Вірусний вірус гепатиту В у педіатрії
C. Заклепка a, b, P. Broué a, c
Дерево діагностики - Коментарі
(1) Режим забруднення
Існує 2 типи передачі гепатиту В у дітей. Перший - це перинатальна передача. Цей ризик сягає 90% для дітей, народжених від матерів, які несуть антиген HBeAg, і 20%, якщо мати вже очистила HBeAg і несе лише HBsAg. Серопрофілактика при народженні дитини, народженої від матері, що носить вірус В, знизила ризик хронічного гепатиту у дітей до менш ніж 5% (проти 90% без серопрофілактики). Інший спосіб передачі, який спостерігається у дитинстві, у Франції зустрічається рідше: сексуальний стан у молодих підлітків, пірсинг, татуювання та щоденна розпуста. Ризик стати хронічними набагато нижчий (10%).
(2) Позапечінкові прояви захворювання
Екстремембранозний гломерулонефрит, акродерматит Джанотті Крості.
(3) Гострий гепатит В
Вірус гепатиту В не є цитопатичним; саме імунна реакція організму відповідає за пошкодження. Інкубація - від 4 до 10 тижнів. Першим виявленим маркером сироватки є HBsAg, який з’являється від 1 до 10 тижнів після впливу. Класичні симптоми, коли вони є, включають лихоманку, жовтяницю, біль у животі, нудоту та блювоту. Вони можуть тривати до 2-3 місяців. Можливий фульмінантний гепатит. Анти-HBs Ab з'являється через 6-8 місяців після впливу. Тип Анти-HBc Ig M присутній перед симптомами та є маркером гострої інфекції.
(4) Фаза імунотолерантності
Є кілька стадій хронічного гепатиту В. Під час першої фази, яка триває дуже довго в педіатрії, фази імунотолерантності, HBe Ag є позитивною, а вірусна ДНК дуже висока, що свідчить про сильну реплікацію вірусу. Рівень трансаміназ в нормі. У цей період швидкість сероконверсії в електронній системі надзвичайно низька. Ця фаза дуже характерна для дітей, інфікованих в перинатальному періоді або в перші роки життя. На цьому етапі не тільки не встановлено переваг лікування, але оскільки воно може викликати резистентність (до аналогів нуклеозидів), ризик полягає у відсутності ефективності, коли це необхідно у зрілому віці. Тому добре встановлено, що ми не повинні лікувати цих дітей на цьому етапі, а контролювати їх.
(5) Фаза хронічного неактивного перевезення
HBe Ag негативний, реплікація вірусів погана, а рівень трансаміназ в нормі. Частота спонтанної сероконверсії HBsAg-Ac дуже низька у пацієнтів, інфікованих протягом неонатального періоду. Сероконверсія HBs може слідувати за сероконверсією HBe через кілька років. Однак все ще існує ризик розвитку цирозу та гепатокарциноми. Необхідний щорічний моніторинг.
(6) Фаза активної імунної реакції або реактивації
Дітей з підвищеним рівнем трансаміназ (> 1,5 × норма) протягом мінімум 6 місяців і частіше 12 місяців слід направляти до спеціалізованого дитячого гепатогастроентерологічного центру. Перш ніж обговорювати доцільність біопсії печінки, трансамінази контролюватимуть протягом 1 року, а одночасно з Фібросканом ® здійснюватимуть моніторинг фіброзу. Слід подбати, щоб збільшення рівня трансаміназ не передбачало сероконверсії в системі e, як це часто буває. Отже, лише якщо трансамінази залишаються високими (> 4 × N) без сероконверсії e, буде обговорюватися біопсія печінки. Потім обговорюватиметься лікування залежно від ступеня запалення та фіброзу печінки.
(7) Бувають ситуації, коли реплікація вірусів триває, незважаючи на сероконверсію антиген-антитіло HBe. Це вірус, який називається «мутант до ядра», який розмножується і залишається патогенним, незважаючи на наявність антитіл HBe.
(8) Щорічний моніторинг
Моніторинг дітей, хворих на гепатит В, проводиться щонайменше щорічно і включає: клінічне обстеження, визначення трансаміназ та серологічний моніторинг, включаючи HBs Ag, Anti-HBs Ab, HBe Ag, Ab anti-HBe та вірусну ДНК, аналіз альфа-фетопротеїну та УЗД печінки для виявлення ускладнень можливого цирозу та гепатокарциноми. Для деяких центрів, що мають Fibroscan ®, це також буде робити систематично.
(9) Різні можливості обробки
У Франції доступні два основні типи лікування. Інтерферон альфа (пегільований чи ні) та противірусні засоби (аналоги нуклеозидів) з ламувідином, адефовіром дипівоксилом, тенофовіром, телбівудином та ентекавіром. Всі ці ліки доступні для дорослих. У дітей вивчали переважно альфа-інтерферон, ламівудин та адефовір дипівоксил. Рішення лікувати чи ні - це питання спеціалістів і залежить від кількох факторів: сімейної історії, віку дитини, вірусної ДНК, гістології печінки, рівня трансаміназ та існування коінфекції вірусом Дельта. Метою лікування залишається зникнення вірусної ДНК, тривала сероконверсія HBe, що вказує на закінчення реплікації з метою запобігання віддаленим наслідкам запалення та фіброзу (цироз, гепатокарцинома).
Рисунок 1. Інфекція ВГВ: Природна історія.
Інтересні посилання
C. Rivet: для цієї статті немає конфлікту інтересів.
П. Бру: Клінічні випробування в якості головного дослідника, координатора або головного експериментатора (Шерінг-Плуг, Мерк)