Вогнищевий бактеріальний нефрит
Спостереження
М.Х., 24-річний чоловік, був госпіталізований у жовтні 2000 р. До відділення невідкладної допомоги з приводу тотальної гематурії. У його попередниках не було поняття білгарзії або туберкульозу. Не було звичок куріння алкоголю.
Початок захворювання датувався тижнем тому, що правобічна ниркова коліка почала раптово супроводжуватися лихоманкою із загальною гематурією без полакіурії та дизурії.
При надходженні під час обстеження виявлено пацієнта у загальному загальному стані, фебрильний при 39 ° C та у доброму гемодинамічному стані (АТ при 120/70 мм рт.ст.).
Фізичний огляд виявив незначну болючість правої поперекової ямки. Сеча була гематуричною. Біологічно цитобактеріологічне дослідження сечі було стерильним. Цитологія сечі не виявила підозрілих клітин.
УЗД нирок виявило округле гіпоехогенне ураження нирок нижнього полюса правої нирки. На внутрішньовенних урографічних знімках спостерігали ампутацію нижньої групи кальциеля (рисунок 1).
| Рисунок 1: Внутрішньовенна урографія (компресійне зображення), що демонструє ампутацію нижньої правої калициевої групи. |
 |
Комп’ютерна томографія виявила ділянку гіподенси (Рисунок 2), пов’язану з ураженням нижньої полярної кори коркової тканини приблизно 3 см, що здійснює масовий вплив на видільні порожнини.
| Рисунок 2: Зріз КТ після ін’єкції контрастного продукту (нефрографія): відсутність помутніння нижнього полюса нирки. |
Це ураження не посилювалось на пізніх стадіях і деформувало контур нирки (рисунок 3).
| Рисунок 3: Зріз КТ після ін'єкції онтрастатного продукту, що показує опуклість та деформований вигляд контуру нирки щодо ураження. |
Візуалізація та гематурія припустили пухлину в екскреторному шляху, але цитологія сечі для новоутворених клітин була негативною. Відновлення допиту, знаходження поняття раптового початку лихоманки змусили задуматися про папілярний некроз, але перш за все про вогнищевий бактеріальний нефрит. Потім пацієнтові було призначено антибіотикотерапію, що поєднувала клавуланову кислоту та амоксицилін протягом 4 тижнів та аміноглікозид протягом тижня. Апірексію було отримано протягом 5 днів з регресом клінічних ознак. Томоденситометричний контроль, проведений через два місяці, виявив повне зникнення вогнищ (рис. 4).
| Малюнок 4: Контрольна КТ після ін’єкції контрастного продукту: restitutio ad integrum. |
КОМЕНТАР
Вогнищевий бактеріальний нефрит не був індивідуалізованим до недавнього часу після появи УЗД та комп’ютерної томографії. Описаний ROSENFIELD в 1979 р. [10], термін крупозна нефронія пропонується для позначення експериментальних інфекцій нирок у свиней. HILL та CLARCK [3] продемонстрували, що це вогнищеве ураження було пов’язане із звуженням судин на рівні інфекційного вогнища з можливістю тромбозу перитубулярних капілярів запальними клітинами; що може призвести до сфокусованого некрозу і, в другу чергу, до рубця. Сприяючими факторами є: діабет, алкоголізм, інтерстиціальна нефропатія, наркоманія, кортикостероїдна терапія та імунодепресанти [5, 7]. Також беруть участь деформації сечовидільної системи, такі як рефлюкс, дивертикул сечового міхура, дивертикул калілу [5, 7, 9].
Клінічна картина не є специфічною. Симптоматика полягає в типовому гострому пієлонефриті або грубій картині з хворобливістю поперекової ямки, лихоманкою або тривалою лихоманкою. При підозрі на фокальний бактеріальний нефрит слід провести кілька посівів крові. Найпоширеніший задіяний мікроб - це кишкова паличка, але ECBU може бути стерильним, як це було у нашому спостереженні. Гіперлейкоцитоз може бути відсутнім [3, 6, 13].
УЗД - це перший екстрений огляд, який проводиться з чутливістю 60%. Він виділяє одну або кілька трикутних або закруглених ділянок коркової топографії, перериваючи кортико-медулярну безперервність. Може спостерігатися ефект маси з вигином зовнішнього краю нирки та дугоподібним відхиленням відлуння пазухи. Ця область найчастіше гіпоехогенна із заднім посиленням відлунь [6, 12]. Іноді є невелика центральна гіпоехогенна зона, яка може відповідати мікроабсцесу. Рідше гіперехогенна область може зустрічатися у зв'язку з геморагічними явищами, які можуть виникати в інтерстиції. Ультразвук також відіграє важливу роль у спостереженні. Регресія є правилом і виникає у співвідношенні з клінічним покращенням. Зрідження викликає побоювання переходу до абсцесу [11, 12, 13].
Внутрішньовенна урографія найчастіше є нормою. Можна знайти округлу область з нечіткими межами, що відповідають за синдром маси; але таке зображення не дозволяє диференціювати з абсцесом [1, 9].
Біологічно чітке збільшення ЛДГ представляється діагностичним критерієм на ранній фазі [8].
Деякі пухлинні ураження мають бути обговорені аденокарциномою в її гіповаскуляризованій формі, пухлинами видільного тракту, лімфомами та нирковими метастазами [4, 6]. При деяких повільно прогресуючих вогнищевих бактеріальних нефритах може бути корисною біопсія нирки під контролем ультразвуку [6,13].
Лікування ґрунтується на високодозовій антибіотикотерапії, пристосованій до результатів ECBU та посівів крові протягом 6 - 8 тижнів. Він заснований на комбінації фторхінолонів та цефалоспоринів 3-го покоління. Моніторинг є біологічним та рентгенологічним (УЗД або ниркова томоденситометрія) [2, 4].
Висновок
Рентгенологічна діагностика вогнищевого бактеріального нефриту не завжди проста. Диференціальна діагностика з іншими ураженнями, зокрема злоякісними, спонукає до використання комп’ютерної томографії як засобу діагностики першого ряду та контролю після лікування [4].
Список літератури
1. BAUMGARTEN D.A., BAUMGARTNER B.R. Візуалізація та рентгенологічне лікування інфекцій верхніх сечовивідних шляхів. Урол. Клін. Північна Ам., 1997, 24, 545-596.
2. ДЕМБРІ Л.М., АНДРІОЛ В.Т. Ниркові та надниркові абсцеси. Інфекція. Сказати. Клін. Північна Ам., 1997, 11, 663-680.
3. HILL G.S., CLARK R.L. Порівняльне ангіографічне, мікроангіографічне та гістологічне дослідження експериментального пієлонефриту. Інвестуйте. Радіол., 1972, 7, 33-47.
4. HUANG J.J., SUNG J.M., CHEN K.W., et al. Гострий бактеріальний нефрит: клініко-радіологічна кореляція на основі комп’ютерної томографії. J. Med., 1992, 93, 289-292.
5. КЛАР А., ГУРВІЦ. H., BERKUN H. et al. Вогнищевий бактеріальний нефрит (крупозна нефронія) у дітей. J. Pediatrics, 1996, 128, 850-854.
6. KUMAR P.D. Вогнищевий бактерит (крупозна нефронія), що проявляється у вигляді ниркової маси. Am. J. Med. Наук., 2000, 320, 209-211.
7. Л. І. Ю. Діагностика та лікування гострого вогнищевого бактеріального нефриту. Клін. Мед. J., 1996, 109, 168-172.
8. LUMERMAN J.H., HOM D., EILEY D., SMITH A.D. Підвищена підозра та швидка оцінка за допомогою КТ для ранньої діагностики часткового інфаркту нирки. J. Endourol., 1999, 13, 209-214.
9. RODRIGO GUANTER V. Гостра крупозна нефронія. Звіт про педіатричний випадок. Арх. Особливо Урол., 2000, 53, 249-251.
10. ROSENFIELD A.T., GLICKMAN M.G., TAYLOR K.J.W., CRADE M., HODSON J. Гострий вогнищевий бактеріальний нефрит (гостра крупозна нефронія). Діагн. Радіо., 1979, 132, 553-561.
11. ROSI P. Лобарний нефрит: Ехографічна діагностика та спостереження. Арх. Італ. Урол. Andorl., 1996, 68, 79-82.
12. SOERABDEI G. Площа вогнищевого нефриту, виміряна ехографією: Корисні показання у пацієнтів з незрозумілими болями в спині порівняно з іншими оцінками. Арх. Італ. Урол. Андрол., 1996, 68,179-182.
13. UEHLING D.T., HAHNFELD L.E., SCANLAN K.A.Аномалії сечовивідних шляхів у дітей з гострим вогнищевим бактеріальним нефритом. B.J.U. Міжнар., 2000, 85, 885-888.
14. VIDART A., PFISTER C., BUGEL H., SAVOYE COLLECT C., THOUMAS D., GRISE P. Інтерес спіральної томоденситометрії у ранній діагностиці інфаркту нирки. Prog. Урол., 2001, 11, 217-222.