Виразки тонкої і товстої кишки
Виразки тонкої і товстої кишки рідко зустрічаються при патології травлення. Виразки можна виявити одиночний або дифузний (при ентеропатії, асоційованій з Т-клітинною лімфомою). Прояви можуть різнитися залежно від місця та довжини ураженої кишкової трубки, пацієнтів з анемією, гіпопротеїнемією, болями в животі, кровотечами внизу шлунково-кишкового тракту, оклюзією або перфорацією.
Поодинокі виразки можуть бути ідіопатичними, стеркоральними, викликаними нестероїдними протизапальними препаратами, тоді як дифузні виразки виникають при виразковому ентериті, резистентній целіакії I та II типів, при ентеропатії, асоційованій з Т-клітинною лімфомою (EATL).
Основним дослідженням для діагностики виразок товстого кишечника є колоноскопія з біопсією. Тонка кишка дуже довга і вузька в порівнянні з товстою кишкою, її оцінка проводиться за допомогою відеокапсули, а подвійна балонна ентероскопія сприяє оцінці тонкої кишки, виконуючи як діагностичну роль шляхом проведення біопсії, так і терапевтичну.
Ізольовані виразки
Вони можуть мати багато причин: гіперацидність, целіакія, аутоімунні захворювання, хвороби колагену, наркотики, гіпогаммаглобулінемія, інфекції, запальні захворювання кишечника, ішемія, порушення обміну речовин, новоутворення, опромінення, токсини, травми.
Ідіопатичні виразки
Поодинокі виразки, етіологію яких встановити неможливо, є ідіопатичними. Вони мають захворюваність на 4 на 100 000 жителів.
Клінічне обстеження
У пацієнтів з ідіопатичною виразкою можуть спостерігатися гострі або хронічні шлунково-кишкові кровотечі, кишкова непрохідність, біль у животі або перфорація. Симптоми можуть мати недавній початок або тривалий розвиток.
Сегментами кишечника, в яких виникають ідіопатичні виразки, є тонка і клубова кишки.
Лікування передбачає сегментарну ентеректомію з ентеро-ентеро-анастомозом.
Синдром одиночної прямої кишки (SRSU)
Синдром одиночної прямої кишки - це недостатньо діагностований стан дефекації, який вражає всі вікові групи. Назва захворювання недоречна, оскільки у пацієнтів може спостерігатися лише гіперемія слизової прямої кишки, поодинока виразка, множинні виразки або навіть поліпоїдне ураження.
Патогенез цього захворювання незрозумілий. У багатьох із цих пацієнтів спостерігається дефекація. Механізм виразки пояснюється парадоксальним скороченням тазового дна та випаданням прямої кишки під час дефекації. Ненормальне скорочення тазового дна було підкреслено електроміографічними та проктографічними дослідженнями. Здається, ураження слизової прямої кишки є наслідком підвищеного внутрішньоректального тиску, що розвивається для відкриття анального сфінктера. Високий кров'яний тиск призводить до зменшення місцевого кровотоку, що породжує місцеву ішемію та виразки. Найбільш ураженою є слизова передньої стінки прямої кишки, що представляє область, де зазвичай знаходяться виразки в ДСНС.
Ерготамінові супозиторії (судинозвужувальні) також були інкриміновані в патогенезі ДСНУ.
Випадання прямої кишки виявляється не у всіх випадках ДРСУ, частота випадіння становить від 13% до 94% випадків. Вважається, що виразка розвивається внаслідок локальної травми на рівні випадіння, або шляхом ручного зменшення випадіння, або скороченням зовнішнього анального сфінктера навколо випалої слизової.
Пацієнти з SRSU повідомляють про ректорагу або проходження слизу під час дефекації. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися тенезми, дефекація, порушення транзиту та неповна евакуація. Чоловіки та жінки страждають однаково, як правило, через три, чотири десятиліття.
Проводиться на основі симптомів, фізикального обстеження, ендоскопічного результату та гістологічного дослідження.
При фізичному огляді чутливість виділяється в лівому нижньому квадранті. Ректальний кашель виявляє знижений тонус анального сфінктера і затверділу ділянку, навіть потовщені слизові складки. Випадання слизової прямої кишки можна виділити, поставивши пацієнта в присіданні і попросивши його напружитися.
Сигмоїдоскопія може виявити поодинокі або множинні виразки або ділянки гіперемізованої слизової оболонки передньої стінки прямої кишки на відстані до 10 см від анального каналу. Ураження має поліпозний вигляд у 25-44% пацієнтів. Диференціальний діагноз проводиться із запальними захворюваннями кишечника, новоутвореннями прямої кишки, ішемічним колітом, виразкою грудної клітки, виразками, спричиненими наркотиками, травмами та інфекціями (амеобіаз та вторинний сифіліс).
Біопсія береться з країв виразки та з будь-якої ділянки слизової із зміненим виглядом. Гістопатологічне дослідження показує проліферацію фіброзно-м’язової тканини в власній пластинці шляхом розростання колагенових волокон та волокон гладких м’язів, отриманих із м’язової слизової. М’язова слизова здається гіпертрофованою. Значного запального інфільтрату немає.
Важливу роль у діагностиці SRSU відіграє дефекографія, яка підкреслює випадання прямої кишки, нерелаксацію пуборектальної м’язи та неповну евакуацію.
Ректальна ехоендоскопія може виділити потовщену стінку прямої кишки, особливо у власній пластині, що є дуже важливим у диференціальній діагностиці SRSU та інвазивного новоутворення.
Консервативне лікування спрямоване на поліпшення транзиту: дієта на основі клітковини, проносні засоби. Застосування дієти, яка базується на клітковині, корисне пацієнтам із середньотяжким перебігом захворювання, у яких дефекація легша. Засоби місцевого застосування в категорії глюкокортикоїдів та аміносаліцилатів не ефективні. Клізма із сукральфатом виявилася ефективною в невеликих дослідженнях. Коагуляція плазми аргону із сприятливими результатами застосовувалася для лікування крововиливів.
Хірургія практикується у важких формах у пацієнтів, які не піддаються медикаментозній терапії. Операція включає висічення виразки, низьку передню резекцію, колостому або передню резекцію та ректопексію.
Колоніальні стеркоральні виразки
Вони з’являються в результаті некрозу слизової, спричиненого тиском, що здійснюється безпосередньо на слизову калом. Ці виразки безшумні і безсимптомні, доки вони не ускладнюються нижньою травною кровотечею та перфорацією товстої кишки.
Основним фактором ризику стеркоральної виразки є запор, який є специфічним станом людей похилого віку, середній вік яких становить 60 років. Факторами, що викликають запор та коросту, є антациди на основі гідроксиду алюмінію, наркотичні знеболюючі засоби, седативні засоби та ліки від психічних захворювань, таких як хронічна ниркова недостатність.
Пацієнти з перфоративною виразкою мають перитоніт та гострий живіт. Порожня рентгенографія черевної порожнини виявляє пневмоперитонеум. Неперфоровані виразки пов’язані з ректоракцією. Потрібна обережність у разі потрапляння фекалій у пряму кишку, оскільки розчеплення може спричинити сильну кровотечу.
Диференціальний діагноз проводиться із спонтанною перфорацією товстої кишки, новоутвореннями, ішемією та інфекцією.
Перфоровані стеркоральні виразки вимагають екстреної лапаротомії з сегментарною колотомією. Перевага віддається втручанню Гартмана та виконується промивання очеревини. Неперфоровані виразки реагують на антибіотикотерапію та інтенсивне лікування запорів.
Виразки, спричинені нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ)
НПЗЗ - це широко застосовувані препарати, які мають побічні ефекти не тільки на шлунок і дванадцятипалу кишку, але і на дистальний сегмент тонкої кишки і товстої кишки.
НПЗЗ викликають запалення та виразки на слизовій оболонці тонкої кишки та товстої кишки, що призводить до кровотеч у нижній частині шлунково-кишкового тракту та кишкової непрохідності. Клінічна картина часто мовчазна, поки не виникає значна анемія та гіпоальбумінемія. Пацієнт може представляти для схуднення, анемії, діареї, кровотечі або перфорації. Лабораторні дослідження показують гіпоальбумінемію та залізодефіцитну анемію.
Поява виразки, викликаної НПЗЗ, неспецифічна. Виразки можуть бути поодинокими або множинними, невеликими або більшими злиттями, які відповідають за стенози. Ендоскопічна капсула показує різні аспекти слизової від еритематозних ділянок, ерозій до виразок та активних крововиливів.
патогенез
Механізм, за допомогою якого НПЗЗ викликають виразку кишечника, недостатньо відомий. Інкримінуються як системні, так і місцеві фактори. На мікроциркуляцію ворсинок впливає втрата епітеліальних клітин.
діагностика
У половини пацієнтів, які отримують НПЗЗ та мають залізодефіцитну анемію, неможливо діагностувати звичайні дослідження ендоскопії верхніх відділів травлення, колоноскопії та транзиту барію. Однак діагноз уточнюється за допомогою ендоскопічної капсули або двобалонної ентероскопії.
кальпротектин (нерозкладаний нейтрофільний цитозольний білок) шляхом виведення з калом використовується для оцінки запалення при ентеропатії НПЗЗ, будучи маркером запалення.
Найефективніша терапія - припинення прийому НПЗЗ. Експериментальні дослідження показали, що метронідазол зменшує запалення та окультні кровотечі. Сульфасалазин також ефективний у зменшенні запалення кишечника, що припускає, що як медіатори запалення, так і анаеробні мікроби в кишечнику можуть відігравати певну роль у ентеропатії, викликаній НПЗЗ.
Дифузні виразки
Дифузні виразки кишечника виникають як ускладнення при целіакії або можуть виникати у пацієнтів, у яких невідомо целіакії, але які мають прояви, подібні до проявів целіакії.
Целіакія - це хронічне захворювання кишечника, при якому атрофія ворсинок та синдром мальабсорбції виникають в результаті взаємодії слизової оболонки кишечника з деякими харчовими білками (глютеном) пшениці, жита, ячменю та вівса. У сироватці крові пацієнтів розвиваються антигліадінові, антиретикулінові, антиендомізієві, протишлункові та протипорожникові антитіла. Рефрактерна целіакія виникає у пацієнтів із стійким синдромом мальабсорбції, незважаючи на безглютенову дієту та з дифузними виразками кишечника.
Існує два типи рефрактерної целіакії: тип I, при якому експресія Т-лімфоцитів є нормальною, і тип II, пов’язаний з аберрантною експресією лімфоцитів Т. Аномальне розширення Т-лімфоцитів при рефрактерній целіакії II типу спричиняє пов’язану з ентеропатією Т-клітинну лімфому (EATL). Лімфома може ускладнювати целіакію або проявлятися de novo через множинні виразки кишечника та порушення всмоктування. Розширення Т-клітин стимулюється інтерлейкіном-15.
Клінічні аспекти
Вік, у якому у пацієнтів розвивається виразковий ентерит, варіюється від 18 до 80 років, але найбільш присутній на четвертому десятилітті життя. Жінки страждають більше, ніж чоловіки. У пацієнтів спостерігається порушення всмоктування та біль у животі поза дієтою без глютену. Порушення всмоктування, діарея та втрата ваги є серйозними і можуть зберігатися роками. Пацієнти також можуть відчувати нижню шлунково-кишкову кровотечу, перфорацію та кишкову непрохідність внаслідок запального стенозу.
Фізичний огляд може показати втрату ваги, кахексію, ознаки порушення всмоктування, стеаторею. Пальпація може спричинити легку, середню або сильну болючість живота, а також гепатомегалію та атрофію селезінки. Пацієнти, у яких розвивається лімфома, можуть мати відчутні маси живота. Ознаки та симптоми, викликані анемією, можуть бути наявними внаслідок хронічного дефіциту харчування або нижньої шлунково-кишкової кровотечі. Перфорація кишечника викликає ознаки перитоніту. У пацієнтів з кишковою непрохідністю може спостерігатися блювота та розтягнення живота.
Лабораторні дослідження відображають сильну мальабсорбцію, залізодефіцитну анемію, тривалий протромбіновий час, електролітні порушення, пов’язані з дегідратацією, гіпоальбумінемією, гіпокальціємією, гіпомагнезіємією, гіпохолестеринемією та низькими концентраціями каротину.
Дослідження калу показало збільшення об’єму стільця, стеаторею середньої та важкої ступеня, збільшення екскреції α1-антитрипсину з калом та позитивний аналіз крові. Тест на d-ксилоз ненормальний.
При виразковому ентериті, рефрактерній целіакії та EATL визначають антитіла до гліадину та тканинної трансглютамінази (tTG).
Розслідування зображень
Комп’ютерна томографія показує втрату тонкої кишки, потовщення петель тонкої кишки, розширення та стенози тонкої кишки, кишкову інвагінацію, розвиток численних дрібних брижових судин, мезентеріальну лімфаденопатію, гіпоспленізм, метастази.
Методика Пансдорфа виділяє потовщення кишкової стінки, інвагінацію, виразку. Стенози можуть бути поодинокими або множинними, що з’являються у вигляді ділянок легкого звуження, які чергуються з розширеними сегментами тонкої кишки. Зміни більш очевидні в проксимальній частині тонкої кишки.
Ендоскопічні методи візуалізації тонкої кишки - це ендоскопічна відеокапсула або двобалонна ентероскопія. Головною перевагою у випадку з відеокапсулою є проста візуалізація всієї тонкої кишки протягом восьми годин. Спостерігається атрофія ворсин, втрата складок, ерозії кишечника, виразки, стенози. Є протипоказання до відеокапсули у пацієнтів з відомими стенозами.
Двобалонна ентероскопія досліджує всю тонку кишку і, крім відеокапсули, бере біопсію як з ненормальних, так і на вигляд нормального вигляду. Цей метод може виявити або виключити резистентну целіакію I та II типу та EATL. Внутрішньосвітлові зміни такі ж, як і ті, що виявляються відеокапсулою.
Лікування та прогноз
Перша лінія лікування складається з гідроелектролітичного збалансування. У разі інфекційних ускладнень або сепсису проводиться антибіотикотерапія. Поліпшення стану пацієнтів з важким порушенням харчування може бути покращене загальним парентеральним харчуванням. Коли при біопсії без EATL виявляється атрофія ворсин, пацієнтам слід дотримуватися безглютенової дієти (в якій відсутні всі продукти, що містять глютен).
Пацієнтам з рефрактерною целіакією без відповіді на безглютенову дієту, з виразковим ентеритом або без нього вводять глюкокортикоїди, які виявились ефективними у 50-75% пацієнтів. У пацієнтів, які не реагують на терапію кортикостероїдами або у яких розвивається залежність, азатіоприн комбінують для індукції ремісії.
Дослідження із застосуванням інфліксимабу у пацієнтів з рефрактерною целіакією I типу показали покращення симптомів та відновлення нормальної структури дванадцятипалої кишки.
При рефрактерній целіакії II типу з аберрантними моноклональними Т-клітинами проводять більш агресивну терапію проти аберрантних Т-лімфоцитів. Цитотоксичним агентом, який діє на Т-лімфоцити, є кладрибін. Цей препарат допомагає стабілізувати пацієнтів, але не запобігає розвитку EATL, є навіть підозри щодо участі кладрибіну в прискоренні розвитку EATL або у викликанні вторинної злоякісної пухлини.
Для рефрактерної целіакії II типу також пробували вводити хіміотерапевтичні засоби флударабін та мелфалан, після чого проводили аутологічну трансплантацію стовбурових клітин з обнадійливими результатами, покращуючи симптоматику та зменшуючи аберрантні Т-клітини.
Після розробки EATL прогноз пацієнта зберігається. Лікування обмежується хіміотерапією з трансплантацією кісткового мозку або без неї. Хіміотерапія погано переноситься через поганий харчовий статус та ускладнення під час лікування. Кращий прогноз існує у пацієнтів із ранньою стадією EATL, у яких хіміотерапія супроводжується трансплантацією стовбурових клітин.
Хірургічне лікування має обмежені показання. Дослідницька лапаротомія застосовується при таких ускладненнях, як перфорація кишечника, оклюзія або кишкові крововиливи.
Нові терапевтичні варіанти націлені на алогенну трансплантацію стовбурових клітин, біологічні агенти, спрямовані проти прозапальних медіаторів, таких як інтерлейкін-15 або Т-лімфоцитарний маркер, CD52.