Вигнання сечових каменів; поглиблена оцінка int; r; t альфа-блокатори
камені в нирках (нирковий літіаз) може мігрувати в сечовивідні шляхи (сечоводи, сечовий міхур). Ця міграція найчастіше призводить до сильний біль (ниркова коліка), що вимагає швидкого полегшення та допомагає усунути конкремент, за відсутності спонтанного вигнання.
альфа-адреноблокатори, які дозволяють в’ялі гладкі м’язи передміхурової залози та уретри, є одними з препаратів, які часто використовують для спрощення вигнання цих каменів. Це використання є поза AMM у Франції, Але рекомендований рекомендаціями Європейської асоціації урологів 2016 року (клас А).
Чи вони насправді ефективні у цьому вказівці? Для всіх розрахунків? Чи достатньо вони хороші переноситься ?
Для отримання додаткової інформації Джон Холлінгсворт та його американські співробітники * зробили огляд всі рандомізовані контрольовані клінічні випробування оцінюючи, проти плацебо або без рецепта, співвідношення користь-ризик призначення альфа-адреноблокаторів щоб спробувати полегшити вигнання цих каменів.
Результати, які охопили 55 суворих клінічних випробувань, були опубліковані на початку грудня 2016 року в BMJ. Вони показують a значне поліпшення шансів на видалення каменю (+ 49% порівняно з плацебо), незалежно від їх розташування.
Аналіз підгруп показує, що ці препарати є більш ефективний при розрахунках більше 8 мм (+ 57%). Біль також здається трохи меншим при альфа-адреноблокаторах, як і при ризик хірургічного втручання (екстракорпоральна літотрипсія, уретероскопія) та госпіталізація.
Чи вплине цей аналіз на будь-якийможливі нові французькі рекомендації (або розширення вказівок), відповідно до європейських рекомендацій щодо медичного управління евакуацією цих болючих каменів ?
* Автори цього мета-аналізу не заявляють жодного зв'язку, що цікавить виробників альфа-1-блокаторів.
Сечовий літіаз (або камені) - це сукупність кристалічних відходів, вторинних для ниркової фільтрації. Вони можуть закупорити сечовивідні шляхи та спровокувати ниркову коліку (ілюстрація).
Камені в сечі (або літіаз), часті і часто симптоматичні
Сечокам’яна хвороба впливає приблизно Від 5 до 10% населення. Це одна з найпопулярніших частіше зустрічається в урології, частота та вартість яких зростають.
Деякі пацієнти з каменями в сечоводах може залишатися безсимптомним і тому не просити негайної підтримки. Але найчастіше ці камені, розташовані на сечовивідних шляхах, викликають біль, помірний до інтенсивний (ниркова коліка).
У разі болю або ниркової кольки може знадобитися спробувати сприяти вигнанню каменю
Більшість каменів, відповідальних за ниркову коліку, розташовані на рівні а сечовід, і більшість стихійно виганяють.
Але за відсутності спонтанного вигнання (зокрема, занадто великого каменю), на додаток до знеболюючих препаратів, стає специфічним лікуванням (медичним або хірургічним) необхідний для полегшення стану пацієнта та запобігання хворобливих рецидивів.
Крім того, швидке вигнання каменів зменшує ризик ускладнень, інвазивних процедур (екстракорпоральна літотрипсія або уретероскопія, навіть, дуже рідко, "відкрита" операція) і, можливо, дозволяє зменшити витрати на охорону здоров’я.
Чому альфа-адреноблокатори можуть представляти інтерес ?
Більшість досліджень з медичного лікування неускладнених сечових каменів проводили із застосуванням альфа-адреноблокаторів, оскільки вони дозволяють, сприяючи розслабленню гладких м’язів (альфа-адренергічні рецептори по всьому сечоводу), зниження внутрішньо-сечовідного тиску, і такзбільшення сечовипускання і тому шанси на евакуацію конкремент із сечею.
Інші дослідження були проведені з блокатори кальцієвих каналів, але вони здаються менш ефективними.
55 досліджень, відібраних авторами, майже 6000 пацієнтів із загальним дистальним конкрементом сечоводу
Тому американські автори цього дослідження переглянули літературу з цього питання. вони мають визначено 286 досліджень та збережено 55, включаючи 29, які були розглянуті Кокраном у 2014 році.
У цих дослідженнях брали участь 5990 хворих на камені в сечоводах, середній розмір 5,7 мм (+ або - 1,1). Здебільшого розрахунок був заблокований в дистальній частині сечоводу (в 11 дослідженнях це було в середині або в проксимальній частині).
Альфа-адреноблокатори, призначені цим пацієнтам: найчастіше тамсулозин
Найчастіше отримували пацієнтів у цих дослідженнях, переважно європейських та азіатських (40 досліджень) тамсулозин, препарат, призначений у Франції для симптоматичного лікуваннядоброякісна гіперплазія передміхурової залози.
Інші альфа-адреноблокатори можуть бути оцінені, оскількиальфузозин та силодозин були використані в 6 дослідженнях, доксазозин та теразозин у 4 дослідженнях нафтопідил у 3 дослідженнях (всі ці альфа-адреноблокатори, крім останнього, призначені для симптоматичного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози у Франції).
У 14 дослідженнях їхню ефективність порівнювали з a плацебо. У 3 дослідженнях кортикостероїди можна вводити як у групу "альфа-блокатори", так і в групу "плацебо".
Результати: середнє збільшення шансів елімінації каменю на 49%
Зведений та рандомізований аналіз усіх даних цих досліджень показав a середній приріст 49% (+ 39% - + 61%) елімінація каменів у пацієнтів, які використовують альфа-адреноблокатор (порівняно з тими, хто не використовує або не приймає плацебо).
Це відповідає, згідно зОЦІНКА аналіз якість доказів, а «помірне» поліпшення.
Перевага, що спостерігається у 1 з 4 пацієнтів, які в середньому отримували лікування
Неліковані пацієнти мали 48,4% (43,5 до 53,1%) шансів на самовільне виведення розрахунок.
У пацієнтів, які отримують альфа-адреноблокатора, цей середній відсоток зріс до 75,8% (Від 72,1 до 79,2%).
Іншими словами, щоб отримати користь від використання альфа-адреноблокаторів для 1 пацієнта, слід пролікувати 4 пацієнтів.
Немає альфа-адреноблокаторів, ефективніших за інші
Автори логічно намагалися знайти суттєві відмінності між ефектами різних використовуваних альфа-адреноблокаторів, але вони не знайшли жодного.
Більше того, одночасне застосування кортикостероїдів чи ні не вплинув на результат.
Розмір розрахунків має значення ...
Потім автори виконали a аналіз за розміром розрахунків.
Вони виявили, що коли розрахунок був менше 8 мм, результати були позитивними, але без статистичної значущості.
З іншого боку, більше 8 мм, пацієнти, які застосовували альфа-адреноблокатори, мали в середньому 57% (від 17 до 127%) збільшили шанс елімінація порівняно з пацієнтами без альфа-адреноблокаторів.
І навпаки, місце проведення розрахунку (проксимальна, серединна або дистальна частина сечоводу) мало впливу за результатами.
Набагато швидше усунення і трохи менше болю
Результати досліджень, що оцінюють термін вислання (та об’єднання 2862 пацієнтів) показують, що час, необхідний для вигнання згустку, був скорочується у лікуваних пацієнтів (В середньому 8,8 днів) порівняно з нелікованими пацієнтами (13,3 днів в середньому)
біль також здавалося, що дещо рідше спостерігається у пацієнтів, які отримують альфа-адреноблокатори (незначне зниження).
Підвищений ризик аномальної еякуляціїлише помітний побічний ефект у згаданих пацієнтів був розлад еякуляції (ризик помножений на 4 на альфа-адреноблокаторах).
Інші ризики значних побічних ефектів були порівнянні між різними групами.
Менше операцій у групах на альфа-адреноблокаторах
У 32 дослідженнях, що оцінювали цю кінцеву точку, автори виявили значно меншу кількість операцій у пацієнтів на альфа-адреноблокаторах: - 54% (- від 47% до - 62%, p = 0,07), стабільне зменшення після декількох регулювань (зокрема, залежно від факторів ризику).
Переклад кількох з цих результатів в абсолютну величину
Автори здійснили це таблиця, що підсумовує очікувані вигоди прийом альфа-адреноблокаторів у разі симптоматичних каменів:
На закінчення: ефективність для каменів розміром більше 5 мм, отже, європейська рекомендація щодо їх використання, ще не затверджена у Франції
Результати показують a чистий коефіцієнт корисної дії від 8 мм і ймовірний вище 5 мм, все без будь-якого помітного побічного ефекту (за винятком розладів еякуляції, які регресують після припинення лікування).
Тому автори вважають, що слід зробити спробу введення цього лікування коли рентгенологічні дослідження (рентген черевної порожнини або УЗД черевної порожнини тазу в разі наявності анамнезу) дозволяють припустити наявність конкременту не менше 5 мм.
Ці результати приєднуються аналітичного аналізу Кокрана 2014 року та тих, що ведуть до Європейської рекомендації 2016 року, що підтверджує авторів щодо дійсності цього рецепта, менш ризикованим і менш дорогим, ніж втручання (екстракорпоральна літотрипсія, уретероскопія).
Однак вони наголошують, що зважаючи на розбіжності, що спостерігаються між країнами, це необхідно підтвердити ці результати проведенням великого міжнародного клінічного випробування з урахуванням віку, статі та походження пацієнтів.
Зіткнувшись з цим американським висновком, цей огляд Кокрана та ця європейська рекомендація підтримують інтерес альфа-адреноблокаторів до цього показання., Французька влада офіційно і найближчим часом ці ліки для лікування симптоматичних каменів у сечі ?
Дізнатися більше:
Мета-аналіз, який є предметом цієї статті
Джон М Холлінгсворт та ін. Альфа-адреноблокатори для лікування каменів у сечоводі: систематичний огляд та мета-аналіз. BMJ 2016; 355 doi: 10.1136/bmj.i6112 (Опубліковано 01 грудня 2016)
Європейські рекомендації 2016 року щодо лікування сечових каменів
Türk C, Pet? Ík A, Sarica K, et al. Керівництво ЄАУ з діагностики та консервативного лікування сечокам’яної хвороби. Eur Urol 2016; 69: 468-74. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.040.
Кокрановський огляд 2014 року щодо значення альфа-блокаторів у цьому показанні
Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MT. «Альфа-адреноблокатори як медична експульсивна терапія каменів у сечоводах. "Кокранівська база даних Syst Rev. 2014 2 квітня; (4): CD008509.
Короткий зміст цієї кокранівської публікації