ВІЛ-інфекція - думайте про це частіше! • лікар загальної практики в Інтернеті

ВІЛ-інфекцію слід виявляти якомога раніше, оскільки сьогодні існують хороші варіанти лікування та оскільки в іншому випадку існує ризик передачі вірусу ВІЛ. Однак рання діагностика не завжди проста. Гостра ВІЛ-інфекція часто залишається поза увагою через її неспецифічні симптоми. Хронічна інфекція може залишатися безсимптомною роками. У наступній статті наведені клінічні приклади для ілюстрації труднощів у діагностиці та небезпеки пізньої діагностики.

Звіти справа (вставки 1 та 2) призначені для ілюстрації того, наскільки складно може бути діагностування ВІЛ-інфекції. Ці два випадки показують, що симптоми ВІЛ-інфекції можуть бути дуже неспецифічними. Перш за все, це зводиться до роздумів над цим.

Пацієнт чоловічої статі, 58 років
Ротова молочниця, погано почувається, втрата ваги: 20 кг
Професійно успішна, серйозна поведінка, цивільна
Має дітей, але зараз живе окремо від дружини та з чоловіком
Спочатку консультація лікаря навесні, потім кілька стаціонарних оглядів без результатів
Нарешті, через шість місяців тесту на ВІЛ лікарем-резидентом: позитивний
При першому діагнозі 38 CD4 +/мкл, вірусне навантаження: 665 000/мл

Чоловік, 71 рік
Живе в сільській місцевості, одружений
Симптоми починаються влітку з болю в руках і ногах; пацієнт пояснює це отруєнням
Періодичні напади лихоманки, в ході стаціонарного обстеження: діагноз «фебрильна інфекція», харчова алергія ДД
У листопаді контрольний огляд в іншій клініці: рентген грудної клітки, сонографія черевної порожнини, МРТ черепа, гастроскопія, колоноскопія та аспірація кісткового мозку
Пункція кісткового мозку показує: 41 CD4 +/мкл
Тест на ВІЛ: позитивний

Чому важливо рано виявити ВІЛ-інфекцію?

Щоб відповісти на це питання, спочатку корисно поглянути на природний перебіг інфекції (див. Рис. 1). На початку та в кінці курсу вірусне навантаження в крові пацієнта дуже велике. Рівень CD4-позитивних лейкоцитів (хелперних клітин) з часом повільно знижується, поки нарешті не виникає явний імунний дефект (СНІД). Раннє виявлення інфекції важливо з двох причин:

Пізня діагностика погіршує прогноз для постраждалих.
Рання діагностика зменшує ймовірність подальших інфекцій.

1. Пізня діагностика погіршує прогноз хворого

Діагноз «ВІЛ-інфекція» у багатьох випадках все ще ставиться дуже пізно. Тоді допоміжних клітин часто дуже мало. Відповідно до сучасних рекомендацій, половина пацієнтів на момент постановки діагнозу вже потребує антиретровірусної терапії. Це не рідко спочатку призводить до госпіталізації через наявні опортуністичні інфекції, що пов'язано зі збільшенням захворюваності та смертності.

Крім того, спочатку дуже низька кількість хелперних клітин часто означає, що антиретровірусна терапія не може нормалізувати кількість хелперних клітин. Особливо це стосується пацієнтів старшого віку.

Дані Інституту Роберта Коха (див. Рис. 2) показують, що це, на жаль, реальність у Німеччині. Якщо дотримуватись сучасних рекомендацій щодо терапії в Європі, то пацієнти з кількістю хелперних клітин нижче 350/мкл потребують терапії [3]. Якщо рекомендації США або останні рекомендації ВООЗ використовуються як основа для прийняття рішень, терапію слід розпочинати вже з 500/мкл хелперних клітин [4]. Зменшення кількості хелперних клітин приблизно корелює з тривалістю захворювання, хоча існують великі індивідуальні відмінності. Якщо 50% пацієнтів потребують терапії під час постановки діагнозу, це призводить до висновку, що діагноз часто ставлять занадто пізно.

2. Рання діагностика зменшує ймовірність подальших інфекцій

Оскільки постраждалі багато років не знають про свою хворобу без тесту, збільшується ризик поширення її на інших людей. Можливо, через незнання інфекції під час статевого контакту не вживаються відповідні захисні заходи. З іншого боку, велике вірусне навантаження на ранніх стадіях збільшує ризик зараження. Отже, тут поєднуються дві обставини: постраждалі нічого не знають про свою інфекцію і можуть не поводитися відповідно, а отже, передавати вірус дуже „ефективно”.

Якщо зараження вдається діагностувати на ранній стадії за допомогою тесту на ВІЛ, постраждалі можуть вжити заходів для захисту інших людей. Антиретровірусна терапія може знизити вірусне навантаження нижче межі виявлення і, таким чином, значно зменшити інфекційність. Лікарі загальної практики тут відіграють дуже важливу роль: вони можуть підвищити обізнаність та запропонувати тест на ВІЛ.

Коли думати про ВІЛ?

Клінічно ВІЛ-інфекція часто дуже неспецифічна або взагалі не відбувається.

Гостра ВІЛ-інфекція представляється як мононуклеоз-подібна клінічна картина. Характерними симптомами є лихоманка, втома та артралгія. Приблизно в половині випадків також спостерігається висип.

Однак зараз ці симптоми надзвичайно поширені в загальній практиці. Відповідно важко виявити інфекцію в гострій стадії. Тут можуть допомогти клінічна картина, схожа на мононуклеоз, історія ризику, що чітко задається, та частіші тестування. У разі гострої ВІЛ-інфекції дуже важливо пам’ятати, що тест на антитіла в багатьох випадках все одно буде негативним. Певне виключення можна припустити лише приблизно через три місяці після моменту зараження, про яке йде мова. У незрозумілих випадках пряме виявлення вірусів може здійснюватися за допомогою ПЛР. Зазвичай це стає позитивним протягом двох-трьох тижнів. Тест на ВІЛ після трьох місяців завжди рекомендується.

У хронічній стадії інфекція в основному без симптомів протягом дуже тривалого часу. З певними маркерними захворюваннями та симптомами слід подумати про імунодефіцит, який уже стався. Наприклад, в області шкірних захворювань, оперізуючий лишай, себорейний дерматит, який важко піддається лікуванню, або саркома Капоші. В області ротової порожнини слід згадати незрозумілий в іншому випадку молочницю в ротовій порожнині (особливо молочниковий езофагіт) або волосисту лейкоплакію в роті. Однак періодична пневмококова пневмонія або туберкульоз також можуть свідчити про імунодефіцит. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PjP) показує, наскільки складним може бути діагноз. Спочатку тут продовжуються лише анамнез та клінічні особливості (фактори ризику, задишка у стані спокою). Результати аускультації часто є нормальними, і на звичайному рентгені грудної клітки мало або нічого не видно. Нерідкі випадки, коли HR-CT грудної клітки виявляє виражену знахідку.

Також слід рекомендувати тест на ВІЛ для вперше діагностованих вірусних гепатитів та венеричних захворювань (таких як хламідійні інфекції, гонорея, сифіліс та простий герпес). Знову ж таки, важко думати про ці порушення, запитувати пацієнта про фактори ризику та робити конкретні тести.

Наявність дуже неспецифічних симптомів також має свідчити про ВІЛ. Сюди належать, наприклад, незрозуміла, тривала діарея, а також виснаження і втома та генералізована лімфаденопатія. У випадку класичних симптомів В із нічним потовиділенням та втратою ваги, а також лихоманкою невідомого походження, ВІЛ-інфекція завжди повинна бути включена до міркувань диференціальної діагностики. Як видно з тематичних досліджень, краще тестувати раніше і частіше.

Стільки симптомів можна простежити до ВІЛ-інфекції. Це завжди важливо: слід розглядати ВІЛ як диференціальний діагноз.

Сімейний лікар відіграє особливо важливу роль у ранньому виявленні ВІЛ-інфекції. Він має ту перевагу, що роками знає багатьох своїх пацієнтів. Однак це не обов'язково означає, що він знає все про свого пацієнта. Запитання у пацієнта, чи можна проводити тест на ВІЛ, вимагає великої чутливості. На щастя, сімейний лікар звик до таких питань: Зрештою, те саме стосується питань щодо рівня вживання алкоголю чи суїцидальності. Неосудливе ставлення дозволить пацієнту відкритися до лікаря.