Вражаюче відновлення когнітивних функцій після хірургічного втручання з приводу пухлини
Це історія молодої людини, яка страждає на пухлину мозку відповідальний за значний когнітивний спад і який надзвичайно відновив свої когнітивні здібності після хірургічного втручання в мозок. Про цей винятковий клінічний випадок повідомляють британські нейропсихологи та нейрохірурги у статті, опублікованій 29 вересня 2020 року в British Journal of Neurosurgery.
Це значне поліпшення розпочалося під час операції та продовжилось у післяопераційний період. Це призвело до "різкого відновлення" значних когнітивних та неврологічних дефіцитів. Якість життя пацієнта значно покращилася за кілька років до рівня, про який раніше не повідомлялося в міжнародній медичній літературі.
У 34-річного чоловіка є гліома низького ступеня - злоякісна пухлина головного мозку (яка зростає повільніше, ніж високоякісна гліома). Ця повільно зростаюча, інфільтруюча, ракова пухлина мозку сидить в острові, області глибоко в мозку, яка має безліч зв’язків з усіма регіонами кори.
Пацієнта бачать у відділенні нейрохірургії в Університетській лікарні Лідса (Великобританія), оскільки йому було діагностовано гліому після серії генералізованих нападів. В цей час у нього частково виникають напади майже щодня, а генералізовані нічні напади двічі на місяць, незважаючи на прийом протисудомних ліків. Лікується також від сильних головних болів. Потім він влаштувався на посаду менеджера роздрібного магазину.
Прогресування пухлини контролюється повторними дослідженнями МРТ, оскільки неврологи намагаються оптимізувати протиепілептичну терапію. Однак неврологічний та когнітивний спад триває. У пацієнта спостерігається запаморочення та порушення рівноваги. Його жести незграбні. Він часто падає і скаржиться, що йому важко виконувати щоденні завдання. Він також має проблеми з пам’яттю та концентрацією уваги, і йому важко робити кілька справ одночасно. Він погано почувається фізично, скаржиться на нудоту, порушення запаху та смаку. Лікарі не впевнені, чи пов'язані ці останні симптоми з його епілепсією чи лікуванням.
На час прийняття рішення про операцію епілепсія досить добре контролюється двома протисудомними препаратами. Лікування третім протисудомним препаратом було припинено, оскільки воно спричиняло сонливість та сплутаність свідомості. Потім у пацієнта спостерігається лише один частковий напад на місяць, і у нього не було генералізованого нападу майже рік. Однак когнітивні розлади все ще існують і відключають. Ця людина втратила роботу і стала соціально ізольованою.
На неврологічному рівні пацієнт виявляє ліву просторову занедбаність, іншими словами, не враховується сенсорна інформація, що надходить з частини простору, розташованої зліва, що підтверджується тестами, що оцінюють зорову увагу. Більше того, його мова повільна і вагається. Є й інші розлади, що впливають, зокрема, на стійку або розділену увагу (одночасна обробка декількох завдань або інформації), невербальна робоча пам’ять (короткочасна пам’ять), вивчення слів, відкликання (процес, що дозволяє отримати інформацію з пам'яті). Хворий помірно стурбований і пригнічений.
Оперуйте мозок пацієнта, що не спить
Тому було вирішено видалити пухлину мозку під час неспання. Пацієнт спить на початку процедури, коли хірург надрізає шкіру голови, розрізає череп і наближається до області мозку, яку потрібно оперувати. Потім його пробуджують. Саме тоді нейропсихологи провели кілька тестів, результати яких допомогли обмежити область мозку, яку слід видалити. Тому під час фази неспання пацієнт виступає в ролі втручання. Справді, нейрохірург перевіряє в режимі реального часу, що він не видаляє мозкову тканину, що може призвести до остаточного функціонального дефіциту.
Кожна структура мозку, інфільтрована пухлиною, тестується перед її видаленням. Для цього електричні подразники наносяться безпосередньо на поверхню мозку (сіра речовина або кора), але також глибше в білу речовину (на рівні зв’язку). Вони мають ефект створення "перехідного віртуального ураження", іншими словами, викликаючи протягом декількох секунд нейронні роз'єднання, що викликають неврологічний дефіцит. Якщо останнє повторюється, коли хірург кілька разів стимулює цю область, це означає, що ця область повинна розглядатися як відіграє «критичну» роль, іншими словами, суттєву, функціонально. Тому його не слід видаляти, навіть якщо він просочений пухлинною тканиною. Ми говоримо про "красномовних областях" для позначення важливих регіонів, які можуть брати участь у рухових, мовних або когнітивних функціях.
Протягом усієї фази неспання пацієнт не відчуває болю, мозок не має рецепторів, що повідомляють його про власний стан. Нейрохірург оцінює рухові та мовні функції та його навички розуміння. Під час цієї фази більша частина пухлинного ураження видаляється. Під час резекції пухлини пацієнт повідомляє, що він відчуває свою руку краще і може рухати нею краще - явище, про яке раніше не повідомляли пацієнти, які перенесли операцію під час неспання.
Потім пацієнт знову спить. Під час цієї заключної фази втручання нейрохірург зашиває мозкові оболонки, закриває череп, а потім шкіру.
Оперативні наслідки прості*. Неврологи помічають помітне поліпшення стану епілепсії. У пацієнта лише кілька невеликих нападів протягом першого тижня після операції, але не більше після.
Покращені функції пам'яті та мови
Протягом шести місяців після хірургічного втручання нейропсихологи спостерігають значне поліпшення когнітивних функцій. У наступні тижні після операції зір та рівновага значно покращились.
Пацієнт набуває самостійності, енергії та впевненості. Недепресивний, знову соціалізований, цей чоловік виконує програму голосової реабілітації з метою мати можливість знову працювати. Візуальні тести показують, що він більше не страждає від лівої просторової занедбаності.
Результати нейропсихологічних оцінок об’єктивно «вражають». Вони демонструють чітке поліпшення когнітивних функцій, особливо тих, що стосуються вербальної пам’яті, розпізнавання обличчя, словесної плавності (можливість отримати доступ до вашого лексичного репертуару, утворюючи якомога більше слів за певний час). Результати тестів, що стосуються здатності називати предмети, словесної пам'яті з індексованим відкликанням, пам'яті розпізнавання зору, також вдосконалюються.
"Відновлення когнітивних дефіцитів у зорово-просторовій та мовній сферах, пов'язаних з пошкодженням правої півкулі, було надзвичайним", - кажуть доктор Даніель О'Хара та його колеги нейропсихологи та нейрохірурги, особливо, додають вони, що "тяжкість та ступінь передопераційний когнітивний дефіцит був дивовижним і перевищив те, що зазвичай спостерігається при ураженні правої острови "**.
Поліпшення в реальному часі під час хірургічного втручання може бути обумовлене "полегшенням ефекту маси", що накладається пухлиною на нейронні мережі головного мозку. З іншого боку, тривале відновлення пояснюється мозковою нейропластичністю, що покращується реабілітацією когнітивних функцій, і все це за відсутності епілептичних нападів, стверджують автори.
Якість життя цього пацієнта помітно покращується після нейрохірургічного втручання завдяки фізичному та когнітивному вдосконаленню. Ця людина може вчитися на іспити, здобувати необхідну кваліфікацію і врешті-решт вдається знайти роботу. Потім вони з дружиною вирішують створити сім’ю. У пари є дитина. Протягом цього часу пацієнт продовжує проходити те саме антиепілептичне лікування (подвійна терапія ламотриджином та леветирацетамом).
З часом нейрорадіологи спостерігають на МРТ головного мозку, що залишкова пухлинна тканина відновила своє зростання, не викликаючи рецидиву епілепсії. Через два роки і десять місяців після операції неспання проводиться нова операція. Мікроскопічне дослідження хірургічного зразка показує, що пухлина еволюціонувала і трансформувалась у високоякісну (III ступінь) злоякісну гліому, тобто в швидше зростаючу пухлину.
Лікування, що поєднує хіміо- та променеву терапію, розпочинається після цієї другої операції. Ці терапевтичні методи дозволяють хворому одужувати протягом п’яти років, після чого лікування перестає бути ефективним. Потім ріст пухлини відновлюється, що призводить до смерті пацієнта через півроку.
* Патологічне дослідження хірургічного зразка підтвердило, що пухлина являє собою низькоякісну гліому, точніше IDH-мутовану дифузну астроцитому (несучу мутацію в гені, що кодує фермент ізоцитратдегідрогеназу). Мутація гена IDH1 впливає на більшість гліом II ступеня і є ранньою подією трансформації цих пухлин. Пухлина не містила спільної делеції 1p19q (відсутність втрати генетичного матеріалу на короткому плечі хромосоми 1 та довгому плечі хромосоми 19). За наявності цієї генетичної зміни пов’язано з кращим прогнозом.
** Французька команда професора Хьюга Дюффо (Монпельє) повідомила у 2012 році в журналі Neurocase про випадок пацієнта з повільно розвивається гліомою, розташованою в лівій тім’яній ділянці. Права просторова занедбаність (розташована на стороні, протилежній пошкодженню мозку), дуже швидко покращилася в післяопераційному періоді після хірургічного втручання.
Щоб дізнатись більше:
O’Hara DJ, Goodden J, Mathew R, Chan R, Chumas P. Відновлення основних когнітивних дефіцитів після хірургічного втручання з приводу островної гліоми: повідомлення про випадок. Br J Нейрохірургія. 2020 вересня 29: 1-5. doi: 10.1080/02688697.2020.1825620