Внутрішня частина гепатиту С - від науки до здоров’я

Підзаголовок

Єдине хронічне вірусне захворювання, яке можна вилікувати

Вважається, що хронічний гепатит С вражає менше ніж 200 000 людей у Франції - цифра, яка останніми роками постійно зменшується. Ця вірусна хвороба печінки довгий час залишається мовчазною: вона розвивається протягом десяти, двадцяти чи тридцяти років до появи серйозних ускладнень. Зараз проблема полягає в можливості діагностувати та лікувати людей, інфікованих до цього етапу. Зараз доступні ліки, які можуть вилікувати більше 95% людей, які отримують лікування. У цьому хронічний гепатит С унікальний: сьогодні це єдине хронічне вірусне захворювання, яке можна вилікувати.

Час читання

15 хвилин

Останнє оновлення

22.07.19

Файл створений у співпраці з Філіпом Роїнгером, директором підрозділу 1259 Інсерм/Університет Тура.

Розуміння гепатиту С

Гепатит С - це захворювання печінки, спричинене інфекційним агентом сімейства флавівірусів, вірус гепатиту С (ВГС). Поряд з гепатитом В, це одна з найсерйозніших форм вірусного гепатиту, здатна викликати хронічне ураження печінки з ризиком серйозних ускладнень.

За оцінками, у 2011 р. У Франції 345 000 людей контактували з ВГС, а 232 000 - кількість хронічних носіїв вірусу. Однак завдяки ефективності та розширеному призначенню нових методів лікування кількість останніх неухильно зменшується з 2014 року. Таким чином, у 2016 році кількість хронічних носіїв була оцінена в 193 000, з них лише дві третини були б відомі про свою інфекцію.

Франція прийняла особливо ініціативну політику охорони здоров’я щодо виявлення та управління хворобою, що пояснює нещодавнє і постійне зниження показників поширеності. В інших місцях світу ставки залишаються високими: 70 мільйонів людей хронічно інфіковані - або 1% світового населення - і щорічно від цієї хвороби помирає понад 350 000 людей.

Іноді недооцінюються способи забруднення

ВГС передається переважно через кров. Випадки статевого зараження рідкісні і обмежені людьми, які мають декількох партнерів, грубий секс та/або заражені ВІЛ. Ризик передачі захворювання від матері до плоду становить близько 5%, якщо ВГС виявляється в крові матері під час народження. На практиці, основний поточний шлях забруднення - через розподіл обладнання між споживачами наркотиків (шприц, солома, компрес тощо).

Історично склалося так, що вірус широко поширився через переливання крові. Відкриття ВГС у 1989 р. Дозволило остаточно виключити цей ризик, принаймні в промислово розвинених країнах. Вірус також може передаватися через татуювання, стоматологічну допомогу або голковколювання за допомогою погано стерилізованого обладнання, але цей шлях зараження зараз анекдотичний.

Оскільки ідентифікація вірусу, заходи профілактики та скринінгу в значній мірі дозволили зменшити ступінь зараження у Франції: навіть якщо нещодавно немає точної оцінки щорічної кількості нових випадків захворювання у Франції, ми вважаємо, що кілька тисяч люди все ще заражаються вірусом щороку, переважно серед споживачів наркотиків. Останні події в лікуванні сприяють меншій циркуляції вірусу і, отже, потенційно зменшенню кількості нових інфекцій.

Більшість споживачів наркотиків регулярно проводять скринінгові тести на ВГВ, ВГС та ВІЛ. Тому їх часто діагностують. Фактом залишається той факт, що люди, які не відчувають належності до групи ризику, не дуже схильні до проведення скринінгу: ті, хто не знав про переливання крові до 1992 року, ті, хто заразився під час одноразового вживання наркотиків ... Загалом, за підрахунками майже кожен третій постраждалий не знає, що заражений ВГС.

Шість вірусів гепатиту

Гепатит - загальний термін, під яким ми збираємо патології, що характеризуються запаленням печінки. Два типи збудників можуть викликати гепатит: віруси та токсичні продукти (алкоголь, ліки тощо). Таким чином, ми говоримо відповідновірусний гепатит і D 'токсичний гепатит.

Вірусний гепатит, на сьогоднішній день найпоширеніший у світі, може бути спричинений шістьма різними вірусами: A, B, C, D, E та G, існуванням вірусу гепатиту F, який підозрювали певний час, оскільки з того часу він був скасований. Хоча вони мають спільну точку зору на печінку, усі вони мають дуже різні структури, що пояснює, чому кожна з них вимагає розробки специфічних профілактичних або лікувальних методів лікування.

Вірусигепатит А (VHA) тагепатит Е (HEV) передаються у разі поганих гігієнічних умов через воду або забруднену їжу; вони виявляються в калі інфікованих людей. Обидва віруси викликають гострий гепатит, який проходить через кілька тижнів. Захворювання, пов’язане з HEV, часто є більш стриманим, ніж захворювання, пов’язане з HAV.

гепатит D викликається вірусом гепатиту В, який вражає лише людей, уже заражених ним. Обидва віруси використовують однакові шляхи передачі. Захист від ВГВ допомагає захиститися від ВГД. Недавня робота свідчить, що HDV може також використовувати інші віруси людини для поширення. Однак ця робота залишається дуже попередньою і потребуватиме підтвердження.

Вірусгепатит G (HGV) передається через кров і має мало симптомів.

Тривала мовчазна інфекція

Якщо скринінг не зроблений випадково, зараження ВГС є зазвичай діагностується пізно, коли гепатит С перейшов у хронічну форму та наслідки для печінки прогресують.

Протягом 2-12 тижнів зараження ВГС викликає гострий гепатит. У більшості випадків симптоми (втома, жовтяниця, темна сеча, білуваті випорожнення) відсутні, а хвороба непомітна для самого пацієнта. Але у виняткових випадках (менш ніж в 1% випадків)Гострий гепатит, як кажуть, фульмінантний: печінка тоді дуже пошкоджена і симптоми важкі. У цьому випадку слід терміново розглянути питання про трансплантацію печінки.

Гостра фаза гепатиту С - це коли імунна система намагається позбутися вірусу: лише 10-20% інфікованих потраплять туди і одужують від інфекції. Для решти від 80 до 90% інфекція переходить у хронічну форму, і вірус постійно осідає в клітинах печінки.

Значні, але пізні симптоми

Роками хронічний гепатит С прогресує безшумно. Інфіковані клітини печінки, зруйновані імунною системою, поступово замінюються на волокниста рубцева тканина. Ступінь фіброзу, якого досягає кожен пацієнт, важко передбачити, оскільки він залежить від багатьох параметрів, деякі з яких невідомі (вік, коінфекція ВІЛ або ВГВ, вживання алкоголю тощо).

У 10-20% пацієнтів фіброз прогресує до цироз через 10 або 15 років. Тоді печінка вже не здатна виконувати свої нормальні функції, і з’являються серйозні симптоми: крововиливи в стравохід або травний тракт, асцит (рідина, що знаходиться в черевній порожнині), набряки тощо.

Поряд з пошкодженням печінки у більшості пацієнтів розвиваються й інші симптоми: втома, інсулінорезистентність, а потім діабет, хвороби серця, шкірні розлади тощо

У так званих хворих на цироз печінки підвищений ризик розвитку рак печінки (гепатокарцинома або гепатоцелюлярна карцинома): щороку у 1-5% з них розвивається рак.

Екран для кращої діагностики

Тестування на гепатит С базується на пошук специфічних антитіл що імунний захист пацієнта виробляється при контакті з ВГС. Якщо це дослідження позитивне, проводять аналіз сироватки крові виявити наявність вірусу в крові. Якщо цей другий тест позитивний, людина є носієм ВГС. Потім необхідна медична оцінка, зокрема оцінка стану печінки, для керівництва: біологічний аналіз печінкових ферментів (АЛТ), оцінка фіброзу печінки біопсією та/або неінвазивним методом (еластометрія). .

Скринінг крові на ВГС можна проводити в лабораторії медичного аналізу за рецептом лікаря або в безкоштовному інформаційному, скринінговому та діагностичному центрі (CeGIDD). Крім того, зараз існують експрес-діагностичні орієнтаційні тести (TROD), які мають менші показники ефективності, але мають перевагу в тому, що проводяться в режимі реального часу з однієї краплі крові, взятої з кінчика пальця. Хоча вони завжди повинні доповнюватися класичним аналізом крові, вони є доповнюючим інструментом, особливо придатним для використання в асоціативному контексті з групами ризику, далекими від догляду (вразливі люди, мігранти, споживачі наркотиків тощо).

Рекомендується проводити індивідуальний скринінг на наявність інфекції принаймні один раз у житті, одночасно з аналізом ВІЛ та ВГВ. Також рекомендується регулярно проводити скринінг після будь-якої поведінки, що загрожує забрудненням (обмін шприцами або соломкою, травматичний статевий акт тощо). Скринінг також регулярно проводиться у вагітних.

Триває терапевтична революція

Метою лікування хронічного гепатиту С євикорінити вірус з організму. Це дозволяє зупинити процес деградації печінки. Оскільки печінка здатна самостійно регенерувати, зцілення також дозволяєрозглянемо частковий регрес фіброзу, не маючи можливості передбачити це. З іншого боку, противірусне лікування не завжди дає можливість змінити перебіг цирозу або раку печінки, патології яких потребують специфічного лікування. Тому важливо розпочати лікування до появи симптомів печінки.

До 2014 року стандартне лікування хронічного гепатиту С базувалося на поєднанні двох молекул: пегільованого інтерферону та рибавірину. Застосовуване протягом 24 - 48 тижнів залежно від профілю (або "генотипу") вірусу, це лікування дозволило вилікувати майже 40% тих, хто отримував лікування. Для інших пацієнтів бітотерапія була неефективною, важкою для дотримання або поганою переносимістю. Жодне лікування не може бути запропоновано цим людям у глухому кутку.

З тих пір нове поколінняпротивірусні препарати прямої дії (DAA) була розроблена та продана. Вони націлені на конкретні механізми реплікації вірусу і зазвичай призначаються у комбінації. Як такі, вони пропонують ефективність від 95 до 100%, відповідно до терапевтичних комбінацій. В даний час існує три типи DAA, що продаються або розробляються:

Інгібітори протеази NS3A/4A: глекапревір, гразопревір, паритапревір, воксилапревір.
Інгібітори білка NS5A: даклатасвір, елбасвір, ледіпасвір, пібрентасвір, велпаставір.
Інгібітори білка NS5B: дасабувір, софосбувір.

З моменту їх випуску на ринок висока ефективність та хороша переносимість DAAs суттєво змінили терапевтичну стратегію захворювання. Спочатку зарезервовано для пацієнтів із розвиненим фіброзом та людей, що перебувають у групі ризику (коінфекція ВІЛ, позапечінкові прояви.), Лікування поступово поширюється на пацієнтів, фіброз яких мінімальний і навіть безсимптомний. За підрахунками, 99% пацієнтів, які отримували комбінацію ADA (визначається відповідно до генотипу вірусу, профілю та супутніх захворювань пацієнта), відновлюються через 8-12 тижнів, іноді 16 тижнів лікування.

Вартість нових ліків була знижена, і у Франції вона покривається для всіх пацієнтів за національної солідарності. Однак воно залишається високим і несумісним з широкомасштабним лікуванням в інших країнах, а тим більше у країнах з високою ендемічністю, які не мають засобів західних країн (країни Східної Європи, Азії, Африки чи Близького Сходу).

Проблеми дослідження

Завдяки значному прогресу в терапевтичному плані перспективи лікування хронічного гепатиту С обнадійливі. Вони породили амбіції викорінення хвороби в таких країнах, як Франція, навіть у довгостроковій перспективі на міжнародному рівні. Ставки високі, але все ще недосяжні, в тому числі в такій країні, як наша. Дійсно, це вимагає, щоб усі заражені люди знали свій вірусний статус, а отже, скринінг повинен бути систематичним для всіх людей та після будь-якого ризику. В усьому світі Всесвітня організація охорони здоров’я ставить за мету 80% пацієнтів лікуватися до 2030 року. Сама вона визнає масштаб шляху, який потрібно досягти до того часу, підрахувавши, що 2 мільйони людей щороку заражаються цим вірусом у всьому світі.

Покращення глобальної боротьби з ВГС, перспектива вакцини є багатообіцяючим, хоча все ще перебуває на стадії досліджень. Багато шляхів розвитку було дотримано, але досі не вдалося. Однак експериментальна вакцина, орієнтована на вірусні білки, що відрізняються від тих, що були націлені попередниками до цього часу, і поєднана із захистом від вакцин проти ВГВ, дала обнадійливі початкові результати. Це результат роботи команди Inserm і є предметом промислового розвитку стартапом ViroCoVax, нагородженим премією i-Lab від Міністерства вищої освіти, досліджень та інновацій. У 2018 році.

Паралельно, розробка нових методів лікування продовжується, з подальшою метою виявлення найбільш ефективних молекул та/або їх комбінацій для кожного профілю пацієнта: окрім вірусного генотипу, можливих супутніх захворювань, стійкості до старих методів лікування, того, що пацієнту було пересаджено або реінфіковано ВГС. ... У цих дослідженнях вже була описана оборотність помірного ураження печінки. Але це не систематично, коли напади є більш серйозними (важкий фіброз, цироз, рак): дослідження повинно краще описувати механізми їх появи та еволюції, а також передбачувальні фактори їх виникнення, щоб мати можливість протидіяти їм