Вісцеральна та травна хірургія

Вступ

Гострий панкреатит в основному проявляється раптовими болями в животі, часто інтенсивними, пов’язаними з зупинкою кишкового транзиту з нудотою або блювотою та для важких форм із шоковим станом.

Доброякісні регресивні форми без наслідків протягом декількох днів під медичним лікуванням є найбільш частими. Вони виправдовують видалення жовчного міхура (холецистектомія) у разі панкреатиту, вторинного внаслідок міграції жовчного каменю, з метою запобігання рецидиву. Потім цю холецистектомію проводять під лапароскопією, як тільки біль зникає.

Важкі форми, вторинні після некрозу підшлункової залози, можуть спричинити збої в життєво важливих функціях (вентиляції, кровообігу, нирок тощо), що вимагають хірургічної інтенсивної терапії. Хірургічні втручання, в основному з метою видалення некротичних ділянок підшлункової залози та дренування цих ділянок, в основному пропонуються у разі доведеного суперинфекції ділянок некрозу або вагомих підозр на внутрішньочеревне вісцеральне ускладнення (перфорація або некроз травного тракту тощо). ). Потім після цих важких процедур некросектомії завжди залишається інтенсивна терапія протягом декількох тижнів із зрошенням та дренажем відділу підшлункової залози. Смертність від цих важких форм панкреатиту все ще становить 10-20%.

Це раптово розпочате запалення підшлункової залози з патологічною внутрішньошлунковою активацією ферментів підшлункової залози, що може призвести до важких уражень підшлункової залози (панкреонекроз).

Дві найпоширеніші причини, що пояснюють 80% гострого панкреатиту:

міграція жовчного каменю (різновид гальки, що утворюється в жовчному міхурі із складових жовчі) з жовчного міхура в головну жовчну протоку (відповідає за перешкоду, найчастіше транзиторну жовчної протоки та головної підшлункової залози)

хронічний алкоголізм (загострення гострого панкреатиту на хронічному алкогольному панкреатиті).

КТ з ін’єкцією: некроз голови (стрілка) та перешийка підшлункової залози; гіпс правої брижі та передниркових залоз (Бальтазар Е) (зірочки)

фронтальний зріз: множинні потоки некрозу (зірочки)

Лікування гострого панкреатиту

За оцінками, 11 000 пацієнтів щороку госпіталізують з приводу гострого панкреатиту (AP). Хоча доброякісні у понад 2/3 випадків, важкі форми, що визначаються виникненням однієї або декількох дисфункцій органів, вимагають госпіталізації в реанімацію. Наслідки гемодинамічної дисфункції є частими. як гіповолемія, так і синдром системної запальної відповіді. Практично постійний дихальний дистрес. різний ступінь тяжкості пояснюється порушенням функції діафрагми, плевральним випотом та запаленням 1, що може призвести до розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС); штучна вентиляція також необхідна приблизно у 2/3 пацієнтів, госпіталізованих у реанімацію з приводу гострого панкреатиту 2.

Первинний менеджмент повинен зосередитись на оцінці тяжкості знецінення; багато клінічних результатів розроблено з клінічних, біологічних та сканографічних елементів та для лікування різних дисфункцій органів на ранній стадії. Важливою є оптимізація споживання їжі. У цій надзвичайно катаболічній ситуації ризик недоїдання калорій і азоту, що є джерелом підвищеної захворюваності та смертності в реанімації, є великим. Хоча все ще суперечливим, видається, що профілактична антибіотикотерапія при некрозній інфекції не покращує результати лікування пацієнта, а тому не рекомендується.

Під час розвитку поява ускладнень (гострі крововиливи, перфорація шлунково-кишкового тракту, інфаркт брижі, синдром черевного відділу) найчастіше вимагає термінової операції.

Різні методи, доступні в цьому терапевтичному арсеналі, є взаємодоповнюючими та пов’язаними. Сьогодні в рамках стратегії "посилення", нещодавно добре описаної та оціненої рандомізованим дослідженням 3, проводиться перший черезшкірний рентгенологічний дренаж, пов'язаний з антибіотикотерапією, адаптованою до виявлених мікробів. Таким чином, це відбувається на другому етапі, і якщо септичні явища зберігаються, виконується малоінвазивна ендоскопічна ретроперитонеальна або ендоскопічна некросектомія. У разі невдачі пропонується звичайна хірургічна операція, але, отже, вона потрібна лише в обмеженій кількості випадків, від 0 до 40% пацієнтів, які отримували лікування залежно від серії. Він поєднує в собі велику дебридацію, некросектомію, дренаж та постійне внутрішньочеревне зрошення-промивання. Це стандартизоване втручання за допомогою передньої лапаротомії, скоріше бі субкостальної, ніж медіанної, що дасть широке світло на порожнину очеревини. Таким чином, ці малоінвазивні дренажі можна розглядати як "мостову терапію", що дозволяє пройти гострий перебіг і відкласти хірургічну некросектомію, проведену в той період, коли смертність знижується.

На закінчення, лікування тяжкого АП повинно бути мультидисциплінарним і поєднувати хірургічні, рентгенологічні, ендоскопічні та анестезіо-реанімаційні навички. Під час перебігу важкого АТ потрібне інтервенційне ставлення у разі доведеної або підозрюваної суперинфекції некрозу підшлункової залози у хворого на септичну хворобу або який не покращується, незважаючи на активну реанімацію. Найчастіше розглядаються підходи прогресивні, що надають перевагу найменш інвазивним методам на початку лікування та зарезервують звичайну хірургічну операцію до відмов останньої, що дозволяє відкласти хірургічну некросектомію та, ймовірно, поліпшити її ефективність та результати.

Список літератури

1 Пастор К.М. Гостра травма легенів, пов’язана з панкреатитом: нові уявлення. Грудна клітка. 2003; 124 (6): 2341–2351.

2 Jung B, Carr J, Chanques G, et al. епідеміологія, прогноз та внутрішньолікарняні інфекційні ускладнення важкого гострого панкреатиту в реанімації: перспективне багатоцентрове дослідження. з бази даних CClin Sud-Est. Annales Françaises d'Annesth.sie et de Reanimation. 2011; 30 (2): 105–112.

3 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ та ін. Посилений підхід або відкрита некросектомія при некротичному панкреатиті. N Engl J Med. 2010 р .; 362 (16): 1491–1502.

4 Bakker OJ, ван Santvoort HC, van Brunschot S та ін. Ендоскопічна трансгастральна та хірургічна некросектомія для інфікованого некротизуючого панкреатиту: рандомізоване дослідження. ДЖАМА. 2012; 307 (10): 1053–1061.

Публікації

Шлунково-кишковий ендоск. 2001 грудня; 54 (6): 724-9.Ранні ЕВС жовчної протоки перед ендоскопічною сфінктеротомією при гострому жовчному панкреатиті.

Prat F, Edery J, Meduri B, Chiche R, Ayoun C, Bodart M, Grange D, Loison F, Nedelec P, Sbaï-Idrissi MS, Valverde A, Vergeau B.

Центр гепато-жовчних шляхів Башомона, Париж, Франція.

Анотація

ФОН:
Ендоскопічна сфінктеротомія може принести користь пацієнтам із підозрою на жовчний панкреатит, хоча існують ускладнення, пов’язані з процедурою. EUS може бути використаний для відбору пацієнтів для ендоскопічної сфінктеротомії. Результати цієї стратегії були оцінені.

МЕТОДИ:
Інформація про пацієнтів, направлених на EUS, була записана в базу даних. Було включено та відстежено сто двадцять три пацієнти з підозрою на жовчний панкреатит (57 чоловіків, 66 жінок; середній вік 55 років). Усім піддали ЕВС з подальшою ендоскопічною сфінктеротомією під час тієї самої процедури, якщо був виявлений холедохолітіаз. Результати вивчались щодо початкової тяжкості біліарного панкреатиту (оцінки Рансона та Бальтазара), наявності каменів та проміжку часу між початком біліарного панкреатиту та EUS плюс ендоскопічна сфінктеротомія.

РЕЗУЛЬТАТИ:
Тридцять п'ять пацієнтів (28%) мали показник Ренсона, який перевищував 3 при вступі, а 38 (31%) були Бальтазаром Д-Е. Медіана часу від прийому до EUS становила 3 дні. Візуалізація жовчної протоки за допомогою EUS була завершена у всіх, крім 3 пацієнтів. Тридцять три пацієнти (27%) перенесли холедохолітіаз на ЕВС та пройшли ендоскопічну сфінктеротомію. Камені частіше спостерігалися у пацієнтів з жовтяницею (p ALAT> гамма-GT> лужна фосфатаза.

Дія опіатів на SO була продемонстрована Behar et al. [4], продемонструвавши два типи енкефалінових рецепторів у кішок: один на нейроні-активаторі серотоніну, інший - на нехолінергічному неадренергічному гальмівному нейроні. Вважається, що опіоїдні пептиди діють шляхом прямої стимуляції рецепторів першого типу, що викликає скорочення SO. Це гальмується введенням налоксону.

Зміна рухової реакції SO після холецистектомії може бути пов’язана з його частковою денервацією. Luman та співавт. У біліарному манометричному дослідженні у 5 пацієнтів до та після холецистектомії визначали базовий передопераційний жовчний тиск, тонус та фазове скорочення SO [5]. Ін'єкція холецистокініну (CCK) індукувала придушення фазового скорочення SO. Через шість місяців після холецистектомії базовий біліарний тиск та початкова фазова активність SO залишалися незмінними, тоді як CCK більше не викликав інгібуючого ефекту на фазове скорочення SO у всіх досліджуваних пацієнтів. Автори припустили, що зміни моторної реакції SO можуть бути результатом його денервації через ділянку нервових ниток, що з'єднує жовчний міхур із SO під час холецистектомії. Парадоксальний звужувальний ефект CCK на SO у деяких пацієнтів з дискінезією жовчних шляхів може бути пов'язаний з тим же механізмом [6].

Викликання судомних спазмів похідними морфіну можна частково пояснити індивідуальною сприйнятливістю спадкової передачі. Цю гіпотезу припускає поява печінкової коліки, вторинної внаслідок використання морфінових анальгетиків, у матері та двох із чотирьох її дітей. Кажуть, що передача цієї спадкової фармакогенетичної ознаки є аутосомно-домінантною [7].

Серед морфіноміметиків комбінація парацетамол - кодеїн також була залучена до виникнення жовчних болів у пацієнтів з холецистектомією, у яких загальна жовчна протока ниткоподібна [8]. Хастіє та ін. крім того, повідомляли про випадок гострого панкреатиту після прийому кодеїну у пацієнта з холецистектомією з позитивним тестом на реінтродукцію [9].

Лоперамід, синтетичний агоніст периферичних опіоїдних рецепторів, також інгібує везикулярну скорочувальну здатність, коли він порожній і стимулюється амінокислотами, а також пригнічує секрецію ферментів підшлункової залози. З цієї причини підозрюється його роль у літогенезі жовчних шляхів, коли він застосовується довгостроково [10]. Лоперамід може, як і інші похідні морфіну, викликати спазм SO. Прийом масивної дози лопераміду (24 мг) для суїцидальних цілей супроводжувався швидким вирішенням гострого панкреатиту [11].

Наші спостереження показують у того самого пацієнта послідовність нападу жовчного болю та гострого доброякісного панкреатиту в безпосередніх наслідках прийому різних похідних морфіну. Як і в інших зареєстрованих випадках, у нашого пацієнта була холецистектомія, а загальна жовчна протока була ниткоподібною. Профіль підвищення ферменту був ідентичним даним у літературі [3]. Припинення панкреатиту до лопераміду представляється дуже ймовірним через дотримання хронологічних критеріїв та відсутність інших очевидних причин панкреатиту, зокрема літіазу чи алкоголю. Тест на повторне впровадження не проводився. Також може бути піднята гіпотеза, що лежить в основі "оддіту". У цьому випадку це може зіграти роль фактору, що схильний.

У світлі цього спостереження та вивчення літератури нам представляється важливим підкреслити, що всі похідні морфіну можуть викликати біліо-панкреатичні ускладнення у холецистектомізованих суб’єктів; потім їх слід використовувати з підвищеною пильністю.

Список літератури

[1] Mc Gowan JM, Butch WL, Walters W. Тиск у загальній жовчній протоці людини. Його відношення до болю після холецистектомії. ДЖАМА 1936; 106: 2227-30.

[2] Танака М, Ікеда С, Накаяма Ф. Зміна реакцій на тиск жовчних проток після холецистектомії: втрата жовчного міхура як резервуару тиску. Гастроентерологія 1984; 87: 1154-9.

[3] Roberts-Thomson IC, Toouli J. Аномальні реакції на морфін - неостигмін у пацієнтів з невизначеним болем жовчного типу. Gut 1985; 26: 1367-72.

[4] Бехар Дж., Б'янкані П. Нейронний контроль сфінктера Одді. Нейронний контроль сфінктера Одді. Фізіологічна роль енкефалінів у регуляції базального сфінктера рухової активності Одді у кота. Гастроентерологія 1984; 86: 134-41.

[5] Luman W, Williams AJ, Pryde A, Smith GD, Nixon SJ, Heading RC, et al. Вплив холецистектомії на сфінктер моторики Одді. Gut 1997: 41; 371-4.

[6] Хоган WJ, Geenen JE, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP, Helm JF. Парадоксальна рухова реакція на холецистокінін (CCK-OP) у пацієнтів із підозрою на сфінктер з дисфункцією Одді. Гастроентерологія 1982; 82: 1085-6.

[7] Орставик К.Х. Сімейна поява опіоїдно-жовчних кольок. Lancet 1989; 2: 874-5.

[8] Delonca O, Barbe S, Cassan P, Pariente EA. Біль у жовчі після прийому парацетамолу та кодеїну. Gastroenterol Clin Biol 1995; 19: 137-8.

[9] Hastier P, Longo F, Buckley M, Chichmanian RM, Delmont JP. Панкреатит, індукований кодеїном: випадок з позитивним наслідком. Gut 1997; 41: 705-6.

[10] Thimister PWL, Hopman WPM, van Roermund RFC, Willems HL, Rosenbusch G, Woestenborghs R, et al. Інгібування панкреатикобіліарної секреції лоперамідом у людини. Гепатологія 1997; 26: 256-61.

[11] Epelde F, Boada L, Tost J. Панкреатит, спричинений передозуванням лопераміду. Ann Pharmacother 1996; 30: 1339-40.

Хронічний панкреатит проявляється утворенням часто кальцинованих пробок (каменів) в протоках підшлункової залози, що їх блокують, не даючи секрету підшлункової залози нормально текти. Ця внутрішньопідшлункова затримка викликає хронічний або гострий біль (спалахи гострого панкреатиту), порушення травлення та втрату ваги, фіброзні та запальні ураження підшлункової залози, атрофію підшлункової залози та інколи діабет.

Причинами є хронічний алкоголізм, генетичні мутації, що впливають на секрецію підшлункової залози, і рідкісні вроджені аномалії підшлункової залози (аберрантна підшлункова залоза, аномалії протоки тощо).

Фіброз підшлункової залози може звузити головну жовчну протоку, що проходить через неї, і спричинити порушення печінкових проб (холестаз) або навіть жовтяницю (жовтяниця). Розрив закупорених проток підшлункової залози може призвести до утворення внутрішньочеревних кишень підшлункової рідини, званих псевдокістами, які самі відповідають за ускладнення сусіднім здавленням або розривом.

Хірургічні показання при хронічному панкреатиті складаються з лікування ускладнень (компресія жовчі, псевдокісти, що виправдовують втручання в шлунково-кишковий тракт структур, що перебувають під напругою) або знеболюючих втручань при бунтівних болях до добре проведеного медичного лікування.

Порушення роботи шунтування підшлункової залози та шунтування (панкреатично-тоничні анастомози, втручання Фрея) зараз проводяться частіше, ніж часткові панкреатектомії (втручання Бегера, цефалічні дуоденопанкреатектомії, іноді все ще необхідні ліві панкреатектомії).

Мета

Метою цього втручання є видалення селезінки часто для гематологічних проблем або інколи для травм. Ризик такого втручання - кровотеча.
Втручання проводять під лапароскопією (з невеликими отворами) або якщо селезінка занадто велика класичним способом із рубцем. Зазвичай це триває дві години. Хірург повинен перев’язати, а потім перерізати судини, що забезпечують селезінку (селезінкова артерія і вена). Це не повинно пошкодити підшлункову залозу і товсту кишку, які знаходяться дуже близько.

Оперативні номери

Прокинься

У пацієнта після пробудження є шлунковий зонд, зонд сечового міхура, інфузія, а іноді і дренаж (гнучка пластикова трубка), екстеріорізований зліва. Якщо пацієнт не дуже болючий і в достатній тонусі, йому дозволяють встати і шлункову зонд затискають.

Наступний день

На другу післяопераційну добу шлунковий зонд видаляють і дозволяють помірну воду. На наступний день (D3) рідка дієта відновлюється у вигляді супу та йогурту.

Наступні дні

Якщо ця їжа добре переноситься, ми поновлюємо тверду дієту на 3-й або 4-й післяопераційний день. Це відновлення їжі відповідає абляції інфузії. Перевірку рівня тромбоцитів у крові проводять на D2 або D3. Редон видаляється в цю дату залежно від зовнішнього вигляду та обсягу виробленої рідини за призначенням хірурга, що направляє.

Вихід

Пацієнт виїжджає за консультацією до свого хірурга та зупинкою роботи на 1 місяць. Рецепт антибіотика: Oracillin 1M одиниць х 2 на день (протягом 1 року). На D7 рівень тромбоцитів у крові перевірятиметься щотижня, а потім - щомісяця.

Віддалений

Довгострокові спостереження включають вакцинацію кожні 5 років (гемофіліки - пневмо 23) та вакцинацію проти грипу, рекомендовану щороку.

Не забувайте про щеплення

Через спленектомію, яка робить пацієнта більш сприйнятливим до певних інфекцій, йому необхідно зробити щеплення проти гемофілусу та пневмококу. Вакцини називаються вакцинами проти гемофілусу та пневмо 23 (ACT - HIB або HIBEST). Також через відсутність селезінки антибіотики призначатимуть протягом двох років дорослим та п’яти років дітям.