Вірусний гастроентерит (шлунковий грип)
Гострий гастроентерит це поширена причина захворюваності та смертності у всьому світі. За оцінками, діарея є однією з 5 основних причин смерті у світі, яка найчастіше вражає маленьких дітей та непромислово розвинені країни. В індустріальних країнах діарейні захворювання є важливою причиною захворюваності у всіх вікових групах.
Етіології включають бактерії, віруси, паразити, токсини та наркотики. Віруси відповідають за значний відсоток випадків людей будь-якого віку. Вірусний гастроентерит відрізняється від самообмежуюча діарейна хвороба, пов’язана з анорексією, блювотою, нудотою, нездужанням або лихоманкою до сильного зневоднення з госпіталізацією або навіть смертю.
Клініцисти ділять гострий вірусний гастроентерит на три категорії. Перший - це спорадичний гастроентерит у дітей, який найчастіше визначається ротавірус. Другий - це епідемічний гастроентерит, що виникає в напівзакритих громадах (сім'ях, установах, кораблях, місцях відпочинку) або внаслідок попадання їжі або водних патогенів. Більшість інфекцій спричинені кальцивірусуру. Третя категорія - Гострий спорадичний гастроентерит у дорослих, найчастіше викликаний кальцивірусами, ротавірусами, астровірусами або аденовірусами.
Норовірус спричиняє 23 мільйони гострих гастроентеритів щороку та є основною причиною гастроентериту. Вони відповідають за 80% епідемій у промислово розвинених країнах. Рід Норовірус, який називається Норволк-подібний вірус, є членом сімейства Calciviridae. Відомо, що норовіруси є поширеними причинами гастроентерит у центрах допомоги, круїзних суднах та пацієнтах із ослабленим імунітетом.
Частота сезонна. Найвища частота випадків ротавірусу у листопаді - до квітня. Спалахи норовірусу частіше спостерігаються в літні місяці.
Ротавірус є найпоширенішим етіологічним агентом діареї у дітей.
Клінічний спектр гострого гастроентериту варіюється від симптоматичної інфекції до важкої дегідратації та смерті. Гострий гастроентерит, як правило, проявляється короткочасним продромом, легкою температурою та блювотою, а потім 1-4 дні безкровної водянистої діареї. Вірусний гастроентерит, як правило, самообмежений.
Важкі випадки спостерігаються у літніх людей, дітей та імунодепресантів, включаючи пацієнтів з трансплантацією. Ротавірусний гастроентерит у дітей є основною причиною дитячої смертності в країнах, що розвиваються. Кальцивіруси можуть вбити більше людей, ніж ротавірус. Норовіруси - найпоширеніша причина гастроентериту в центрах догляду.
Лікування ротавірусної діареї засноване на заміна втрачених рідин та електролітів, залежно від ступеня зневоднення. Для запобігання зневоднення рекомендується пероральна регідратаційна терапія. Шок, сильна дегідратація та зниження свідомості вимагають внутрішньовенного втручання.
Пробіотики сприяє поліпшенню балансу між мікрофлорою кишечника. Вводять лактобактерії.
Патогенез та причини
Поширення вірусу від людини до людини відбувається фекально-оральним шляхом через заражену їжу та воду. Деякі віруси, такі як норовіруси, можуть передаватися через дихальні шляхи. Клінічні прояви пов’язані з кишковою інфекцією, але точний механізм індукції діареї незрозумілий.
Найбільш масштабні дослідження були проведені на ротавірусах. Вони прикріплюються і потрапляють у зрілі ентероцити по краю ворсинок кишечника. Викликає структурні зміни слизової оболонки тонкої кишки, включаючи вкорочення ворсинок та інфільтрацію мононуклеарного запалення у власну пластинку.
Інфекція спричиняє порушення всмоктування вуглеводів, а їх накопичення в просвіті кишечника - гальмування реабсорбції компонентів діареї. Ротавірус виділяє ентеротоксин, який призводить до викиду хлору в просвіт.
Морфологічні відхилення можуть бути незначними, і дослідження показують, що ротавірус може виділятися з епітеліальної клітини, не руйнуючи його. Вірусного прикріплення та потрапляння в клітину без смерті може бути достатньо для започаткування діареї. Епітеліальні клітини синтезують і виділяють численні цитокіни та хемокіни, які спрямовують імунну відповідь.
Причини та фактори ризику.
Спорадичний вірусний інфантильний гастроентерит:
- Ротавіруси групи А викликають 25-65% гастроентериту
- ротавіруси групи С викликають гострі інфекції
- після ротавірусів кальцивіруси є найважливішою причиною гастроентериту
- астровірусна інфекція пов'язана з 2-9% випадків гастроентериту
- Кишкові аденовіруси є важливою причиною інфантильного гастроентериту.
Епідемічний вірусний гастроентерит:
- Більшість випадків гастроентериту у дорослих та дітей спричинені кальцивірусами: норовіруси, віруси, схожі на норвалк, саповіруси
- ротавіруси та астровіруси також можуть викликати захворювання.
Дорослі спорадичні вірусні гастроентерити:
- етіологія включає кальцивіруси, негрупи А ротавіруси, астровіруси та аденовіруси.
Ознаки та симптоми
Гострий вірусний гастроентерит зустрічається в будь-якій віковій групі. Важкі випадки спостерігаються у дітей та людей похилого віку. Етіологія змінюється залежно від віку. У дітей більшість випадків пов’язані з ротавірусом. У дорослих найпоширеніша причина - норовіруси.
Клінічний спектр гострого вірусного гастроентериту коливається від безсимптомної інфекції до важкої дегідратації та смерті. Вірусний гастроентерит, як правило, проявляється з короткий продром, з легкою температурою та блювотою, що супроводжується 1-4 днями безкровної водянистої діареї. Вірусний гастроентерит самообмежений зазвичай.
В анамнезі слід зосередити увагу на тяжкості та зневодненні. Початок, частота, кількість та тривалість діареї та блювоти є важливими факторами для оцінки стану. Пероральний прийом, діурез та втрата ваги важливі. Віруси є підозрою на причини гастроентериту, коли переважає блювота, коли інкубація становить понад 14 годин і коли хвороба в цілому триває три дні. Історія подорожей, центри харчування та догляду є важливими епідеміологічними факторами.
Вірусну причину слід підозрювати, коли спостерігаються ознаки бактеріальної інфекції: висока температура, кров’яниста діарея, сильний біль у животі, більше шести стільців на день, і жоден інший діагноз не передбачається історією подорожей, сексуальною практикою та вживанням антибіотиків.
Факторами, пов'язаними з важким і тривалим захворюванням, є імунодефіцит та придушення імунітету, супутні захворювання та гіпотрофія. Внаслідок смерті зневоднення та ацидоз.
Критерії Каплана для диференціації норовірусної діареї від бактеріальної діареї включають:
- блювота у 50% постраждалих людей
- середня інкубація 24-48 годин
- середня тривалість 12-60 годин
- відсутність виявлення бактеріального збудника в культурі стільця.
Медичний огляд може бути корисним для визначення етіології гастроентериту та для оцінки ступеня дегідратації. Температура, артеріальний тиск і пульс, вага можуть бути чинниками оцінки тяжкості дегідратації. Температура може бути трохи високою. Висока температура говорить про бактеріальну інфекцію. Тахікардія, зниження пульсу та гіпотонія припускає сильне зневоднення. Втрата ваги може бути пов’язана з зневодненням і тривалістю діареї. Слизові оболонки та шкіру слід ретельно оглянути. Сухість у роті, відсутність сліз, сухість шкіри, зниження тургору та тривалий час наповнення волосся - ознаки зневоднення. Психічний статус у пацієнтів похилого віку та дітей може бути погіршений, особливо коли порушено артеріальний тиск та кровообіг. Обстеження черевної порожнини може продемонструвати незначна чутливістьа. Сильний біль у животі передбачає наявність бактеріальної інфекції або надзвичайної ситуації в животі.
Діагностичний
Лабораторні дослідження:
- при підозрі на бактеріальну або найпростішу інфекцію проводять посів калу, мікоскопічне дослідження, гемолейкограму, ІФА на лямбліоз
- Виявлення ротавірусу проводиться при підозрі на бактеріальну інфекцію або при проведенні посіву випорожнень найпростіших, мікоскопічне дослідження, аналіз крові, ІФА при лямбліозі
- Виявлення ротавірусу проводиться шляхом тестування на антиген стільця або латексної аглютинації
- Очікується, що антиротавірусні антитіла будуть виділятися з калом у перший день хвороби
- для виявлення кальцивірусу беруть зразки стільця та блювоти
- проводиться ланцюгова реакція полімеризації
- концентрація вірусного калу в норовірусі корелює з тривалістю захворювання.
Диференціальна діагностика викликається наступними захворюваннями: амебіаз, апендицит, кампілобактерні інфекції, коліт Clostridium difficile, інфекції кишкової палички, харчові отруєння, бактеріальний гастроентерит, лямбліоз, внутрішньочеревний сепсис, сальмонельоз, шигельоз.
Лікування
Лікування ротавірусної діареї засноване на заміна втрачених рідин та електролітів залежно від ступеня зневоднення. Пероральна регідратаційна терапія рекомендується для профілактики та лікування ранньої дегідратації та продовження замісної терапії при постійній втраті рідини.
Шок, сильна дегідратація та порушення свідомості вимагають внутрішньовенної терапії. Спеціальні дієти для вікових груп слід продовжувати дітям з діареєю, які не зневоднені. Коли діти з помірним зневодненням стануть регідратаційними, особлива вікова дієта закінчиться.
Введення протиблювотних та протидіарейних засобів маленьким дітям це протипоказано. Кілька досліджень показують, що антиротавірусний імуноглобулін, бичаче молозиво або жіноче молоко можуть зменшити частоту та тривалість діареї. Дослідження показали, що добавки цинку можуть зменшити тяжкість та тривалість захворювання.
Пробіотики є непатогенними живими мікроорганізмами, які приносять користь для господаря. Вони допомагають відновити баланс нормальної кишкової флори, хоча точний механізм дії до кінця не вивчений. Запропоновані механізми включають придушення росту або вторгнення патогенних бактерій, поліпшення бар'єрної функції слизової та вплив на імунну систему.
Література свідчить про значну користь застосування пробіотиків, особливо дітям, при лікуванні гострої водянистої діареї, особливо при ротавірусної інфекції. Вказаними мікроорганізмами є Lactobacillus casei та S. boulardii.