Вирішуйте розумно
Крейманн, К. Георг; Окенга, Йоганн
З одного боку, харчовий статус важливий для великої кількості захворювань і має великий вплив на прогноз пацієнта; з іншого боку, адекватна захворюванню дієта є важливою передумовою успішного загоєння та відновлення здоров’я.
Дієтологія є предметом поперечного перерізу, який важливий для різних захворювань. З цієї причини Німецьке товариство харчової медицини e. V. (DGEM e.V.) з 2003 року під егідою Робочої групи наукових медичних товариств (AWMF) для багатьох областей та напрямків, таких як хірургія, неврологія, дитяча та підліткова медицина, гастроентерологія, нефрологія, онкологія, геріатрія та інтенсивна терапія у співпраці Розроблені доказові настанови та їх оновлення з професійними асоціаціями.
Відповідно до ініціативи AWMF “Приймайте розумні рішення разом”, ініціативи DGIM “Приймайте розумні рішення” та рекомендацій “Вибираючи розумно” Американського товариства анестезіологів, наступна стаття представляє підбірку найважливіших загальних рекомендацій із цих настанов, які прийняті Відповідні перші автори були одноголосно обрані відповідно до критеріїв AMWF "Чіткість рекомендацій та ознаки перевищення, недотримання або неправильної подачі".
1. Скринінг ризику, пов’язаного з дієтою, під час госпіталізації та, за необхідності, розпочинання дієтичної терапії повинен бути обов’язковим і проводитись із використанням перевірених методів (1).
Скринінг під час надходження в клініку є найважливішим інструментом для виявлення пацієнтів із ризиком, пов’язаним з дієтою, або з уже зниженим статусом харчування. Це одна з вимог DGEM e. В. що такий скринінг передбачений законом обов’язковим. У Нідерландах, де це вже так, медичні заходи щодо харчування проводяться частіше через скринінг, і як результат спостерігається менша поширеність недоїдання (2).
Для такого скринінгу доступно кілька оцінених методів - наприклад, скринінг харчових ризиків (NRS), суб’єктивна глобальна оцінка (SGA) та універсальний інструмент скринінгу для недоїдання (MUST) (3).
Якщо результат скринінгу позитивний, діагноз гіпотрофії ставлять, якщо один із фенотипових критеріїв (втрата ваги> 5% протягом останніх 6 місяців, ІМТ 2 у віці 2 років) є пероральним, а якщо вказано, ентеральним або навіть парентеральним Харчування повинно бути невід'ємною частиною кожної медичної терапії (1, 5–15).
У багатоцентровому дослідженні, завершеному в 2018 році, 2088 пацієнтів із ризиком недоїдання (показник NRS ≥ 3) у Швейцарії були рандомізовані на дієтичну терапію, пристосовану до клінічної ситуації або до нормальної лікарняної їжі (16). У пацієнтів, які перебувають на дієтологічній терапії, було значно менше смертей, менше несприятливих курсів та менше погіршення функціональних можливостей.
Кількість білка та енергії - при деяких захворюваннях також виділяється спеціальний субстрат - залежить від діагнозу та відповідної стадії захворювання. Якщо ці фактори не враховувати, можуть статися значні порушення в процесі загоєння та неповна або навіть відсутність реабілітації (17). Попереднє недоїдання вимагає особливої уваги, яка також вимагає адаптованого режиму харчування, щоб уникнути синдрому повторного годування.
3. Пацієнти з важким порушенням харчування повинні отримувати дієтологічну терапію перед процедурою, якщо показана планова операція (13).
Кілька досліджень показали, що у пацієнтів з важким порушенням харчування передопераційна дієтологічна терапія (особливо адекватне споживання білка та енергії) може поліпшити їхній харчовий статус, досягти метаболічного кондиціонування та зменшити ускладнення у післяопераційній фазі (18). На жаль, така передопераційна дієтологічна терапія застосовується дуже рідко, і, незважаючи на високий ризик, який, якщо є один із факторів (втрата ваги> 10–15% протягом 6 місяців, ІМТ 2, NRS> 5, альбумін 4), пацієнти стають більш обмеженими пероральний прийом їжі та загроза неправильного харчування з урахуванням індивідуальних цілей терапії - також в амбулаторних умовах - під час курсу слід проводити та контролювати дієтичну терапію з, якщо необхідно, ентеральним або парентеральним харчуванням (15).
В контексті стаціонарної, але також амбулаторної діагностики та терапії, часто бувають триваліші фази обмеженого або повністю перерваного прийому їжі. Для запобігання ускладнень або несприятливого перебігу захворювання та підтримки терапії та одужання важливо визнати результуючий ризик для пацієнтів із загрозою або вже явно вираженим недоїданням та розпочати відповідну поживну терапію, якщо це необхідно (20).
Якщо пероральних заходів та добавок недостатньо, це означає, що необхідно розпочати ентеральне або навіть парентеральне харчування.
5. Пацієнти, харчові потреби яких неможливо повністю покрити перорально або ентерально, повинні отримувати додаткове парентеральне харчування, включаючи вітаміни та мікроелементи (1, 5–15).
Досі обговорюється, скільки часу можуть залишатися пацієнти з неповним пероральним або ентеральним харчуванням до того, як дефіцит харчування стане помітним із негативними наслідками (21). Однак існує загальна думка, що цей проміжок часу, а також ефективність дієтичної терапії, залежить від стану харчування пацієнта та ступеня дефіциту (22).
У той час як пацієнти з хорошим харчовим статусом можуть залишатися з неповним пероральним або ентеральним харчуванням протягом більш тривалого періоду часу без негативних наслідків, це, безумовно, можливо лише на коротший час у пацієнтів з уже наявними важкими порушеннями харчування (23). У цих пацієнтів на ранньому етапі слід застосовувати додаткове парентеральне харчування (24).
Важливо, що з початком такого додаткового парентерального харчування також починається надходження вітамінів та мікроелементів, оскільки дефіцит у цьому відношенні також часто присутній.
1. Дієтичні норми, що зменшують споживання їжі, є потенційно шкідливими, їх слід застосовувати лише в обґрунтованих випадках і перевіряти спеціалістом під час їх ефективності та ризику недоїдання (14).
Усі норми дієти, що зменшують споживання їжі, створюють ризик недоїдання для пацієнта. Слід уникати обмежувальних дієт, особливо у похилому віці, оскільки недостатнє харчування може швидко мати серйозні наслідки. У кожному окремому випадку необхідно ретельно зважити ризики та потенційні вигоди. Тому їх слід застосовувати лише як дієту з контрольованою редукцією, наприклад, для терапії ожиріння. Супровідний контроль кваліфікованого дієтолога може допомогти запобігти негативним наслідкам конкретного правила дієти.
2. "Дієти проти раку" не можна рекомендувати з точки зору харчування (1).
В даний час не існує «ракової дієти», наслідки якої були доведені в науковому дослідженні (1, 25). Однак багато хворих на злоякісні новоутворення дотримуються однієї з цих численних дієт і, отже, піддаються ризику потенційно шкідливих побічних ефектів або недоїдання. Тому лікуючі онкологи та лікарі загальної практики повинні рішуче висловитись проти таких дієт, надаючи консультації пацієнтам.
3. Гіпераліментація, тобто дієтологічна терапія, що перевищує енергетичні потреби, не повинна проводитися в гострій фазі критичного захворювання (5).
Недоліки гіпераліментаційного парентерального харчування вже були підтверджені в 1998 р. Під час метааналізу: у критично хворих пацієнти мали значно вищу смертність та рівень ускладнень при такій терапії (26).
Тим часом з'явилося ряд рандомізованих і спостережливих досліджень, які показали, що навіть при ентеральному харчуванні енергоносії нижче вимірюваних або передбачуваних енергетичних витрат дають принаймні еквівалентні, а в багатьох випадках і кращі результати.
Значно нижча смертність була виявлена в рандомізованих дослідженнях у важкохворих в діапазоні 33-66% від енергетичної цілі (27), в обсерваційних дослідженнях більше у 80% (28).
Тому в будь-якому випадку в гострій фазі критичної хвороби слід уникати дієтичної терапії в діапазоні поточних витрат енергії або більше.
4. Парентеральне харчування не повинно проводитись, якщо можливо адекватне ентеральне харчування, а ентеральне харчування не повинно здійснюватися, якщо можливе адекватне пероральне харчування - можливо, з порадами щодо харчування та із застосуванням добавок (1, 5-15 ).
Навіть якщо різні дослідження показали, що парентеральне харчування без гіпераліментації не має недоліків порівняно з ентеральним харчуванням (29), для харчової терапії пацієнта завжди слід вибирати найменш інвазивну форму. Це означає, що спочатку завжди слід вичерпати можливості перорального харчування - наприклад, доповненням або збагаченням та підтримкою через консультацію з питань харчування.
Якщо цих заходів недостатньо, слід застосовувати ентеральне харчування з відповідним годуванням через зонд, а потім парентеральне харчування з одночасним введенням вітамінів та мікроелементів.
Це також означає, що дієтотерапія вимагає регулярного моніторингу як амбулаторно, так і стаціонарно, щоб на ранній стадії визнати зміни в ситуації та вчасно розпочати наступний вищий або наступний нижчий рівень (30).
5. У випадку пацієнтів з дуже обмеженою тривалістю життя, впровадження клінічної дієти, адаптованої до стадії захворювання, - також амбулаторно - повинно бути надзвичайно критично зважене з пацієнтом/опікуном щодо переваг та обтяжень, особливо якщо інвазивний захід, наприклад, імплантація порту або система ПЕГ, необхідно. На фазі вмирання надходження їжі та рідини має бути орієнтоване лише на симптоми (31).
Штучне харчування пацієнта з дуже обмеженою тривалістю життя не є обов’язковим, і його завжди слід уважно обговорювати з пацієнтом, його опікуном/опікуном та його родичами. Тут слід зосередитись на полегшенні таких симптомів, як спрага, сухість у роті та голод.
Якщо штучне харчування пацієнта призводить до додаткового стресу, який не компенсується полегшенням симптомів, цього слід уникати.
- Ці рекомендації є вибором із 16 керівних принципів DGEM (www.dgem.de), які були одноголосно зроблені відповідними першими авторами відповідно до критеріїв AWMF. Метою було надати вказівки щодо “розумних рішень” на основі фактичних даних у повсякденній медичній практиці, за допомогою яких можна врахувати найважливіші проблеми харчової медицини та уникнути найважливіших помилок. Рекомендації призначені допомогти впровадити адекватне харчування для дорослих, дітей та підлітків у повсякденній клінічній практиці.
- DGEM також сподівається, що з визнанням додаткової підготовки з питань дієтології з боку Федеральної медичної асоціації та наступних штатних медичних асоціацій знання про харчову медицину стануть ще більш поширеними.
Професор доктор мед. К. Георг Крейманн
Президент DGEM e. В. 2006-2008
Професор доктор мед. Йоганн Окенга,
Klinikum Bremen Mitte, Медична клініка II, фокус - гастроентерологія, гепатологія, ендокринологія, діабет, харчова медицина
Співавтори: Dr. мед. Янн Арендс, проф. Д-р мед. Стефан Бішофф, доктор медичних наук мед. Гуннар Елке, доктор медичних наук мед. Френк Джохум, доктор мед. Андреас Лейшкер, проф. мед. Френк Ехміхен, проф. мед. Маттіас Плаут, професор д-р мед. Луція Валентіні, проф. Д-р Дороті Фолькерт, проф. Арвед Вейман.
Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit4319
або за допомогою QR-коду.
"Розумні рішення" - це ініціатива Німецького товариства внутрішніх хвороб (DGIM), спрямована проти надмірного та недостатнього постачання. Його метою є надання конкретної допомоги у встановленні показань до діагностичних та терапевтичних заходів. 12 професійних товариств взяли участь в ініціативі під егідою DGIM та створили практичні рекомендації, які Deutsches Дrzteblatt опублікував у серії. Усі раніше опубліковані статті, а також оглядову статтю щодо ініціативи DGIM можна знайти на веб-сайті www.aerzteblatt.de/klug haben.
Німецьке товариство харчової медицини (DGEM) хотіло б наслідувати цей приклад.