Випадок анальної атрезії у цуценяти; CHVSM

Д-р Луїс МАТРЕС-ЛОРЕНЦО - Д-р Рейчел Буттін - Д-р Антуан БЕРНАРДЕ (CHV Сен-Мартен)

1.1/Вступ та анамнез

6-тижневого цуценя французького бульдога було направлено на операцію з приводу набряку живота, труднощів з дефекацією, тенезмів та смердючого сечовипускання протягом 48 годин. Вона живе зі своїми двома братами та матір’ю, які не мають відхилень. Його вдача стала більш агресивною за останні кілька днів, що його власник пояснює дискомфортом та болем.

1.2/Клінічне обстеження

У цуценя набряк живіт, болючий при пальпації, з роздутою ободовою кишкою з рідким стільцем. Дослідження області промежини показує водянистий стілець, що виходить через вульву, та неглибокий задній прохід. Щеня - інакше ануран.
Стимуляція промежини шляхом багаторазового защемлення шкіри гемостатичними щипцями комаріного типу навколо нездібного заднього проходу викликає міні-скорочення та скарги щеняти, вказуючи на те, що сенсорно-рухова іннервація присутня в області сфінктера, можливо, під шкірою.

Інша частина загального клінічного обстеження цуценя не виявляє інших відхилень.
Клінічне обстеження цуценя дозволяє нам встановити діагноз анальної атрезії (АА), ймовірно, пов’язаної з ректовагінальним або прямо-вестибулярним (RVF) свищем.

1.3/Додаткові обстеження

Цитобактеріологічне дослідження сечі, зібраної цистоцентезом, не виявляє жодних відхилень.
Два рентгенологічних знімки живота виконуються без седативного ефекту. Права бічна та вентро-дорсальна захворюваність підтверджують наявність зневодненого стільця у злегка розширеній товстій кишці без справжнього мегаколону, а також атрезію прямої кишки та агенезію хвоста. Ці рентгенологічні знімки не дозволяють класифікувати тип прямокишково-анальної вади розвитку.

Беручи до уваги ректо-анальну атрезію та агенезію хвоста, а також з метою пошуку інших вроджених неврологічних аномалій, не виявлених на рентгенографії та описаних у цього типу тварин [7], ми пропонуємо власнику КТ із контрастними речовинами для:

оцінити тип атрезії анального відділу, візуалізувати ймовірний ректо-генітальний свищ і спланувати лікування;
скринінг супутнього неврологічного стану, який може вплинути на прогноз (роздвоєння хребта або субарахноїдальна кіста).

Результати сканера підтверджують аноректальне відокремлення (> 1 см) та аномальне спілкування (свищ) ректовагінальне. Відбувається зменшення діаметра прямої кишки в самій її каудальній частині, яка нахиляється вентрально і проходить вздовж піхви до її запального відділу, не приєднуючись до шкіри там, де повинен бути задній прохід. Решта органів черевної порожнини та хребта не є більш ненормальними, ніж ті, що вже описані на рентгені. Встановлено остаточний діагноз АА типу III, пов'язаний з ректовагінальним свищем.

1.4/Хірургічне лікування

1.4.1/Анестезія

Пацієнту знеболили для обстеження на КТ, протокол відповідав ASA II (пацієнт із середньою системною патологією). Після внутрішньовенної (IV) премедикації комбінації діазепаму [Valium Roche®, 0,25 мг/кг] та морфіну [Morphine Aguettant®, 0,1 мг/кг], індукцію проводять ін’єкцією внутрішньовенно альфаксалону [Alfaxan Vétoquinol®, 2-4 мг/кг] до набуття ефективності. Реле із ізофлюраном [Vetflurane Virbac®] 2% встановлюється на місце після інтубації трахеї. Профілактика антибіотиками забезпечується повільною внутрішньовенною ін’єкцією амоксицилін-клавуланату [Augmentin GlaxoSmithkline®, 12,5 мг/кг]. Лікування проводили як продовження цього наркозу.
Щеня знаходиться в положенні лежачи, піднявши таз, а тазові кінцівки звисають над краєм столу. Область промежини була асептично підготовлена до процедури.

1.4.2/Технічний

Принцип хірургічного лікування полягає в розсіченні ректовагінального свища і анастомозуванні шкіри дорсально до вульви, а також реконструкції вестибуло-вульварної області.
Методика, подібна до тієї, що описана в бібліографії [5], була проведена при максимальному дотриманні нориці, забезпечуючи достатню довжину для анастомозування прямої кишки до шкіри. Після вертикального серединного розрізу промежини на шкірі, починаючи від дорсального краю недозволеного заднього проходу до спинного краю комісури вульви (епізіотомія), досліджують підшкірну клітковину. Ні анальні мішечки, ні зовнішній анальний сфінктер не розпізнаються. Оголенню тамбура сприяє розміщення автостатичного втягувача Гельпі. Отвір нориці ідентифікується дорсально. Міхур уретри також ідентифікується та зондується за допомогою сечового катетера 6 Fr, щоб уникнути його травми. Свищ прямої кишки делікатно розсічений якомога ближче до вестивулярної стелі.

Слизова і підслизова оболонки нориці пришиваються до шкіри на місці відсутнього заднього проходу: на 8 мм вище спинного краю вульви, поодинокими швами розсмоктуючої мононитки (Byosin Covidien® 4-0). Каудальне витягнення свища до анального отвору забезпечує анастомоз без розтягування.

Спинну стінку тамбура і підшкірну частину епізіотомії зашивають простим оверлоком з однотипними мононитками. Частина шкіри зашита одинарними швами нерозсмоктуючої мононитки (Ethilon Ethicon® 4-0).

1.5/Результати

Пробудження цуценя проходить без аномалій. Три дні госпіталізації необхідні для об'єктивізації правильного виділення стільця та сечі. Щеня є материком на сечовому рівні. Випорожнення кишечника безперервне. Цуценя, якого тоді визнали абсолютно нормальним, за винятком нетримання калу, виписують з інструкціями щодо суворого відпочинку, продовжують лікування антибіотиками ще 3 дні та триденними антисептиками в області промежини. Носіння коміра встановлюється до тих пір, поки дроти не будуть зняті. Власникові рекомендується вводити осмотичний проносний препарат всередину, лише у разі затвердіння стільця та труднощів вивільнення [лактулоза, пероральний розчин Duphalac Mylan® 0,5 мл/кг РО, q 12 год).

1.5.1/короткострокові спостереження

Щеня було представлене через 10 днів після операції з видалення ниток. Рубець та анальний отвір визнані правильними, а шви видалені. Перинеального рефлексу немає. На цьому етапі власник повідомляє про ознаки тенезму та запору. Розпочинається медичне лікування на основі лактулози (Duphalac ®) у дозі 0,5 мл/кг перорально кожні 12 годин. Це лікування частково ефективно, а рентген черевної порожнини показує застій калу в низхідній товстій кишці. Прямо-анальний буджінг проводять на D + 16, під седацією, за допомогою зонда Фолея, введеного на 3 см в анальний отвір, кулька якого обережно надувається водою, до «розширення анального отвору та прямої кишки перед ним суб’єктивно бажаний діаметр. Розширення зберігається протягом приблизно 3 хвилин.

Цуценя поміщають на раціон, що поєднує кабачки та русявий псиліум зі звичайною їжею, а ректальне введення однодозової мікролаксальної канюлі [microlax baby, Johnson & Johnson®] призначають двічі/24 год протягом тижня.

1.5.2/Спостереження через 4, 8 та 16 тижнів.

Під час огляду на 4 тижні щеня знаходиться в дуже хорошому загальному стані. У нього вже майже не спостерігається нетримання калу, і, схоже, він має нижчий тонус промежини порівняно з іншими цуценятами в посліді. Потім його власник вважає свій травний транзит нормальним і продовжує лише додавати псиліум до раціону, розподіляється у 2 прийоми щодня. У 8 тижнів цуценя насторожується, і дуже рідко забруднює калом. У 16 тижнів щеня чудово насторожений і наздогнав затримку росту. Загалом, власник повідомляє про переривчасте спорожнення кишечника вдома, тоді як собака пропускає більшу частину своїх фекалій на гігієнічних вилазках. Тому його життя вважається майже нормальним. Клінічно ми, здається, сприймаємо на цій стадії переривчастий промежинний рефлекс.

ОБГОВОРЕННЯ

2.1/Епідеміологія та патогенез АА, асоційований з RVF.

Атрезія анального відділу - це вроджений дефект, що виникає в результаті аномального ембріологічного розвитку області клоаки. Шлунково-кишковий, сечовий та статевий шляхи спочатку спілкуються в клоаці. Анальна атрезія розвивається під час формування ембріонів, коли формування уроректальної складки, що відокремлює первинну клоаку від прямої кишки та уро-генітальної пазухи), не завершено. Це призводить до нездібного заднього проходу, більш-менш пов’язаного з прямо-генітальним або уретральним свищем.
Подібність цього стану погано задокументована у ветеринарному світі. Ретроспективне дослідження, яке охоплює приблизно 40 років, вказує на захворюваність приблизно 0,007% у собак [8]. Кішки також можуть страждати цією аномалією. Жодної расової схильності не виявлено, хоча пуделі та англійські бульдоги, здається, надмірно представлені. Жінки страждають в 1,79 рази частіше, ніж чоловіки [8]. У самців свищ, коли він існує, розвивається між прямою кишкою і уретрою. Немає доказів спадкового характеру для цих станів.

2.2/Класифікація

Класифікація, подібна до класичної в медицині, була описана у собак: [2]

2.3/клініка АА.

Клінічні ознаки АА проявляються через кілька днів до тижнів після народження. У цуценят з АА типу I найчастіше розвиваються запори та тенезми після відлучення від грудей [8]. За відсутності прямокишечно-сечостатевої фістули, і хоча відсутність вивільнення стільця від народження, цуценята, що реагують на АА типу II, III або IV, також мають клінічні ознаки від відлучення. Набряк промежини, пов'язаний з випинанням анальної мембрани внаслідок накопичення меконію та фекалій в прямій кишці, спостерігається при АА типу II, тоді як набряк живота, можливо супроводжується блювотою, переважає у випадках АА типу II. 'АА типу III і IV. У всіх випадках погіршення загального стану є помітним через кілька днів еволюції. При АА типу III з норицями проходження стільця через вульву є правилом для самок.
Клінічні ознаки, представлені у нашого суб'єкта, в яких домінували набряки живота, блювота та погіршення загального стану та виділення стільця через вульву дуже відповідали типу АА типу III із свищем.

2.4/Елементи діагностики

2.5/Лікування

2.5.1/Медична

Медикаментозне лікування рекомендується дуже молодим суб’єктам, коли з огляду на їх вік наркоз вважається ризикованим, і якщо вони можуть дочекатися хірургічної корекції, оскільки існує свищ і дозволяє звільнення від калу. Метою буде уникнути копростазу та мегаколону в очікуванні операції. Домашні раціони з добавками, багатими клітковиною (русявий псиліум), лактулозою (0,5 мл/кг перорально, q 12 год) або цизапридом (0,5 мг/кг, PO, q 12 год) можуть використовуватися для сприяння проходженню стільця через свищ. За цими молодими суб’єктами слід особливо стежити за ризиком зараження сечовивідних шляхів. У разі сумнівів збір сечі методом цистоцентезу дозволяє проводити мікроскопічне дослідження гранул для центрифугування. [2, 4]

2.5.2/Хірургічний

2.6 Ускладнення.

Висновок

Лікування АА, пов’язаного з RVF, є хірургічним. Неоперований RVF може спричинити такі ускладнення, як мегаколон, висхідні інфекції сечовивідних шляхів або хронічна ниркова недостатність. [4, 7] Тому доцільно діагностувати та лікувати цей стан якомога швидше.
Свищ, як показано в нашому клінічному випадку, слід зберігати як важливу частину прямокишково-анальної реконструкції, щоб збільшити шанси післяопераційного утримання калу.