Випуск 42009 RKI Sp; te діагностика ВІЛ та sp; після початку лікування в Німеччині
Тим часом кількість клітин CD4 350/мкл є граничним значенням для початку терапії - однак у Німеччині в даний час 30-50% заражених ВІЛ діагностується занадто пізно. Тим не менше, загальний скринінг ВІЛ у медичних закладах Німеччини не є ні корисним, ні бажаним з огляду на порівняно низьку поширеність ВІЛ серед загальної популяції. Натомість добровільне тестування слід пропонувати все частіше, але потім пов’язувати з кваліфікованою порадою. Тестування на ВІЛ не є самостійною метою, а є частиною загальної стратегії ВІЛ/СНІД, яка також включає заходи профілактики, зміцнення здоров’я та лікування.
Коли в 1996 році стала можливою комбінована терапія ВІЛ, і в той же час стандарт лікування, спочатку існувала надія на можливість вилікувати ВІЛ-інфекцію за допомогою стратегії лікування, яку вдарили важко і рано. В результаті рекомендації щодо початку терапії спочатку були дуже широкими: більшості інфікованих рекомендували терапію після підтвердженого діагнозу ВІЛ. Однак у наступні роки надію на повне знищення вірусу за допомогою антиретровірусної терапії довелося залишити. Значна кількість лікуваних виявила несподівані побічні ефекти тривалої терапії, особливо порушення розподілу жирової тканини, відомі під терміном «ліподистрофія». У той же час, однак, вірусологічна ефективність комбінованої терапії з хорошою прихильністю пацієнта виявилася вражаючою.
Тому відбулася зміна стратегії терапії в період 1999/2000 р., Коли початок терапії було відкладено. Щоб уникнути побічних ефектів терапії та не втратити можливості лікування передчасно - завдяки лікуванню, яке ставить високі вимоги до дотримання терапії для багатьох пацієнтів - було встановлено граничне значення Т-хелперних клітин, яке слід починати з терапії лише тоді, коли воно буде досягнуто. Спочатку ця межа становила 250-200 клітин CD4/мкл.
У наступний період антиретровірусна комбінована терапія ставала дедалі ефективнішою, з меншою кількістю побічних ефектів та більш привабливою для пацієнтів у сенсі нижчих вимог до точного дотримання інтервалів дозування та правил дієти через введення подальших препаратів, нових рецептур вже використаних речовин та нових комбінованих стратегій. Таким чином, основні проблеми, пов'язані із введенням комбінованої терапії, такі як довгострокові побічні ефекти та надмірні вимоги до дотримання терапії, були тим самим суттєво зменшені. Тривалим пережитком цього часу є поганий “імідж” комбінованої терапії у багатьох пацієнтів.
350 клітин CD4 /мкл для терапії
З огляду на доведену вищу клінічну ефективність початку лікування при граничному значенні CD4 350 та відкриту дискусію щодо того, чи було б корисно розпочати терапію ще раніше, виникає питання, наскільки втрачаються шанси на поліпшення якості життя та продовження тривалості життя ВІЛ-інфікованих ВІЛ-інфекція діагностується занадто пізно, тобто лише при кількості клітин CD4 значно нижче 350. Ще однією проблемою, яку в даний час важко визначити, є те, що пацієнтам, у яких ВІЛ-інфекція вже діагностована, рекомендується починати лікування занадто пізно або що пацієнти занадто довго відкладають рішення про початок терапії через страх перед побічними ефектами терапії, психологічними чи соціальними наслідками початку терапії.
Далі буде зроблена спроба на основі оцінок реєстру ВІЛ додаткових епідеміологічних досліджень для визначення часу зараження людей, у яких вперше діагностовано ВІЛ, клінічних когортних досліджень з ВІЛ-інфікованими пацієнтами та результатів досліджень поведінкового нагляду для опису, коли в даний час ВІЛ-інфекції діагностуються в Німеччині та на момент початку терапії.
Клінічний та імунологічний статус на момент встановлення діагнозу ВІЛ
Якщо знехтувати цими обмеженнями інформативної цінності інформації і припустити, що звіти, в яких відсутня інформація, розподіляються однаково або подібно до звітів з інформацією, це означатиме, що з точки зору оптимального початку лікування відповідно до сучасних знань (до появи Симптоми ВІЛ-асоційованих захворювань, коли значення CD4 становить 350 клітин/мкл, 30-50% інфікованих ВІЛ діагностуються занадто пізно, залежно від масштабу.
У споживачів наркотиків діагностується рано
На відміну від очікувань, що вдосконалення варіантів лікування автоматично призводить до значно вищої готовності до тестування та до більш раннього діагностування ВІЛ-інфекції, принаймні в роки з 2001 року не вдається встановити суттєвих змін у часі діагностики або у кількості заражених людей. Лікування розпочинається пізно: Частка ВІЛ-інфікованих, яким діагностовано CDC стадії B або C, залишається відносно стабільною з часом у більшості постраждалих груп (табл. 2), навіть зростає у двох групах - серед споживачів наркотиків та мігрантів з країн з високим рівнем поширеності - скоріше на. Збільшення частки пізніших діагнозів у цих двох групах не обов'язково слід тлумачити як негативний розвиток подій. Із зменшенням абсолютної кількості нових діагнозів це також може свідчити про зниження частоти нових інфекцій (або напливу іммігрантів).
Щодо частки пізніших діагнозів, можна помітити чіткі відмінності між різними постраждалими групами: найшвидше діагностують споживачів наркотиків, а потім ЧСЧ. Людям, які заразились через гетеросексуальні контакти та які походять з регіонів високої поширеності, діагноз виявляється приблизно з однаковою частотою лише на симптоматичній стадії ВІЛ-інфекції. Останній діагноз ставлять тим, для кого комунікація між пацієнтом і лікарем, мабуть, є найскладнішою, у тих пацієнтів, для яких (не могла) бути отримана інформація про ризик передачі (табл. 2 і 3).
Для порівняно ранньої діагностики споживачів наркотиків найчастіше вирішальну роль відіграють часті контакти з лікарями, частково також у контексті вступних оглядів у в'язницях.
Висока частка пізніших діагнозів у тих пацієнтів, для яких це спілкування, мабуть, не вдається, свідчить про те, що здатність спілкуватися про ризики передачі між пацієнтом та лікарем відіграє важливу роль у своєчасній діагностиці.
Жодного суттєвого впливу розміру населеного пункту на частку пізніших діагнозів не спостерігається в жодній постраждалій групі - за винятком групи без відомого ризику передачі: вона збільшується з приблизно 48% у найбільших містах до 55% у сільських регіонах.
Пізній діагноз у людей з негативним попереднім тестом (приблизно 34% від початкового діагнозу) корелює з більш тривалими інтервалами тестування (в 2-3 рази довше, ніж з діагнозом на стадії А CDC). У середньому негативний попередній тест у вперше діагностованих пацієнтів стадії В або С був приблизно 6 років тому (табл. 3). Частка пізніших діагнозів зростає з віком: вона становить близько 20% для осіб молодше 30 років і відносно постійно зростає до 60% для осіб старше 60 років. Це добре узгоджується із спостереженням більших інтервалів випробувань із збільшенням віку.
Відсоток ВІЛ-інфекцій, діагностованих протягом перших шести місяців
Загальнонаціональне дослідження захворюваності на ВІЛ, проведене RKI, першим надало інформацію у Німеччині за 2008 рік про те, наскільки висока частка останніх інфекцій (протягом останніх 6 місяців) у нових діагнозах ВІЛ у різних постраждалих групах. Загалом, приблизно третина інфекцій виявляється протягом перших шести місяців після зараження. Частка приблизно однакова серед споживачів наркотиків ЧСЧ та внутрішньовенно IV (близько 37%), дещо нижча серед гетеросексуально інфікованих людей - 30%, і найнижча серед людей із країн із високим рівнем поширеності - 15%. Це означає, що загалом близько третини ВІЛ-інфекцій діагностуються дуже рано, третина - «занадто пізно» і третина у проміжку між ними, при цьому різна середня частота тестування та питома вага тих, хто тестується, є, по суті, різницею у частці захворюваності на групи пізно
діагностували людей.
Лікування починають пізніше, якщо діагноз ВІЛ відомий
На додаток до пізнього діагнозу, зволікання з початком лікування для тих, кому вже поставили діагноз, також відіграє роль у пізньому початку лікування. На сьогодні масштаб цієї проблеми важко оцінити в Німеччині, оскільки достовірність інформації про історію тестів у пацієнтів, які нещодавно потрапили до когорт, не перевіряється у двох великих когортних дослідженнях (Comhotence Network Cohort, ClinSurv Cohort of RKI). Як правило, дата першого тесту в лікувальному центрі задокументована, чи вже пацієнт проходив тестування в іншому місці, але часто залишається невідомим.
Аналіз цього аспекту відкладеного початку лікування у разі відомого діагнозу ВІЛ на основі даних Мережі з питань ВІЛ-інфекції показав, що ця проблема інтенсивніше виникає серед споживачів наркотиків, які страждають алкоголем та людей, хворих на алкоголь, та інфікованих ВІЛ, які стали безробітними. У цьому аналізі, який, однак, базується на відносно невеликій кількості випадків, відстрочений початок терапії відповідав приблизно за третину, пізній діагноз - приблизно за дві третини пізнього початку терапії.
Тому основною причиною пізнього початку лікування є, можливо, пізня діагностика ВІЛ-інфекції.
Залишається з’ясувати, чи збільшення граничного значення CD4 для початку лікування (350 клітин/мкл), яке мало місце за останні два роки, призведе до зменшення частки пацієнтів, які пізно починають лікування: Якщо пізній початок лікування Якщо була більша проблема своєчасного звернення до спеціалізованих лікувальних закладів, частка насправді повинна зменшуватися. Якщо це головним чином проблема пізньої діагностики, мало що зміниться.
Що робити, щоб діагностувати ВІЛ-інфекцію раніше?
22 жовтня 2009 р. Близько 40 експертів зустрілися на запрошення голови Спільної науково-консультативної ради BMG, проф. Шмідта та голови Німецького товариства по боротьбі зі СНІДом, професора Рокстроха для обміну досвідом в Ганновері. Учасники взяли участь у галузі медицини, охорони здоров'я та етики/права та представляли клініки, спеціалізовані амбулаторні відділення, організації, що підтримують СНІД, організації постраждалих, наукові інститути, федеральні штати та міжнародні організації (ЮНЕЙДС, ВООЗ, ECDC, Європейська комісія).
початкова ситуація
Поширеність ВІЛ-інфекцій у Німеччині порівняно низька: за оцінкою Інституту Роберта Коха, поширеність ВІЛ серед загального дорослого населення (віком 15-60 років),
51 млн. Осіб) на 0,12%. Залежно від визначення ("пізній" діагноз: Кількість Т-хелперних клітин на момент постановки діагнозу 22 листопада 2020: Скринінг на гепатит В та С нова частина огляду стану здоров'я
Гепатит С.
22 листопада 2020: Опубліковано Додаток до керівних принципів S3
Інформаційний центр
Порушення сну та їх неврологічні причини