Вікова межа для материнства, біомедицини та політики
1 Нормативно-правова база для використання методів продовження роду з медичною допомогою (АМП), встановлена у Франції законом від 24 липня 1994 р. (Закон № 94-654), передбачає, що «продовження роду з медичною допомогою призначене для задоволення батьківських потреб подружжя. . Його метою є виправлення безпліддя, патологічна природа якого була медично діагностована [. ]. Чоловік і жінка, що складають пару, повинні бути живими, дітородного віку, одруженими або спроможними довести, що вони прожили разом принаймні два роки до передачі ембріонів або запліднення ". Перегляд "законів про біоетику" у серпні 2004 р. (Закон № 2004-800) не вплинув на принцип, що лише стабільна гетеросексуальна пара може мати доступ до цих методів у Франції [1].
3 AMP дуже суворо регулюється французьким законодавством. Це визначає такі сутності, як "вік продовження роду" для чоловіка чи жінки [3]. Встановлення правил функціонування банків сперми, що використовуються для запліднення донорів (DID), дозволило здійснити першу "офіційну" різницю між визначенням фертильності чоловіків та жінок. Банки сперми фактично вирішили прийняти неформальне правило, що встановлює максимальний вік жінки, яка отримує лікування, 40 років, а вік її партнера - 55 років; вибір заснований на простому спостереженні: це лікування діє набагато ефективніше (в середньому) у жінок старше 40 років, тоді як віковий межа для збору сперми "доброякісної якості" встановлений у 55 років. При встановленні вікового обмеження для чоловіка (і стерильного) партнера пари, яка має право на ДАІ, банки сперми прийняли абсолютно довільне рішення, при цьому чоловік не має біологічного зв’язку з майбутньою дитиною. Але це рішення встановило п’ятнадцятирічний розрив між максимально допустимим віком материнства та віком батьківства [4].
4 Запліднення in vitro було розроблено як засіб лікування жіночого безпліддя канальцевого походження. Це означає, що маткові труби перекриті, найчастіше від інфекції. Жінка, яка має хороші яйцеклітини, може мати успішну вагітність, але не може завагітніти. ЕКО було винайдено для вирішення цієї механічної проблеми.
5 При цьому типі стерильності гормональні та хірургічні маніпуляції, що застосовуються у контексті запліднення in vitro (ЕКО) для збору ооцитів, спочатку сприймалися як продовження процедур, спрямованих на проникнення пробірок. Згодом ЕКО також використовували для лікування жіночого безпліддя невідомого походження, а потім все частіше чоловічого безпліддя. Лікарі виявили, що запліднення пробірки можна робити спермою, яка має низьку життєздатність сперми. Крім того, методика "внутрішньоклітинна ін'єкція сперми" (ICSI), розроблена в 1990-х роках, дозволяє, завдяки відбору та ін'єкції одного сперматозоїда в ооцит, одночасно отримати вагітність. Використовуючи сперму, що містить дуже мало життєздатних гамети. Людина, яку до появи ІКСІ визнали безплідною через недостатню кількість життєздатних сперматозоїдів, може, завдяки цій техніці, стати біологічним батьком своїх дітей. Це дозволило деяким спеціалістам проголосити кінець чоловічої стерильності.
6 Однак у перші дні ICSI висловив багато заперечень. У своєму першому висновку, опублікованому на цю тему (березень 1994 р.), Національний консультативний комітет з етики (CCNE) висловив застереження щодо цієї незвичайної терапевтичної методики, яка лікувала безпліддя у чоловіків, піддаючи жінок лікування, але ще фертильне. Крім того, ICSI може представляти ризик як для майбутньої дитини - особливо через заміну "природного відбору" запліднюючої сперми довільним вибором вченого, - так і для жінки через небезпеку [5], пов'язану з наданням допомоги розмноження [6]. Питання про правомірність медичних маніпуляцій з тілом жінки з метою "вилікувати" біологічний дефект у її партнера згодом зникло з дискусій навколо ICSI. Тому ці дискусії зосереджувались виключно на небезпеці для майбутньої дитини.
7 З огляду на те, що ІКСІ, здається, не спричиняє вищих показників вад розвитку плода, ніж “класичне” ЕКО, ця методика була дуже швидко впроваджена у лікування всього безпліддя чоловічого походження, включаючи таке, що стосується віку. В кінцевому підсумку з ІКСІ єдиною умовою для чоловіка стати біологічним батьком дитини є пошук партнера, який готовий завагітніти за допомогою ЕКО. На практиці ICSI часто стає методом перевірки "якості ооцитів". Кожен чоловік, навіть той, у спермі якого міститься нескінченно мала кількість життєздатних сперматозоїдів, справді може спробувати стати батьком за допомогою жінки з «доброякісними» яйцеклітинами. З іншого боку, якщо причину відмови ЕКО пов’язано з «низькою якістю ооцитів», це дуже часто означає, що жінка (якщо вона дотримується норм, встановлених французьким законодавством) неодмінно повинна відмовитися від вагітності.
Проблема швидкого зниження народжуваності у жінок з віком є цілком реальною. Згідно з кумулятивними даними у Франції [7], рівень успішності ЕКО залишається приблизно постійним у жінок до 37 років (20-25% успіху), зменшуючись вдвічі між 38 і 42 роками, а потім ще швидше падає через 42 роки (менше ніж 5% успіху через 42 роки). Паралельно після 38 років спостерігається збільшення спонтанних абортів та патологічних вагітностей. Як результат, деякі центри AMP не рекомендують застосовувати цю методику жінкам старше 38 років; інші більш гнучкі і приймають жінок до 42-43 років за умови хорошого гормонального балансу. Нарешті, жіночий вік може зіграти подвійну роль у впровадженні ПДМ: з одного боку, наближення «вікової межі» створює надзвичайну ситуацію та скорочує час очікування; з іншого боку, жінкам, які перевищили таку межу, може бути відмовлено у доступі до ЕКО.
9FIV дозволяє відокремити генетичне материнство та материнство, пов’язані з гестацією, з іншого боку, батьківство може бути лише генетичним. Жінки, які більше не мають діючих яйцеклітин, не можуть стати біологічними матерями своєї дитини, але все ще можуть завагітніти через донорство яєць. Оскільки труднощі літніх жінок у зачатті часто пов’язані з гіршою якістю їх яєць, їх можна вирішити, використовуючи проблеми молодшої жінки. Підхід далеко не ідеальний, оскільки передбачає важку медикалізацію двох жінок: донора та реципієнта. Проте це ефективно. Швидкість успіху вагітності у жінки старше 45 років, яка отримує яйцеклітину від донора, подібна до показників інших варіантів ЕКО [8]. Крім того, порівняно з DAI, донорство яйцеклітин може менш загрожувати символічному балансу в гетеросексуальній парі, оскільки чоловік є генетичним батьком майбутньої дитини, тоді як жінка вагітна і народжує, хоча вона не є генетичною матір'ю цієї дитини.
10 Тим не менше, таке рішення у Франції неможливе. Згідно з чинними правилами, донорство яйцеклітин вважається винятковою процедурою, яку можуть використовувати лише молоді жінки без ооцитів з цілком конкретних медичних причин (вроджена недостатність, рання менопауза, лікування раку). Жінки, які вважаються безплідними через свій вік - тобто, головним чином через дефіцит функціонуючих ооцитів у жінок старше 40 років - не можуть отримати користь [9]. Крім того, у Франції жінка, визнана "правом" на донорство ооцитів, повинна обов’язково знайти себе донором - часто родичем чи другом - готовим надати гамети іншій жінці (анонімне та безкоштовне пожертвування гамет.) [10]. Непросто переконати жінку, яка сама не має проблем з фертильністю, пройти безліч медичних оглядів, пройти обмежувальну гормональну терапію та зробити болючу операцію. Тому не дивно, що донори трапляються рідко і що очікування донорства яйцеклітин дуже довге, незважаючи на суворі обмеження, пов’язані з його умовами доступу [11].
14Жвава дискусія щодо етичних аспектів продажу ооцитів виступає проти тих, хто вважає це здійсненням права вільно розпоряджатися своїм тілом, і тих, для кого це можна прирівняти до експлуатації жіночих тіл [15]. Самі донори усвідомлюють проблемні аспекти торгівлі яйцями і використовують стратегії, що нейтралізують ці аспекти, наприклад, маніпулюючи біографічними даними, які вони надають під час співбесід, призначених для встановлення їхньої придатності пожертвувати (щоб не відчувати себе абсолютно безпорадним у обличчя медичного закладу) або навіть шляхом представлення їхнього вчинку як альтруїстичної дії, спрямованої на допомогу іншій жінці (що дозволяє нейтралізувати критику щодо продажу їх генетичної спадщини) [16].
15 Донорство ооцитів значно подовжує період, протягом якого жінка може стати матір'ю, подовжуючи його до 55 років і більше. Експерти кажуть, що матері "у високому дітородному віці" більше за інших схильні до ускладненої вагітності, а тому більше ризикують для власного здоров'я. Навпаки, їх шанси завагітніти від донорства яйцеклітин, переношення вагітності та народження здорової дитини порівнянні з шансами молодших користувачів ЕКО. Отже, у Сполучених Штатах можна відійти від французької моделі „батьківського проекту”, чого може досягти лише „чоловік та жінка дітородного віку”. Наприклад, лесбійські пари можуть вибрати біологічне материнство: завдяки ЕКО одна може стати генетичною матір'ю, а інша - тією, яка виношує та народжує дитину. Подібним чином чоловіки-гомосексуалісти можуть стати батьками завдяки сурогатним матерям, і останні іноді заявляють, що пишаються тим, що допомогли нонконформістській парі [17].
Ринкова система регулювання пропонує ширший діапазон творчих спорідненостей та більшу симетрію між чоловіками та жінками, гетеросексуалами та гомосексуалістами. Це також полегшує пізню вагітність. Але це регулювання грошима посилює соціальний поділ і перетворює свободу інновацій - у тому числі в області продовження віку для вагітних - в привілей забезпечених класів.
18 Перенесення ооцитів ускладнюється релігійними правилами. Рабини в переважній більшості висловилися за АМП, оскільки ця техніка досягає біблійного наказу "будьте плідними і примножуйтесь". Але правила єврейської релігії ускладнюють деякі методи АМП, включаючи донорство яєць. Відповідно до іудейського закону, дитина, яка народилася одруженою жінкою та чоловіком, який не є її чоловіком, виключається із громади і не може одружитися з євреєм. Тому релігійний єврей не може прийняти пожертвування ооцита від заміжньої єврейки, оскільки такий ооцит, запліднений спермою її чоловіка, дасть дитину-перелюбницю. Як наслідок, найбільш затребуваними ооцитами є незаміжні єврейські жінки. Жінок, які не єврейки, оцінюють не так сильно, але немає абсолютної заборони на їх вживання, оскільки більшість рабинів вважають жінку, яка народжує, справжньою матір’ю майбутньої дитини. З єврейської лона дитина буде повноправним євреєм згідно з рабинським законом [22].
19 Франція має давню традицію народження та державного втручання, спрямованого на виробництво "немовлят високої якості". Ця традиція лежить в основі багатьох соціальних виплат, таких як служби захисту матері та дитини, сімейні надбавки чи оплачувана декретна відпустка. Це також породило "державний патерналізм" та об'єктивний союз між Церквою та Республікою для підтримки призначення жінок до материнства та дому [23]. Традиція державного втручання у природне продовження роду, без сумніву, сприяла прийняттю сильного державного втручання у регулювання ПДП. Закони та нормативні акти, що регулюють доступ до AMP у Франції, базуються на консервативному погляді на спорідненість, який відтворює якомога ближче "природні уявлення". Вони також відтворюють «природне» сприйняття жіночої фертильності як крихкої та обмеженої у часі, а чоловічої фертильності як стабільної та необмеженої.
На відміну від них, у Сполучених Штатах лікарні та інші заклади охорони здоров’я від свого походження формувалися на капіталістичному ринку. Тож управління лікарнями завжди доручалося потужним бізнесменам. У той же час суди були більш ніж законодавчою владою головним місцем встановлення норм, що стосуються меж медичної влади. [24] Ця подвійна традиція, яка встановила важливість ринку та судів в управлінні здоровими та хворими органами, відкрила шлях для управління МРА на основі ринкового законодавства та регулюється договором між постачальниками послуг та користувачами. Сам ліберальний регламент АМП не накладає жодних формальних обмежень на репродуктивний вік жінок, це дозволяє купувати ооцити на вільному ринку ... Це набагато гнучкіше бачення спорідненості, закріплене в принципі свободи торгівлі та підприємництва, має певний потенціал для підриву норм, які раніше вважалися "природними", включаючи "нормальний" вік виношування дитини - ціною безпроблемної натуралізації переробки яєць у товарі.
21Ізраїльська модель базується, перш за все, на ідеї, що колективність повинна сприяти виробництву "доброякісних" (єврейських) дітей. Він також включає дуже високу оцінку материнства, а також симетричну девальвацію жінок, які не є матерями [25]. Заохочуються усі заходи, що сприяють сприянню дітородним станам, включаючи (в межах розумного та економічно прийнятного) вагітність серед літніх жінок. Незважаючи на те, що система охорони здоров'я встановила вікові обмеження для безкоштовного лікування жіночого безпліддя, за європейськими стандартами такі межі залишаються дуже ліберальними. Отже, материнство сприймається як абсолютне благо: для громади, а також для матерів, і держава готова виділити значні ресурси на заохочення народження дітей, у тому числі для жінок старше 40 років.
Нинішнє ототожнення жіночої плодючості з молодим тілом продовжує залишатися потужним бар'єром для прийняття вагітності у жінок, які перебувають поза "природним дітородним віком". Незалежно від того, чи надається медична допомога для продовження роду, залежно від того, компенсує це чоловіче або жіноче безпліддя, воно може базуватися на біологічних інваріантах: середній тривалості чоловічої та жіночої фертильності, більшій складності, чудовій репродуктивній системі жінки та небезпеці вагітності 40 років; і водночас на "незаперечні культурні факти", такі як важливість матерів для маленьких дітей. Але всіх цих аргументів залишається недостатньо, щоб пояснити небажання щодо використання методів АРТ "жінками старшого репродуктивного віку" та рідкість подібного небажання для чоловіків (термін "чоловіки старшого репродуктивного віку", більше того, відсутня у фаховій літературі).
Парадокс є глибоким: часте посилання на природні обмеження для розмноження людини відбувається у вкрай штучному контексті агресивного лікування, яке здійснюється щодо "природних безплідних" осіб за допомогою складних медичних технологій. Лікування жінок-кандидатів на ЕКО дуже важке: численні інвазивні тести, гормональне лікування, яке має значні побічні ефекти, лапаротомія - хірургічне видалення яйцеклітин (іноді багаторазово). Жінки, які приймають таке лікування, часто дуже мотивовані і готові на все, щоб стати матерями. Однак кілька (рідкісних) статей говорять про їхні фізичні та психічні страждання, а також про те, що жінки, як правило, приховують труднощі, біль та потенційне приниження лікування. Після того, як вони завагітніють, вони «витре» цей важкий препарат із пам’яті.
Але, можливо, проблема "літніх матерів" криється деінде - у силі культурних уявлень про вікову незалежність маскулінності та жіночності, несумісних із старінням. Чоловік із обвітреним обличчям і сірими скронями, який гордо хизується своєю останньою дитиною, - поширене явище серед могутніх і відомих чоловіків - не викликає вісцеральної реакції дивацтва та неприйняття [27]. Це не стосується вагітної жінки того ж віку, зображення якої пропонувалось у ЗМІ як фольга - сиве волосся та круглий живіт - і як ілюстрація надлишку методів АМФ.
Навіть якщо припустити, що розрив у народжуваності між чоловіками та жінками корениться в біології людського виду і не може бути усунутий досягненнями медицини, він все ще має безліч культурних та соціальних значень. Жінки в середньому втрачають свою репродуктивну здатність раніше, ніж чоловіки, що є "біологічним фактом", який сприяв зниженню рівня старіння жінок. З іншого боку, вони в середньому живуть довше, ніж чоловіки, що є "біологічним фактом", який жодним чином не використовувався для знецінення старіючих чоловіків. І все ж можна уявити собі суспільство, в якому попередня втрата жіночої плодючості сприймалася б як подія, що не має великого значення, тоді як більша тривалість жіночого життя була висунута як чіткий ознака більшої життєвості та стійкості жінок. Побудова зниження народжуваності як основна біологічна різниця між чоловіками старшого віку красномовно ілюструє вибіркове використання біологічних відмінностей при відтворенні нерівностей. ?