Вітамін В12; Центральний військовий університетський госпіталь невідкладної допомоги Dr.
Вітамін В12
Загальна інформація
кобаламін він складається з плоского тетрапіролу з центральним атомом кобальту, нуклеотидної групи (5,6-диметилбензимідазолу) нижче площини та протезної частини над площиною. Залежно від групи протезів виділяють кілька форм кобаламіну: метилкобаламін, який переважає у плазмі та цитоплазмі, аденозилкобаламін, який переважає інтрамітохондріально, та ціанокобаламін, який є фармакологічно стабільним препаратом, який повинен бути перетворений в інші форми, щоб бути метаболічно активним.
Для того, щоб бути активним, кобаламін повинен бути відновлений з природного окисленого стану (Co 3+ або Co 2+). Відновлений кобаламін (Co +) виконує дві відомі ролі у людини: перетворення метилмалонату CoA в сукциніл CoA (як частина окислення жирних кислот), каталізована реакція мутази метилмалонілу CoA - залежно від кобаламіну та метилювання гомоцистеїну до метіоніну, каталізована реакція синтеза метіоніну та що вимагає присутності метилтетрагідрофолату, при цьому метилкобаламін служить кофактором.
Дефіцит кобаламіну визначає накопичення метилмалоніл-КоА, гомоцистеїну та метилтетрагідрофолату із зменшенням активної форми тетрагідрофолату, що призводить до зміни синтезу ДНК, кінцевим результатом є зупинка на різних стадіях межі розділу гемопоетичних попередників. Наслідком є зовнішній вигляд мегалобластна анемія що може бути пов'язано з незворотним ураженням ЦНС (через дефіцит метилювання білка ЦНС).
Харчове джерело вітаміну В12 представлена продуктами тваринного походження (м’ясо, молочні продукти, яйця). Кобаламін вивільняється з білків, що зв’язують їжу, пепсином при кислому рН шлунку, він зв’язується із слинною залозою транскобаламіну (ТК); у дванадцятипалій кишці кобаламін виділяється під дією протеаз підшлункової залози і зв’язується із внутрішнім фактором (FI) (включаючи кобаламін, що виділяється з жовчю), що виробляється парієтальними клітинами шлунка.
Комплекс кобаламіну-FI ендоцитується в клубових клубочках через кубілін і мегалін, потім він розщеплюється і кобаламін зв'язується з ТС II (синтезується в печінці), цей комплекс залишає клубові клітини клубової кістки і надходить в кровообіг через кілька годин після прийому.
Частина кобаламіну інтерналізується в печінці за допомогою рецепторів ТС II, а кліренс триває в системному кровообігу, особливо в нирках, з періодом напіввиведення 90 хвилин.
70% плазмового кобаламіну зв’язане з КТ I (продукується лейкоцитами), цей комплекс не засвоюється тканинами (період напіввиведення 9-10 днів).
Загальний вміст кобаламіну в організмі становить 2,5 мг у дорослих, тоді як добові втрати (жовчні та сечові) становлять лише 1 мкг. Нестача дієтичного вітаміну В12 є надзвичайно рідкою, за винятком суворого вегетаріанства, дітей, народжених від матерів з дефіцитом, або у випадку обмежувальної дієти при фенілкетонурії. Недостатня кишкова абсорбція є основною причиною дефіциту вітаміну В12.
Рекомендації щодо визначення рівня сироваткового вітаміну В12
• Мегалобластна анемія,• Хронічний атрофічний гастрит, • гастректомія, • Хвороби кінцевої клубової кишки (хвороба Крона, лімфома, резекція тощо), • Хронічний алкоголізм, • Тривала вегетаріанська дієта (роки),
• Тривалий прийом (років) інгібіторів протонної помпи/блокаторів Н2-рецепторів,
• Хворі на СНІД.
Навчання пацієнта - натщесерце (на голодний шлунок) перед можливим введенням вітаміну В12, проведення тесту Шиллінга або введення радіонуклідів.
Зібраний зразок - кров прийде.
Збиральний контейнер - пилосос без антикоагулянта з/без розділюючого гелю.
Необхідна обробка після збору врожаю - сироватка відокремлюється центрифугуванням.
Тестовий обсяг - мінімум 0,5 мл сер.
Перевірка стійкості - виділена сироватка стабільна протягом 2 днів при 2-8 ° C; 2 місяці при -20 ° C; заморозити лише один раз, захистити від світла.
Метод та інтерпретація результатів
Метод - імунохімія з виявленням електрохімілюмінесценції (ECLIA).
Довідкові значення - 191-663 пмоль/л (для європейського населення.
Коефіцієнти перетворення: пмоль/л х 1,36 = пг/мл (нг/л); пг/мл (нг/л) x 0,738 = пмоль/л.
Межа виявлення - 22 пмоль/л (30 пг/мл).
• Ниркова недостатність,
• Лікування вітаміном В12,
• Хронічний мієлоїдний лейкоз, гострий промієлоцитарний лейкоз, хронічний лімфолейкоз, деякі випадки моноцитарного лейкозу,
• Справжня поліцитемія,
• Метастатичний рак, часто з лейкемоїдною реакцією або ураженням печінки,
• Гепатом (помітне збільшення КТ I)
• Гострий/хронічний гепатит, цироз
• Важка застійна серцева недостатність, діабет, ожиріння, ХОЗЛ;
• Анти-TC II аутоантитіла (рідко).
Субклінічний дефіцит кобаламіну (біохімічний) 1, 6. Клінічний дефіцит кобаламіну (симптоматичний) - мегалобластна анемія та/або неврологічні прояви.
Причини: • Харчова недостатність (рідко).
• Пернициозна анемія (аутоімунне захворювання, що характеризується атрофією тіла та очного дна шлунка, втратою внутрішнього фактора та наявністю аутоантитіл проти парієтальних клітин шлунка та анти-внутрішнього фактора).
• Спадкова недостатність внутрішнього фактора (спадкова перніціозна анемія),
• Малабсорбція вітаміну В12 з їжею (шлункова хірургія, пацієнти літнього віку з хронічним атрофічним гастритом та ахлоргідрією, інфекція хелікобактер пілорі),
• недостатність підшлункової залози,
• синдром Золлінгера-Еллісона,
• Біологічна конкуренція за вітамін В12: бактеріальна проліферація тонкої кишки (структурні відхилення: дивертикули, стриктури, свищі, сліпа петля або рухливість: вегетативна дисфункція при діабеті); Зараження Diphyllobothrium latum.
• Захворювання клубової кишки: тропічна спру, запальна хвороба кишечника, целіакія, резекції клубової кишки, шлунково-кишковий шунтування при ожирінні, променева терапія з пошкодженням клубової кишки, інфільтративні захворювання клубової кишки (лімфома, склеродермія).
• Вибіркове сімейне мальабсорбцію вітаміну В12 (синдром Імерслунда-Гресбека).
• Малабсорбція вітаміну В12, спричинена токсиками та наркотиками: алкоголем, колхіцином, метформіном, неоміцином, холестираміном, парааміносаліциловою кислотою.
• Легкий дефіцит танскобаламіну I.
• Рідкісні причини: первинний гіпотиреоз (у 50% пацієнтів розвивається ахлоргідрія), важкий дефіцит TC I, ВІЛ-інфекція (розвивається ахлоргідрія із зниженим вивільненням кобаламіну з їжі), протисудомне лікування, оральні контрацептиви, розсіяна мієлома, розсіяний склероз, лейкоз волохатих клітин, апластична анемія, мієлодисплазія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, хвороба Гоше; гемодіаліз.
Межі та перешкоди
• Фізіологічні та патологічні стани:
Помилкові терміни (відсутні ознаки дефіциту):
- Вагітність (ІІ-ІІІ чверті): рівні до
- дефіцит фолатів: показники нормалізуються після лікування фолатом; необхідно диференціювати від сукупного дефіциту обох вітамінів.
- ВІЛ-інфекція, розсіяна мієлома, розсіяний склероз.
Помилково нормальний:
- Є ряд пацієнтів літнього віку з чіткими ознаками та симптомами дефіциту, але з незрозумілими причинами з нормальним рівнем кобаламіну в сироватці крові (250-350 нг/л).
- Асоціація хронічного мієлоїдного лейкозу з перніціозною анемією.
зменшується: протисудомні засоби, аскорбінова кислота, холестирамін, хлорпромазин, колхіцин, метформін, неоміцин, октреотид, оральні контрацептиви, ранітидин, рифампіцин.
збільшуєтьсяі: гідрохлорид, омепразол.
Якщо пацієнт лікується біотином> 5 мг/добу, забір крові на вітамін В12 буде зроблений принаймні через 8 годин після останнього прийому.
У поодиноких випадках наявність високих титрів антистрептавідинових або антирутенієвих антитіл може спричинити інтерференцію, і отримані результати є безрезультатними.