Впровадження моделі груп сімейної медицини в Квебеку потенціал та обмеження для
1 Важливість первинної медичної допомоги в системах охорони здоров'я широко визнана. Як шлюз до системи, первинна медична допомога займає стратегічну координаційну позицію, що впливає на всі інші її компоненти. Аналізи припускають, що ефективність усієї системи залежить від добре організованої мережі первинної медичної допомоги, яка добре інтегрована з рештою системи [1].
3 Мета цієї статті - проаналізувати потенціал моделі ГМФ як важеля для підвищення ефективності роботи всієї системи охорони здоров’я. Як пропонується Шампанем та співавторами [4], ми розглядаємо результативність як загальну концепцію, що охоплює всі поняття ефективності, ефективності, продуктивності та якості, а також інших показників, з якими ми стикаємось при оцінці організацій. Здоров'я, такі як фінансування, ресурси, методи доставки та управління. Саме з цієї точки зору ми аналізуємо модель GMF та обговорюємо можливі шляхи вдосконалення цієї моделі.
5У Квебеку перші ініціативи з державного фінансування охорони здоров’я торкнулись лікарняного сектору. У 1957 році федеральний уряд запропонував спільну програму страхування госпіталізації, до якої уряд Квебеку приєднався лише в 1961 році [8]. Як результат, перші основи системи охорони здоров’я були створені з точки зору лікарні, що надало спеціалістам інституційну підтримку в їх клінічній діяльності. Лише пізніше, у 1971 році, уряд Квебеку погодився додати медичні витрати, які не покриваються загальним планом лікарняного страхування, до вже застрахованих послуг [9]. Заздалегідь створений Регіональний засіб страхування м. Квебек (RAMQ) став єдиним державним органом, уповноваженим урядом здійснювати оплату послуг, що надаються лікарями, які беруть участь у плані [10]. Держава публічно забезпечує оплату праці лікарів та збільшує їх гонорари в приватній медичній практиці для забезпечення фінансування операційних витрат. Таким чином, приватною практикою керують лікарі, які працюють як незалежні працівники. Спочатку медичні кабінети мали дуже малий зв’язок з державою.
7 Відзначаючи відносну невдачу КЛСК залучити достатню кількість лікарів та обмеження сучасного режиму організації первинної медичної допомоги, Комісія Клера у 2000 році запропонувала нову організаційну модель первинної медичної допомоги, групи сімейної медицини (ГМФ). GMF - це група лікарів, яка тісно співпрацює з медсестрами для надання послуг реєстрантам на негеографічній основі. В середньому ГМФ обслуговує клієнтуру близько 15 000 чоловік, об'єднує близько десяти лікарів, двох медсестер та двох людей, призначених на адміністративні роботи. Послуги пропонуються там з понеділка по п’ятницю, за попереднім записом та без попереднього замовлення. По суботах, неділях та святах пропонується мінімальний рівень обслуговування без попереднього запису. Телефонна охорона цілодобово, сім днів на тиждень, надається лікарем у неробочий час GMF для зареєстрованих осіб, які відповідають різним критеріям вразливості (наприклад, літні люди, хронічні захворювання) [15].
8 Модель GMF, схоже, є більш прийнятною медичною професією, ніж модель CLSC, запропонована раніше. Це краще дотримання може бути результатом більшої сумісності моделі з професійними медичними цінностями, і особливо з-за того, що зберігається платна медична винагорода. Крім того, більшість FMG не потребують створення нової інфраструктури, оскільки вони знаходяться в межах існуючої медичної практики. З моменту запровадження політики GMF у 2002 році кількість акредитацій постійно зростала. У квітні 2011 року в Квебеку було 223 акредитованих ГМФ, і було зареєстровано понад 25% населення Квебеку. Однак впровадження цієї нової моделі викликає певну критику. Дійсно, були підняті обмеження моделі та запропоновано коригування для збільшення впливу на населення та ефективність системи в цілому [15].
9 У цьому розділі ми представляємо різні характеристики моделі GMF стосовно чотирьох функцій системи охорони здоров’я, визначених ВООЗ, на яких може базуватися їх ефективність; 1) фінансування, 2) генерування ресурсів, 3) надання індивідуальних та колективних послуг та 4) управління [5]. Ця аналітична база дозволяє нам структурувати дискусію навколо цих важелів дії та оцінити потенціал FMG для покращення ефективності первинної медичної допомоги в Квебеку.
11 Участь у ГМФ супроводжується певною кількістю фінансової допомоги та коригуванням тарифів. Їм щороку виділяється фінансовий пакет, яким керує регіональне агентство охорони здоров’я та соціальних служб. Отримана фінансова допомога залежить від кількості зареєстрованих пацієнтів і покриває оплату праці адміністративного персоналу, частину витрат на оренду додаткового приміщення та проїзд для ГМФ. Цей фінансовий пакет складає в середньому 270 000 канадських доларів (приблизно 198 000 євро) для прийому клієнтів майже 15 000 пацієнтів [16].
Крім того, модель GMF пропонує лікарям додаткові методи оплати. Лікарі отримують реєстраційний внесок на одного пацієнта, отримують квоту годин на різні заходи (наприклад: зустрічі з медсестрами) та мають фіксовану ціну за цілодобову телефонну підтримку. Ці доповнення до винагороди пов’язані з цільовою практикою та доповнюють плату за послугу. Крім того, лікар, відповідальний за ГМФ, отримує одноразову суму за ці адміністративні заходи. У середньому вартість зарплати за ГМФ відповідає 275 000 канадських доларів (приблизно 200 000 євро) [12].
13Однією з найбільш привабливих особливостей моделі GMF є те, що вона дозволяє отримати додаткові людські та матеріальні ресурси. З одного боку, одним з основних атрибутів моделі ГМФ є те, що вона базується на роботі групи лікарів. Групова практика вважається важливим кроком у вирішенні проблем доступності, безперервності, інтеграції та якості догляду [17].
Крім того, отримання статусу GMF дозволяє фірмам отримувати необхідне фінансування для найму двох людей, призначених на адміністративні роботи (секретаря та адміністративного техніка), приблизно для десяти штатних лікарів. Ці ресурси в різній мірі були присвячені реєстрації клієнтів (особливо секретаря) та стосункам з CLSC, регіональними агентствами та MSSS (адміністративний технік) [18]. Так само, контракт GMF передбачає придбання ІТ-ресурсів. Однак обіцяні спочатку обіцяні інформаційні системи були затримані, отже, розчарування, яке зазнали професіонали, які розцінили їх як значний недолік у підтримці впровадження [18]. Покращено лише електронне та комп'ютерне обладнання, тоді як доступ до діагностичних тестів та комп'ютеризованих записів пацієнтів все ще очікується [18].
Нарешті, модель GMF полегшує набір та утримання лікарів. Згідно з дослідженням, проведеним MSSS [16], практики ГМФ успішно залучають нових лікарів та заповнюють виїзди набагато легше, ніж інші практики. Фактор, який, мабуть, пояснює привабливість молодих лікарів до моделі ГМФ порівняно з традиційною практикою, полягає в тому, що лікарі ділять набагато більше, ніж витрати на приміщення та секретарів. Лікарі, зокрема, бачать можливість кращого розподілу між членами обмежень, пов'язаних з доступністю та безперервністю надання допомоги [12].
17 Для того, щоб отримати акредитацію GMF, медичні практики повинні за контрактом зобов’язатись продовжити години роботи, роблячи сімейних лікарів більш доступними через групову роботу та спільну діяльність з медсестрами, а також покращувати медичне спостереження за пацієнтами та безперервність надання послуг. Лікарі, які є членами ГМФ, повинні визначити умови своєї групової практики, визначивши розподіл завдань та відповідальності щодо забезпечення догляду та спостереження за пацієнтами. Їм настійно рекомендується ділитися своєю діяльністю, співпрацюючи з медсестрами. Цій міжпрофесійній співпраці сприяє використання протоколів догляду та встановлення колективних рецептів. Колективні рецепти дозволяють лікарям в кабінеті спільно підписувати протокол догляду, що дозволяє медсестрам виконувати завдання, пов’язані з діагностикою та лікуванням.
Реєстрація клієнтів - ще один фундаментальний елемент моделі GMF, який змінює надання окремих послуг. Лікарі, які працюють у FMG, несуть спільну відповідальність за тих, кого зарахували. Вони насамперед пропонують цим людям послуги з сімейної медицини. У неробочий час GMF відповідна відповідь надається реєстрантам, ситуація яких не може чекати. Ця послуга вимагає співпраці служби Info-santé (телефонна лінія), цілодобової сестринської допомоги з програми підтримки дому CLSC та вимагає цілодобової телефонної допомоги, що надається членами ГМФ. Однак мало інформації про вплив моделі GMF на надання профілактичних послуг.
Загалом, у канадському контексті лікарі, які практикують приватну практику, не мають офіційного зобов’язання надавати певний набір послуг і несуть відповідальність лише за послуги, вироблені за які вони були оплачені [3]. Жоден регулюючий орган не має юрисдикції щодо організації первинних медичних служб, крім Медичного коледжу (еквівалентного Ордену лікарів у Франції), який відповідає за якість медичної практики в Квебеку. Отже, медична практика в основному була віддана на власний розсуд, керуючись, насамперед, професійною логікою у своєму розвитку та в управлінні [19].
21 FMG отримує акредитацію на три роки. Наприкінці цього періоду вони повинні розпочати процес поновлення своєї акредитації. Це оновлення дає змогу підтвердити пропозицію послуг FMG та відповідно скорегувати виділені їм ресурси. Цей процес також дозволяє встановити цілі, яких слід досягти FMG у середньостроковій перспективі. GMF натомість очікують, що угоди, підписані з CSSS, будуть дотримані. Таким чином, стійкість ГМФ базується на домовленості між приватними фірмами та державою, яка регулярно переглядається. Ця формула забезпечує більшу підзвітність щодо організації первинної медичної допомоги.
23Незважаючи на цікаві ефекти моделі GMF, залишається, що можна зробити певні вдосконалення. У цьому розділі ми обговорюємо потенційні шляхи розвитку у світлі чотирьох типів важелів, представлених у цій статті. Нас надихає найновіша модель первинної медичної допомоги, впроваджена в Онтаріо, команда сімейного здоров’я (FHT), модель, яку вважають однією з найбільш перспективних у світі [6]. FHT покладається на мультидисциплінарну команду, яка пропонує широкий спектр послуг, включаючи розширений час доступу для зареєстрованих клієнтів. Лікарі в основному отримують зарплату методом, що поєднує капіталізацію, заробітну плату та плату за послугу та користь від комп’ютеризованої клінічної системи для підтримки їх практики. На сьогоднішній день в Онтаріо створено майже 150 FHT, і там працюють майже 720 лікарів, які обслуговують приблизно мільйон населення [21].
Більш конкретно, перші когорти спеціалістів-практикуючих медсестер на передовій (близько 50) виходять на ринок праці в Квебеці, метою є підготовка майже 500 з цих медсестер у Квебеку. Вони можуть виконувати деякі завдання, які виконують лікарі загальної практики. Вони здатні складати певні рецепти та проводити певні діагностичні тести. Вони також можуть проводити певні процедури та процедури, такі як ушивання ран або дренування абсцесів. Отже, ГМФ, здається, є сприятливим середовищем і добре підходить для практики медичних сестер. Крім того, практики, в яких оселяються медичні сестри, отримають значну підтримку, яка допоможе їм у практиці (60 000 канадських доларів щорічно на одного медичного працівника, приблизно 44 000 євро). Цей захід, узгоджений лікарями з MSSS, компенсує наслідки, пов'язані з методом плати за послугу при FMG. Для порівняння, в Онтаріо є мережа з 1240 практикуючих медсестер. Існує навіть декілька FHT, якими керують лише медичні сестри.
27 Модель GMF дозволяє отримати фінансування на придбання комп’ютерного обладнання. Однак, на відміну від моделі FHT, модель GMF досі не включала впровадження комп'ютеризованих медичних записів. За словами Glazier та співавт. [6], використання цих записів дозволило FHT підвищити ефективність клінічної діяльності, а також комунікацій. Квебек значно відстає у впровадженні цих комп'ютеризованих медичних карток. Вони є фундаментальними для підтримки клінічної практики професіоналів. Крім того, наявність цих електронних файлів дозволяє вводити винагороду, засновану на результатах, за виконання певних бажаних видів діяльності. За відсутності такої системи у FMG неможливо включити ці стимули.
Нарешті, що стосується управління, модель GMF вводить контрактуалізацію між MSSS та практиками, пропонуючи певні переваги в обмін на певні зобов'язання, пов'язані з організацією медичної практики та пропозицією послуг. На думку Ламарша [24], лікарі можуть поступитися певною автономією, пов'язаною з організацією їх практики, в обмін на умови, що покращують їх практику та полегшують їх професійне життя. Більше того, більш офіційна організаційна база є прийнятною для лікарів, якщо вона дозволяє їм займатися медициною, яка більш сумісна з основними цінностями професіоналізму [25]. Модель FHT також включає контрактуалізацію між державою та лікарями. Поступове впровадження моделі GMF може дати можливість збільшити спроможність уряду Квебеку встановлювати прозорі механізми управління та контролювати результативність медичної практики для задоволення потреб населення у медичній допомозі. Наприклад, в даний час майже 25% населення Квебеку не має сімейного лікаря [19]. Уряд може заохочувати та підтримувати лікарів, які працюють у FMG, щороку доглядати за мінімальною кількістю нових пацієнтів.
Подібним чином необхідні значні вдосконалення для розробки кращого клінічного управління: послуги повинні бути предметом попереджувального планування та частого моніторингу відповідно до потреб людей та населення, яке повинно обслуговуватися [15]. Це вимагає здатності клініцистів ідентифікувати своїх пацієнтів, їх основні характеристики та потреби.
31 GMF може виявитись сприятливим середовищем для створення інструментів для постійного поліпшення якості. Необхідно також встановити протоколи, що визначають характер послуг, що надаються відповідно до потреб, і визначати послідовність необхідних послуг та місце, де їх можна отримати. Ці досягнення будуть можливі лише завдяки впровадженню інформаційної системи, яка підтримує практику. Слід розробити інструменти, які допомагають професіоналам краще керувати своєю клінічною діяльністю та плануванням догляду. Кілька міжнародних моделей підкреслюють необхідність інтеграції моделей клінічного аудиту та зворотного зв'язку щодо результатів діяльності. Однак, знаючи значні затримки з впровадженням простого комп'ютеризованого клінічного досьє в Квебеку, безумовно, нереально думати, що лікарі можуть мати профілі своєї клінічної практики протягом десяти років.
33Згідно з даними Коледжу сімейних лікарів Канади, медичний кабінет повинен бути місцем, де кожен пацієнт має свого власного лікаря, інші медичні працівники працюють разом у команді з сімейним лікарем пацієнта, і своєчасні зустрічі вчасно для проведення всіх консультацій із сімейним лікарем та інших членів бригади первинної медичної допомоги, організації та координації всіх медичних служб та електронної медичної картки [17]. Модель GMF, впроваджена в Квебеку, пропонує кілька характеристик, подібних до характеристик медичного центру. Однак деякі функції можна покращити. Модель FHT поділяє більше можливостей цього підходу [6]. Цей підхід забезпечує основу для покращення надання первинної медичної допомоги в різних країнах. Більшість медичних асоціацій дотримуються цієї концепції, і це особливо стосується канадських та американських коледжів сімейних лікарів [26, 27].
35 На наш погляд, для вдосконалення моделі GMF одним із наступних кроків, який слід зробити, є інтеграція комп'ютеризованої клінічної карти. Згодом надалі запроваджуйте капіталізацію, щоб вона врешті могла стати основним методом оплати праці лікарів. Нарешті, одним із останніх кроків було б створення справжньої міждисциплінарної команди для підтримки зареєстрованої клієнтури. Таким чином, ми підтримуємо прогресивний підхід, поступово вдосконалюючи різні атрибути моделі GMF. Онтаріо використав цю стратегію, запропонувавши спочатку групи сімейного здоров’я, потім сімейні мережі охорони здоров’я та, нещодавно, бригади сімейного здоров’я.