Визначення та управління довгостроковим станом (ALD)

Люди, які страждають на тривалу хворобу (ALD), можуть бути звільнені від сплати суми. Ці умови існують у двох формах: полегшення АЛД та не звільнення від АЛД.

Визначення довгострокового стану

Довгострокові нездужання - це умови, що включають "тривале лікування та особливо дорогу терапію, що дає право для тих, хто постраждав, звільняти від доплати", тобто на підтримку. Повних витрат на обробку, в межах відшкодовуваного периметра (стаття L.322-3 Кодексу соціального забезпечення).

Звільнено від ALD та не звільнено від ALD

Закон розрізняє два основних типи тривалої хвороби.

Звільнення від ALD

Самі вони класифікуються на 3 категорії, позначені 3 номерами списку.

Список ALD 30

Так призначений, оскільки спочатку він включав 30 станів, цей список включає основні патології та найважчі синдроми:

інвалідний інсульт,
недостатність кісткового мозку та інші хронічні цитопенії,
хронічне захворювання артерій з ішемічними проявами,
ускладнена білгарзія,
важка серцева недостатність, важка аритмія, важкі захворювання клапанів серця, важкі вроджені вади серця,
хронічні активні захворювання печінки та цироз,
важкий первинний імунний дефіцит, що вимагає тривалого лікування, інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ),
діабет 1 типу та діабет 2 типу,
важкі форми неврологічних та м’язових розладів (включаючи міопатію), важкі епілепсії,
гемоглобінопатії, гемоліз, хронічний конституціональний та набутий важкий,
важка гемофілія та порушення конституційного гемостазу,
ішемічна хвороба,
важка хронічна дихальна недостатність,
Хвороба Альцгеймера та інші деменції,
Хвороба Паркінсона,
спадкові метаболічні захворювання, що вимагають тривалого спеціалізованого лікування,
кістозний фіброз,
важка хронічна нефропатія та первинно-нефротичний синдром,
параплегія,
васкуліт, системний червоний вовчак, системна склеродермія,
активний ревматоїдний артрит,
тривалі психіатричні стани,
виразковий коліт та активна хвороба Крона,
розсіяний склероз,
Прогресивний структурний ідіопатичний сколіоз (з кутом, що дорівнює або перевищує 25 градусів) до дозрівання хребта,
важкий спондиліт,
набори для трансплантації органів,
активний туберкульоз, проказа,
злоякісна пухлина (рак), злоякісне захворювання лімфатичної або кровотворної тканини.

Список ALD 31

Він об'єднує так звані "поза списком" стани, що стосуються пацієнтів, які страждають важкою формою захворювання або розвивається або інвалідизуючою формою серйозного захворювання, не входячи до списку ALD 30.

Ці захворювання вимагають тривалого лікування на передбачувану тривалість понад 6 місяців та особливо дорогої терапії. Приклади: хвороба Педжета, хронічні або рецидивуючі виразки з важким функціональним впливом.

Список ALD 32

Це стосується пацієнтів, які страждають від кількох характерних станів, що призводять до інвалідизуючого патологічного стану та вимагають постійного догляду протягом передбачуваної тривалості більше 6 місяців. Тоді ми говоримо про «поліпатології» (ALD 32).

Невиключені ALD

Це умови, які вимагають переривання роботи або постійного догляду на передбачувану тривалість, що дорівнює або перевищує 6 місяців. Стандартного переліку не існує, і їх кваліфікація залишається на розсуд медичної професії.

Охоплюється медичним страхуванням

Якщо закон виділяє дві основні категорії АЛД, це з метою різного охоплення медичним страхуванням.

Звільнені ALD

Співоплата відсутня. Витрати на догляд, пов'язані з цими умовами, покриваються до межі 100% від тарифу відповідальності за соціальне страхування.

Щоб дозволити розмежувати витрати, пов’язані з АЛД, та інші витрати на лікування пацієнта, лікар використовує спеціальну модель рецепта під назвою “Бі-зона”, яка дозволяє розділити витрати, понесені на АЛД, та витрати, пов’язані з інші патології, не класифіковані як ALD. Це полегшує обробку відшкодування витрат медичним страхуванням.

Невиключені ALD

Існують довгострокові умови, що не полегшують. Хоча вони вимагають переривання роботи або лікування, яке триває більше шести місяців, вони, однак, не дають права на 100% охоплення. Тим не менше, пацієнт повинен поважати скоординований шлях допомоги, щоб отримати максимальне покриття від медичного страхування.

Основними визнаними нелегкими АЛС є глаукома, остеоартроз, гіпотиреоз та епілепсія.

Тим не менше, що не звільняє від лікування, вимагає встановлення протоколу лікуючим лікарем. Цей протокол дозволяє пацієнтові, який перебуває на тривалому лікарняному, отримувати добові протягом 3 років (потім бути інвалідом). Це також дозволяє побачити, як термін очікування зберігається лише на перший лікарняний лист протягом того самого періоду 3 років.

Добре знати: Медичне страхування покриває витрати до 65% бази відшкодування соціального страхування з точки зору дорожніх витрат, а також транспортних та прожиткових витрат, пов’язаних з термічним лікуванням, пов’язаним із станом здоров’я.

Впровадження ALD

Пацієнт з патологією, класифікованою як довготривалий стан, повинен звернутися до свого лікаря. Він єдиний уповноважений ініціювати процедуру впровадження.

Встановлення протоколу лікування

Протокол лікування встановлюється лікуючим лікарем після можливих консультацій з лікарями-спеціалістами, які контролюють ваш довгостроковий стан (ALD), що звільняє вас. Його тривалість та поновлення залишаються за ініціативою лікуючого лікаря.

Протокол лікування дозволяє вам інформувати вас про дії та послуги, необхідні для лікування вашого АЛД, щоб бути звільненими від співоплати, коли вони покриваються.

Протокол лікування містить усі надані терапевтичні елементи та згадує лікарів та інших медичних працівників (медсестер, фізіотерапевтів тощо), які будуть стежити за пацієнтом.

Його підтвердження медичним страхуванням

Після вивчення своїм медичним консультантом Медичне страхування дає згоду на охоплення всією або часткою медичної допомоги та лікування, пов’язаної з патологією, представленою пацієнтом, згідно з ALD.

Інші статті, які можуть вас зацікавити