молодої жінки! Однак залишились великі шкірні складки - так звані жирові фартухи, - які самі по собі не відступлять. Різниця в обсязі від до після була, хоч і бажана, занадто великою. Рекомендація лікаря була такою: Хірургічне видалення надлишків шкіри.

Пацієнт звернувся до своєї медичної страхової компанії для покриття витрат, оскільки такі операції, як правило, вважаються косметичною хірургією, і тому страхова компанія їх не покриває. Але це був особливий випадок як за зовнішнім виглядом, так і за медичним судженням. І врешті-решт процедура коштувала б трохи менше 6000 євро - занадто багато для "просто побічного руху". Жінка додала рекомендацію лікаря. На знімках було показано, як шкіра чітко звисала над поясом, і її неможливо було легко приховати.

Як завжди, медична служба медичної страхової компанії перевірила заявку - лікарі та медичні працівники, які оцінюють, чи поширюється на запитувану послугу пільги, визначені Кодексом соціального страхування, і чи може вона охоплюватися відповідним чином, чи вона обґрунтована з медичної точки зору та не має альтернативних ідей. Навіть тоді касовий апарат може взяти на себе витрати. Але сюрприз: Фонд відхилив заявку. Незважаючи на "спотворення", які пізніше суд визнав такими, жінка повинна жити з жирним фартухом "із кремом для шкіри та ліфом". Їй було лише тридцять. З огляду на ситуацію, це черство, майже цинічне повідомлення. В обґрунтуванні фонду також сказано: Косметичні операції зазвичай не оплачуються фондом. Очевидно, ніхто конкретно не сприймав конкретну справу близько до серця.

Стан залишався нежиттєздатним, незважаючи на заяви, зроблені касовим апаратом. Потім жінці за власний рахунок видалили шкіру. Згодом вона хотіла змусити свою касу відшкодувати їй гроші.

По-перше Рішення Соціального суду Оснабрюка судді також були чіткі: каса повинна платити. Зовнішній вигляд жінки був надто незвичним; судді побачили, що спотворення було занадто віддалене від "відхилення норм". Тому вада розвитку вважається хворобою. єдиний варіант терапії - операція, так звана резекція жирового фартуха - повинна відповідно оплачувати медична каса. Перший успіх для жінок - принаймні зараз. Рішення може бути оскаржене медичною касою до обласного соціального суду.

Тільки вибрані та перевірені товари на moneycheck.de

    Необов’язкові запити та порівняння Без прихованих комісій Найкраща ціна/продуктивність

Фон:

Насправді ситуація очевидна: косметична хірургія не оплачується за законом. Але є винятки. Розділ 13 SGB V регулює у пункті 2 послуги, які не зафіксовані в SGB: "Згода може бути дана, якщо медичні або соціальні причини виправдовують використання цих постачальників послуг".

Також там же: "Застраховані можуть обрати відшкодування витрат замість товарів чи послуг".

Пацієнт повинен був подати відповідну заяву на це, але це потрібно зробити перед операцією. На щастя, вона мала.

Потім вона сама взяла на себе витрати на операцію, а згодом повернула їх у суді. У першій інстанції Регіональний соціальний суд Оснабрюка дав їй право на це (AZ S42 KR 182/16).

Наша рекомендація експерта:

Однак такі рішення завжди приймаються індивідуально. Залежно від суми очікуваних витрат, не всі можуть передбачити медичні витрати. А чи повернете гроші назад, аж ніяк не ясно заздалегідь. Оцінки соціальних судів занадто різні для послуг, які не визначені законодавством, і які в будь-якому випадку має взяти на себе медична каса. Крім того, рішення залежить від конкретного тиску дії та страждань. Винятки з рішень про медичне страхування існують, наприклад, у разі серйозних захворювань. Тут також значно коротші терміни оформлення кас.

Ви повинні заздалегідь передбачити витрати, які ви витратите на юристів та висновки експертів. Існує соціальна підтримка в судових справах та юридичні консультації для людей, які опинились в нестабільному становищі. Але це не стосується більшості з них. Ви заробляєте занадто багато, щоб отримати ці переваги. Але понесені витрати можуть стати дуже високими, особливо при тривалих переговорах. Часто потрібні медичні висновки - Якщо ви сумніваєтесь, вам доведеться самостійно нести витрати. Якщо ви програєте процес, вам доведеться не тільки оплатити витрати на лікування, але також витрати на процес та судовий збір.

У цьому контексті ми рекомендуємо страхувати правовий захист. Але будьте обережні: такі страховки покривають лише витрати на випадки, для яких може бути доведено, що вони не мали місце до початку страхування. Крім того, застосовуються періоди очікування, протягом яких страхування правового захисту стосується лише вашого Розширився "пасивний правовий захист" - Тож набуває чинності лише там, де вас звинувачують у чомусь, а не для цілей, які ви активно переслідуєте. Такі періоди можуть становити від 3 місяців до 2 років, залежно від типу конкретної юридичної справи. Для вас це означає: Завжди перевіряйте, що ви оформили страховий поліс щодо правового захисту. Не тільки в соціальній сфері обговорювані питання та юридична база часто вимагають ноу-хау юристів. В іншому випадку витрати не можуть бути безпечно покриті.