Вивчення SCD та його наслідків при хворобі Крона та виразковому коліті
Як відомо, найкраще приходить наприкінці, і тому я отримав добрі новини знову в новорічну ніч 2016 року. Нещодавно опубліковане дослідження з США підтверджує те, що багато людей, що постраждали, повідомляють про спеціальну вуглеводну дієту: СЦД позитивно впливає на симптоми хвороби Крона (MC) та виразкового коліту (CU). Знову і знову хтось чує і читає історії про дуже важкі хвороби та пацієнтів, які пройшли через цілий спектр наркотиків, а також їм доводилося робити різні операції. Врешті-решт, лише одне «лікування» дійсно допомогло їм за дуже короткий час: спеціальна вуглеводна дієта.
Девід Л. Сускінд, гастроентеролог з дитячої лікарні Сіетла, керував цим дослідженням. Чи є якісь дослідження та докази ефективності цієї дієти? Я вже згадував про цю лікарню. Тамтешні лікарі використовують ССД як варіант терапії для дітей та підлітків із запальним захворюванням кишечника (ВЗК) і готові допомогти батькам у питаннях та невизначеності. Було б непогано, якби ми також мали таку пропозицію в німецькомовних країнах.
Завдяки успіхам, які доктор Сускінд міг спостерігати у своїй клініці та на своїх пацієнтах, він уже кілька років задається питанням, чи можна насправді привести MC та UC до ремісії (тимчасове або постійне послаблення симптомів захворювання) лише за допомогою дієти. Наприкінці дослідження він зараз знайшов відповідь на це питання, і воно є: Так!
Дослідження можна завантажити тут у форматі PDF або роздрукувати. Оскільки мова йде англійською, я хотів би резюмувати основні моменти.
Як виникають хвороба Крона та виразковий коліт?
Зараз дослідники припускають, що ВЗК є результатом ненормальної імунної відповіді на каловий мікробіом у поєднанні з впливами навколишнього середовища та генетичною схильністю. [1] Останніми роками зв’язок між дисбіозом (дисбалансом кишкової флори) та розвитком хвороби краще визначається при МК та УК. Антибіотики також пов'язані з розвитком ВЗК - було доведено, що у дітей відносно більший ризик розвитку ВЗК після застосування антибіотиків у 84%. [2] [3] Активність сироватки щодо мікробних антигенів, включаючи антитіла проти Saccharomyces cerevisiae (дріжджі) та білок зовнішньої мембрани С кишкової палички, також спостерігалася у пацієнтів з МЦ.
Як зараз лікується ВЗК?
Незважаючи на підозру у ролі мікробіома у розвитку ВЗК, терапія цієї клінічної картини в даний час зосереджена головним чином на придушенні імунної системи кортизоном, імунодепресантами та біологічними препаратами замість регулювання мікробіому. І це, хоча вже сьогодні відомо, що харчування впливає на мікробіом: виключно штучна дієта, оскільки індукційна терапія є міжнародно визнаною, виявляє ефект, подібний до кортизону (лише без побічних ефектів), і навіть досягає більш високої швидкості загоєння слизової.
Багато пацієнтів починають шукати варіанти альтернативної терапії самостійно та без вказівки лікарів із зміною дієти - часто із ССД. Потім вони повідомляють про успіхи, але вони ще не науково підтверджені. Тому це відкрите дослідження було проведене для вивчення впливу ССД на клінічну активність захворювання, маркери запалення та мікробіом калу у пацієнтів з активним МЦ та активним ХК.
Про дослідження - коротко підсумований результат
Для дослідження було відібрано 12 пацієнтів віком від 10 до 17 років (шість дівчат та шість хлопчиків) з МК (9) та МС (3). Перебіг захворювання був легким та середньоактивним. Вони були визначені відповідно до показників активності хвороби PCDAI 10-45 для хвороби Крона та PUCAI 10-65 для виразкового коліту (тут ви знаходитесь у PDF-файлі з Лейпцизького університету, в якому переведені обидва показники активності). Вони дотримувались спеціальної вуглеводної дієти протягом дванадцяти тижнів.
Через цей час пацієнти продемонстрували значне зниження індексу активності захворювання для MC та CU, зменшення С-реактивного білка та значні зміни у складі мікробіому. У всіх пацієнтів перед дієтою був важкий дисбіоз. На жаль, дієта була неефективною у двох пацієнтів, і двоє пацієнтів вийшли з дослідження.
Таким чином, можна підсумувати, що терапія ССЗ при ВЗК пов'язана з поліпшенням клінічної та лабораторної діагностики і одночасно змінює мікробіом калу.
ПРОЦЕДУРА ВИВЧЕННЯ
Дослідження є відкритим дослідженням, що означає, що і пацієнти, і лікарі, і дослідники знали, яке лікування використовується. Метою цього дослідження було дослідити переносимість, безпеку та потенційні наслідки ССД у дітей та підлітків із ВЗК. Пацієнти, які приймали імунодепресанти, змогли припинити їх прийом через місяць; Пацієнти з біопрепаратами через два місяці. На початку дослідження п’ятеро пацієнтів взагалі не приймали ліків.
Проведення пацієнта
Діти та підлітки дотримувались SCD протягом дванадцяти тижнів. Їм були забезпечені дієтологи, які допомагали у дотриманні та дотриманні дієти. Пацієнтам були надані ідеї та поради щодо планування їжі, книги рецептів, прийоми їжі та закуски. Перед кожним візитом їм пропонували заповнити щоденник їжі та перерахувати, що вони їли за останні три дні. Нові продукти харчування вводились поетапно.
Оцінка стану пацієнта
Перед початком дослідження пацієнтів пройшли фізичне обстеження, провели лабораторні дослідження для визначення С-реактивного білка (СРБ), вітаміну D, альбуміну та швидкості осідання еритроцитів, відібрали зразки стільця. Зразки калу досліджували на наявність Clostridium difficile, бактеріальних збудників та паразитів.
Через 2, 4, 8 та 12 тижнів пацієнти повторно представили, заповнили анкети (знову включаючи PCDAI та PUCAI) та подали зразки стільця на аналіз СРБ та мікробіома в калі. Під час кожного візиту пацієнти також обстежувались фізично та за допомогою лабораторної діагностики.
Мікробіом
Геномну ДНК пацієнтів витягували зі стільця. Мікробіом калу ретельно досліджували та аналізували за допомогою спеціальних процедур та проводили метагеномне секвенування.
РЕЗУЛЬТАТИ
Під час дослідження не було небажаних чи шкідливих ситуацій чи переживань для пацієнтів. Тим часом двоє пацієнтів кинули навчання, оскільки вони не могли дотримуватися дієти.
Клінічні результати
Через два тижні після настання ССД 5 із 12 пацієнтів вже перебували у клінічній ремісії (на основі індексу активності PCDAI/PUCAI). Починаючи з 8 тижня, було 8 із решти 11 пацієнтів. Через дванадцять тижнів 8 із 10 пацієнтів перебували в стадії ремісії.
ІМТ за три місяці варіювався від пацієнта до пацієнта. 7 із 10 пацієнтів, які закінчили дослідження, набрали вагу; 3 зменшився.
Лабораторні результати
За винятком одного пацієнта, показник СРБ покращувався або нормалізувався протягом двох тижнів. Через дванадцять тижнів лише у двох людей все ще були підвищені показники СРБ. Таблиця 3 внизу сторінки 4 показує, як підвищений індекс активності захворювання (100% на початку, 20% через 12 тижнів), CRP (70% на початку, 20% через 12 тижнів), значення для швидкості осідання (50% на початку, 20% через 12 тижнів) і рівень альбуміну (40% на початку, 10% через 12 тижнів).
Зміни мікробіома
Було встановлено, що зміна раціону змінила мікробіом пацієнта. Одні бактерії зменшились, інші збільшились.
На діаграмі 2 (стор. 6) перераховані деякі бактерії, виявлені під час аналізу мікробіомів. Вже через два тижні у деяких пацієнтів було досягнуто регулювання дисбіозу. Базовий рівень - це значення на початку дослідження. Штриховою фіолетовою лінією показано значення розподілу цих бактерій у здорових людей. Це значення було визначено в проекті Human Microbiom Project. У деяких пацієнтів ви можете спостерігати, як у деяких бактерій значення зменшується або зростає лише через два тижні і наближається до здорових людей, наприклад, Acidaminococcus, Clostridium, Haemophilus, Megamonas. Високе значення ешерихії для пацієнта 3 на початку дослідження було нижче значення для здорових людей. Навіть там, де значення все ще відрізнялися від значень здорових людей, можна було продемонструвати принаймні зменшення, як у випадку з Clostridium та Streptococcus. Точні цифри можна знайти в цій додатковій таблиці Excel.
Малюнок 3 на сторінці 7 показує, що мікробіом пацієнтів із МЦ наближається до мікробіому здорових людей. Базовий рівень SCD знову є вихідним значенням на початку дослідження, SCD тиждень 2 називається через два тижні, CD означає хворобу Крона та контролі, або квадрати - це особи контролю. Великий червоний "+" відображає середнє значення контрольних осіб.
ОБГОВОРЕННЯ
Наразі було лише декілька тематичних досліджень з питань харчування та терапії ВЗК та ССД, але завжди з позитивним впливом та успіхом на клінічну картину людини. Сучасне дослідження показує, що ССД не представляє небезпеки для невеликої групи пацієнтів дітей та підлітків і добре переноситься. Однак контрольної групи не було.
Незважаючи на відсутність контрольної групи, у більшості пацієнтів спостерігалось клінічне та об'єктивно вимірюване поліпшення лабораторної діагностики. Пацієнти досягли ремісії та нормалізації маркерів запалення. І хоча тут також відсутня контрольна група, зміни мікробіома калу свідчать про те, що дієта у хворих на ВЗК пов’язана зі зміною мікробіома та впливає на клінічний результат.
У пацієнтів не виявлено жодного рівномірного дисбіозу, всі вони мали «унікальну» форму дисбіозу, при якій, однак, можна було виявити велику кількість запальних організмів. Дієта призвела до значних змін у складі мікробіома.
Причини виникнення ВЗК досі незрозумілі
Різні зміни мікробіома внаслідок різних дієтичних методів лікування (штучне вигодовування, СХД) свідчать про те, що зміна мікробіомної спільноти є або найважливішим фактором клінічного поліпшення, або що запальні зміни, що виникають при ВЗК, залежать від багатьох факторів і змінюються мікробіому - не єдиний пусковий механізм імунної відповіді і, отже, запалення кишечника. Тому необхідні подальші дослідження для з’ясування функціональної ролі мікробіома в активності захворювання.
Експерименти на мишах на тваринах вже показали, що дієта може змінити мікробіом кишечника, незалежно від генотипу мишей. [5] У людини ентеротипи пов’язані з певною довгостроковою дієтою (Bacteroides люблять білки та тваринні жири, Prevotella головним чином вуглеводи). Зміна дієти показала, що мікробіом калу у людини може змінюватися протягом доби. [6]
Інші експерименти на генетично модифікованих мишах, які мають схильність до розвитку ВЗК, також показали, що дієта відіграє певну роль. Деяких годували переважно західною дієтою (багато простих цукрів і багатих жирами), а інших звичайними кормами. У мишей на західній дієті розвинувся дисбіоз. [7] Інші тести на мишах показали, що емульгатори, такі як полісорбат-80, мальтодекстрин та карбоксиметилцелюлоза, спричиняють важкий коліт у схильних мишей. [8] [9]
Плюси і мінуси дослідження
Дослідники припускають, що харчування буде інтегровано як вид терапії ВЗК у найближчі роки, оскільки все більше клінічних досліджень показують позитивний вплив ССЗ на симптоми та лабораторні показники, а експерименти на тваринах показують зв'язок між дієтою та розвитком ВЗК у генетично можуть бути показані схильні особи. Крім того, все більше пацієнтів шукають і вимагають альтернатив лікам, деякі з яких мають серйозні побічні ефекти і не завжди добре переносяться.
І незважаючи на позитивні результати цього дослідження, на деякі моменти також слід дивитися критично.
- Дослідники пишуть, що пацієнти цього дослідження сильно вірили в ССД. У них не було пацієнтів, упереджених проти цього дослідження.
- Ступінь запалення слизової оболонки кишечника не визначалася колоноскопією, а лише на основі СРБ в крові та калі та покращення показників клінічної запальної активності.
- Дослідження дуже невелике.
- Деяким складно дотримуватися дієти (через це двоє людей припинили дослідження).
Шукаємо ліки від ВЗК
Як завжди, такі дослідження роблять висновок, що результати є багатообіцяючими, але терміново потрібні додаткові дослідження. Але в черговий раз було показано, що SCD має значення - цього разу це не просто тематичне дослідження.
Який саме зв’язок між дієтою, запаленням та генетичною схильністю у кожної людини залишається з’ясувати. Тим не менше, це дуже перспективне та спонукальне дослідження, яке підтверджує те, про що повідомляють багато пацієнтів (ВЗК): їм краще пережити ССД. Дієта полегшує їх симптоми хвороби та покращує результати лабораторної діагностики.
[1] Костич А.Д., Хав'єр Р.Ж., Геверс Д. Мікробіом при запальних захворюваннях кишечника: поточний стан та майбутнє в майбутньому. Гастроентерологія. 2014; 146: 1489-1499.
[2] Шоу С.Ю., Бланшард Дж. Ф., Бернштейн CN. Зв'язок між застосуванням антибіотиків та новими діагнозами хвороби Крона та виразкового коліту. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 2133-2142.
[3] Virta L, Auvinen A, Helenius H, et al. Асоціація багаторазового впливу антибіотиків із розвитком дитячої хвороби Крона - загальнонаціональне фінське дослідження, що базується на реєстрах. Am J Епідеміол. 2012; 175: 775-784.
[4] Critch J, Day AS, Otley A, et al. Застосування ентерального харчування для контролю запалення кишечника при дитячій хворобі Крона. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2012; 54; 298-305.
[5] Carmody RN, Gerber GK, Luevano JM Jr, et al. Дієта домінує над генотипом хазяїна при формуванні мікробіоти кишечника миші. Клітинний мікроб. 2015; 17: 72-84.
[6] Wu GD, Chen J, Hoffmann C, et al. Пов’язування довготривалих режимів харчування з мікробними ентеротипами кишечника. Наука. 2011; 334: 105-108.
[7] Martinez-Medina M, Denizot J, Dreux N, et al. Західна дієта індукує дисбіоз із збільшенням E coli у мишей CEABAC10, бар’єрна функція віку-господаря сприяє колонізації AIEC. Ну. 2014; 63: 116-124.
[8] Chassaing B, Koren O, Goodrich JK, et al. Дієтичні емульгатори впливають на мікробіоти кишечника миші, сприяючи коліту та метабілічному синдрому. Природа. 2015; 519: 92-96.
[9] Нікерсон К.П., Чанін Р., Макдональд С.Дерегуляція антимікробного захисту кишечника дієтичною добавкою мальтодекстрин. Хороші мікроби. 2015; 6: 78-83.