Впровадження; успішний протокол харчування дорослих для інтенсивної терапії (NUTSIA) та
резюме
Харчування має важливе значення для лікування пацієнтів інтенсивної терапії. Розроблено "доказові" керівні принципи, особливо в Канаді, але їх застосування непросте. Після аналізу ситуації, що виявляє харчові дефіцити, була створена мультидисциплінарна робоча група. Протокол харчування, адаптований до місцевих обмежень, був створений і пов'язаний з інтенсивним навчанням, підтриманий створенням посади дієтолога. Еволюція показників дозволила оцінити вплив на практику: існує підвищення обізнаності. Доглядачі щодо харчування та виявлення пацієнти групи ризику. Повідомляється про труднощі та успіхи. У такому складному світі, як інтенсивна терапія, наявність спеціалізованого дієтолога необхідна для щоденного застосування протоколу харчування.
Вступ
У пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії, існує великий ризик недоїдання. Сильна агресія та супутній запальний стан піддають пацієнтів інтенсивному, неминучому катаболізму, який розмиває худу масу, яка є метаболічно активною масою тіла. У разі наявного недоїдання ситуація ще більше погіршується. Рання харчова підтримка - одна із стратегій обмеження важливості цього явища. 1
Незважаючи на рекомендації, засновані на доказах (на основі доказів), опублікованих в останні роки, 2,3 Спостереження за лікарняною реальністю показує, що ситуація далека від ідеальної і що багато пацієнтів недоїдають при надходженні 4, і що цей стан ще більше погіршується протягом перебування 4,5 госпіталізація сама по собі становить ризик недоїдання. 6 Дійсно, навіть якщо європейські експерти погоджуються рекомендувати в інтенсивній терапії харчову допомогу, як тільки повністю або частково неможливо забезпечити харчові потреби за допомогою пероральної дієти протягом трьох днів (керівні принципи ESICM 7 та ESPEN), 3 реальність на місцях зовсім інший. Однією з постійних перешкод для належного управління є відсутність знань у галузі харчування. 6 Однак у реанімації було показано, що наявність протоколу харчування покращує підтримку харчування 2,8,9 та зменшує несприятливі зміни, зокрема за рахунок скорочення тривалості ШВЛ. 8
На підставі цих висновків та після попереднього аналізу ситуації, який показав, що протокол харчування, запроваджений у 1999 році, не був відомим чи застосованим, в Службі інтенсивної медицини дорослих (СМІА) CHUV була створена міждисциплінарна робоча група при підтримці якості. Кафедра. Однією з цілей є створення та впровадження протоколу харчування на основі фактичних даних. Цей текст коротко описує процес впровадження та аналізує зміни, що відбулися, використовуючи показники процесу, при цьому клінічні результати все ще аналізуються. Його мета - вказати на потенційні труднощі цього процесу та повідомити про його перші успіхи.
Методи
В аналіз були включені пацієнти, які перебувають у СМІА більше 72 годин. Послуга включає 32 лікувально-хірургічні ліжка, що приймають 2200–2400 пацієнтів на рік. Проаналізовано три тримісячні періоди: 1) допротокольний період (з квітня по червень 2005 р.); 2) період з протоколом після впровадження (з квітня по червень 2006 р.) Та 3) період з клінічним дієтологом (з травня по липень 2007 р.).
NUTSIA Nutrition Protocol: він був побудований у формі довгого довідкового тексту та коротких текстів для кожної теми, що дозволяє швидко та просто використовувати його в ліжку пацієнта. Його розробка тривала один рік, а впровадження три місяці, з інтенсивним інформуванням медичних та сестринських бригад між січнем і березнем 2006 року. Спрощеним способом він рекомендує оцінку всіх пацієнтів, рекомендує ентеральне харчування протягом перших 24-36 годин, даючи обмежена роль "добавки" до парентерального харчування: вона дає практичні поради щодо подальших дій.
Показники змін у практиці
Індикатори процесу (таблиця 1) були обрані за їх здатністю відображати якість моніторингу та увагу команди до догляду за харчуванням та були вилучені з комп'ютеризованої системи (MetaVision, iMDsoft, Тель-Авів, Ізраїль). Були проаналізовані наступні показники: введення NRS (оцінка ризику недоїдання), наявність калорійних цілей (опитування енергетичних потреб, моніторинг калорійного балансу) та ваги (моніторинг харчування та води).
Оцінка харчового статусу важка в умовах інтенсивної терапії через запальний стан та набряки, які змінюють концентрацію циркулюючих білків, зокрема альбуміну, преальбуміну (транстиретину) та СРБ, ускладнюючи їх інтерпретацію, 5,10 тому потреба в іншому методі. Оцінка харчового ризику (NRS) 11 використовується для виявлення ризику недоїдання: вона базується на ІМТ, втраті ваги, споживанні їжі, рівні стресу та віці та була затверджена серед широкої європейської популяції: 12 у лікарняному середовищі, NRS, рівний 3, становить поріг втручання. Ми вважали, що в інтенсивній терапії необхідний показник ≥ 4, щоб показати підтримку харчування. Він був представлений у другому періоді.
Калорійний баланс - це щоденний і кумулятивний автоматичний розрахунок перебування: він вимагає введення енергетичних цілей щодня, оскільки він представляє різницю між цією денною ціллю та фактичним споживанням калорій (сума всіх введених типів вуглеводів, ліпідів та білків, як харчові, так і неживні). Кількість днів із введенням калорійності є показником, який надає інформацію про моніторинг харчової підтримки з боку медичної групи.
На додаток до чотирьох показників, вилучених із комп'ютерної системи, було створено збір даних, що стосуються процесу передачі інформації між службами. Кількість випадків, про які повідомляють у відділ клінічного харчування (UNC), до якого прикріплені дієтологи, які доглядають за пацієнтами, переведеними до палат, є показником безперервності надання допомоги. Збір кількості пацієнтів, передача яких була оголошена до UNC, була введена з протоколом. Повідомляється про такі передачі: 1) автоматичним факсом до UNC повідомлення про передачу при виписці пацієнта, коли лікар ставить галочку в розділі “Спостереження за харчуванням” та 2) електронною поштою дієтологів відповідних відділень, включаючи копію харчові дані із записів пацієнтів.
Описова статистика: середні значення, середньоквадратичні відхилення, медіани, пропорції порівнюються за допомогою тестів Chi 2, всі вони проводяться із використанням програмного забезпечення JMP 5.5 (SAS Institute Inc., Кері, штат Північна Америка, США).
Результати
Всього в аналіз включено 604 пацієнти, які перебувають у реанімації більше 72 годин і 6626 днів (табл. 2).
Оцінка NRS, запроваджена за допомогою NUTSIA, була розрахована лише для приблизно чверті пацієнтів протягом другого періоду. Присутність дієтолога дозволило значно збільшити розрахунки за третій період, досягнувши 55% пацієнтів.
Баланс калорій: цільові показники калорій вводяться в комп'ютеризований облік у 74% пацієнтів у перший період. Цей показник збільшується до 90% у другий період і досягає 100% пацієнтів за наявності дієтолога (с
Кількість зважених пацієнтів залишалася незмінною протягом трьох періодів.
Кількість пацієнтів, передача яких була оголошена до UNC, у другий період становила ледь дев'ять. Присутність дієтолога дозволило помітно поліпшити передачу інформації, передача 76 пацієнтів була оголошена протягом третього періоду.
Обговорення
Загалом, вдосконалення практики шляхом впровадження протоколу NUTSIA є реальним і чітко помітним на місцях: проте воно все ще залишається недостатнім. Впровадження протоколу догляду є загальновідомим. 13 Той факт, що керівні принципи були затверджені в іншій країні, як це має місце в Канаді, не є гарантією успіху. 14 Незважаючи на мультидисциплінарний підхід, ми зазначаємо, що деякі проблеми зберігаються.
Систематичний скринінг ризику недоїдання пацієнтів та необхідності харчової підтримки на наступний день після прийому розпочався з надходженням протоколу. Важко закріпитися на практиці, хоча це є ключовим для якісного харчування. Це демонструє низький відсоток пацієнтів, яких оцінювали NRS (24%) у другому періоді. Основним аргументом, висунутим командами за недосягнення цього балу, є те, що наявного часу недостатньо щодо навантаження. Крім того, щодня обчислюється велика кількість рейтингів та інших балів, NRS - це «лише ще один бал». Однак, коли воно досягнуто і М 4, цей показник дає змогу встановити рішення про створення харчової підтримки та наводить конкретні аргументи в цьому напрямку. Він також регулярно використовується дієтологом або спеціалістом-виконавчим лікарем, щоб відкрити дискусію щодо харчової підтримки пацієнта. Це, ймовірно, значною мірою пояснює значне збільшення частоти скринінгу на харчовий ризик у присутності дієтолога, проведене більш ніж у 50% пацієнтів.
Реалізація харчової підтримки включає оцінку потреб пацієнта та, зокрема, визначення калорійної мети, яку потрібно досягти. Кількість пацієнтів, для яких хоча б раз під час перебування відбулося це відображення, об'єктивоване шляхом введення цілі, було покращено протоколом. Лише 10% пацієнтів (12% днів) все ще втікають у другий період. Однак слід пам’ятати, що цей показник не надає інформації про валідність цілі, а лише про функціонування з точки зору процесу.
Щоденний та кумулятивний калорійний баланс перебування - це найпростіший спосіб контролю харчового стану під час гострої фази. Дійсно, тепер ми знаємо, що наслідки енергетичного боргу важкі з точки зору захворюваності та смертності. Кумулятивний дефіцит> 10 000 ккал (або> 130 ккал/кг) пов'язаний зі значним збільшенням інфекційних ускладнень. 5 Щоб отримати цю інформацію біля ліжка пацієнта, необхідно щодня вводити цільові показники калорійності в комп'ютеризований запис. Присутність дієтолога мала незначний вплив.
У третьому періоді з дієтологом було розраховано цільовий показник калорій та введено у всіх пацієнтів. Це чітко відображає центральну роль дієтолога у нагляді за якістю харчової підтримки. Таким чином, хоча для всіх пацієнтів оцінюються потреби в енергії, однак, схоже, це визначення часто робиться занадто пізно під час перебування або що воно не повторюється наступні дні. Також може бути так, оскільки дієтолог також бере участь, коли необхідна корекція чи корекція, у введенні енергетичних цілей, бригади з догляду розвантажують це завдання, думаючи, що це вже не їх роль. Труднощі з чітким визначенням того, які фахівці відповідають за різні завдання з оцінки та введення (завдання, які можуть виконувати медсестри та/або лікарі), сприяє розмитості. Харчування залишається проблемою, за яку ніхто, крім дієтолога, не відчуває насправді відповідальності.
Кількість пацієнтів, зважених щонайменше один раз під час перебування, не покращилася ані розповсюдженням протоколу, ані присутністю дієтолога. Проте в умовах інтенсивної терапії факт зважування в середньому 40% пацієнтів протягом трьох періодів, принаймні один раз, коли практичні труднощі численні, є цілком досягненням. Слід зазначити, що медсестринські бригади дуже чутливі до служби, і що практика цієї практики з використанням пристосованих інструментів (лелека, ліжко, що дозволяє зважувати) сприяє її реалізації. Зверніть увагу, що метою вимірювання ваги в реанімації є більше моніторинг водного балансу та нечутливих втрат, ніж моніторинг харчування, що пояснює низький вплив NUTSIA. Пацієнтам, які не були зважені до введення протоколу, не зважували з причин великих практичних труднощів.
Нарешті, передача інформації під час передач значно посилилася присутністю дієтолога. Контакт між однолітками, заснований на тій же професійній культурі, полегшує спілкування та дає змогу вдосконалити практику тут. Без присутності дієтолога на службі, без професійного почуття відповідальності за передачу поживної інформації, яку часто вважають другорядною в таких умовах, як інтенсивна терапія, багато даних було втрачено під час передачі. На щастя, у більшості пацієнтів є життя після інтенсивної терапії. Ця передача до UNC є обнадійливою і дає надію на зменшення недоїдання в лікарні.
Обмеження попереднього аналізу
Слід пам’ятати, що вибрані тут показники добровільно оцінюють процес догляду за харчуванням, а не вплив його поліпшення на майбутнє пацієнтів (тобто результат). Тому за цим аналізом процесу буде проведений аналіз показників результатів для вимірювання впливу на майбутнє пацієнта.
Вплив протоколу на результати, такі як енергетичний баланс, і, зокрема, під час перорального харчування (які в минулому були пов'язані з дуже негативними балансами) 15, слід ретельно вивчити. Тип харчування необхідно детально вивчити: сповіщення електронною поштою з нашої аптеки передбачає чітке збільшення споживання парентерального харчування, що може спричинити порушення протоколу. Ми також відзначаємо різке збільшення лабораторних витрат, пов’язаних з моніторингом харчових продуктів, напівавтоматизований попит не дискримінується.
Тривалість перебування пацієнтів у періоді препротоколу в середньому коротша, ніж в інші два періоди, що може спотворити наші результати, переоцінивши вплив протоколу та дієтолога, особливо для показників, які вимірюються один раз на перебування (скринінг для харчового ризику з боку NRS, принаймні одна ціль під час перебування, зважування).
Висновок
Впровадження протоколу міждисциплінарного харчування покращило процес управління харчуванням у відділенні, і, схоже, покращило виявлення пацієнтів із групи ризику. Присутність дієтолога дозволило подальше вдосконалення цього процесу шляхом прямого впливу (виявлення та визначення цілей), але тих, де це має лише опосередкований ефект (зважування пацієнта та щоденне введення цілей), не мало або без змін.
Інтеграція дієтолога у службу позитивно сприймається медсестрами та медичними колективами, які сприймають її як важливу підтримку в цій маловідомій та складній галузі інтенсивного харчування. Необхідно також переоцінити рівень активності дієтолога з урахуванням стандартів якості, які будуть встановлені в службі. Також буде необхідно переглянути надання дієтологу дозволу на призначення рецептів у харчуванні практичних процедур, що залишились визначити.
Без належного призначення лікаря-дієтолога прогрес у питанні вибору харчування та шляху харчування, ймовірно, залишиться обмеженим. Цей попередній аналіз супроводжується оцінкою показників впливу на майбутнє пацієнта.