Втомливий сон для науки
Хропіння - це м’який прояв розладів дихання, які впливають на якість відпочинку: коли множинні апное переривають сон, погіршується вся якість життя.
Дихання іноді порушується під час сну. Анатомія дихальних шляхів виділяє органи, які відіграють певну роль у цих дисфункціях.
Усі відчували дивовижне піднесення, крім товстого хлопчика, який спав у громі гармати так глибоко, ніби це була звичайна пісня його няньки.
Ч. Діккенс, щоденник містера Піквіка, 1837 рік
Джо, "товстий хлопчик", дратує оточуючих і особливо його господаря, містера Уордла, надзвичайно, який звик засинати в будь-який час доби, незалежно від контексту. До того ж він голосно хропе! Опис Діккенса на цьому не зупиняється і є настільки точним, що більше століття потому Сідней Бурвелл назвав усі ці прояви "синдромом Піквіка": хропіння та денна сонливість. Це синдром апное уві сні, тобто повторні переривання або зменшення (гіпопное) дихання під час сну. Залежно від ступеня закритості верхніх дихальних шляхів, наслідки варіюються від хропіння, особливо дратує сусідів, до апное, яка суттєво порушує архітектуру сну і тим самим впливає на денну пильність, таку як Джо, та когнітивні функції.
Незважаючи на Діккенса, апное було відкрито лише до 1965 року французом Анрі Гасто, який зафіксував неодноразові паузи в диханні у хворих «Піквікського». Ці апное іноді помічає той з подружжя, для кого вони особливо страждають. Їх також може виявити пацієнт, якого раптово розбуджують відчуття задухи.
З іншого боку, враження неспокійного сну або навіть надмірної денної сонливості є хорошим показником. Він існує в різному ступені. Спочатку це проявляється у післяпрандіальному періоді (після їжі), потім виникає, як тільки пацієнт більше не стимулюється (наприклад, під час монотонного читання), і стає обмеженим фактором, коли це загрожує сімейному, соціальному та професійному життю. Як лікарі визначають синдром апное сну ?
Чутливі шляхи
Вони діагностують це, коли кількість апное та гіпопное на годину сну (ми говоримо про індекс iah) перевищує 10; синдром важкий понад 30 на годину. Однак цей показник має сенс лише в індивідуальному контексті кожного пацієнта, і тяжкість синдрому апное уві сні повинна враховувати нестачу, яку він викликає. Справді, денна сонливість часто супроводжується фізичними та соціальними стражданнями. Крім того, синдром апное сну впливає на інші функції організму, особливо на серцево-дихальну та нервову системи. Наприклад, синдром відіграє роль у появі та загостренні певних серцево-судинних патологій. Отже, знаючи, що ці п’ять відсотків дорослого населення у віці від 35 до 60 років уражені цими нічними респіраторними подіями (частка ще більше зростає після виходу на пенсію), синдром справді є проблемою здоров’я. Згадавши анатомію дихальних шляхів і висвітливши дійових осіб синдрому, ми побачимо, що він не є неминучим і що кілька методів, хірургічні чи ні, покращують життя людей, які страждають на нього, та їх оточення.
Розрізняють «обструктивний» та «центральний» апное залежно від того, чи є дисфункція внаслідок закриття дихальних шляхів чи порушення нервового контролю. Нас особливо зацікавлять перші.
Верхні дихальні шляхи (див. Малюнок 1) розмежовані “м’якими тканинами”, слизовими оболонками та м’язами, які особливо схильні до деформації. Крім того, різні «природні» перешкоди впливають на діаметр дихальних шляхів, наприклад, відхилення носової перегородки, витягнуте м’яке піднебіння, об’ємні або навіть суміжні мигдалини, збільшений язик і т. Д. Баланс між лицьовим каркасом і м’які тканини, які він підтримує, також відіграють певну роль: таким чином, щелепа, яка є занадто маленькою або просто недостатньою з огляду на розмір мови, сприяє нахилу останнього назад. Крім того, надмірна вага та ожиріння беруть участь у закупорці верхніх дихальних шляхів, коли жирові відкладення проникають у тканини і стискають стінки.
М’язовий тонус розширювальних м’язів глотки є ще одним фактором, що сприяє обструкції дихальних шляхів під час сну. Яка їх роль? Під час дихання скорочення м’язів вдиху, насамперед діафрагми, створює вакуум, втягуючи повітря в легені. Ця депресія закрила б верхні дихальні шляхи, якби не захисний механізм, скорочення розширювальних м’язів глотки ще до початку вдиху. Таким чином, будь-яке зниження активності цих розширювальних м’язів збільшує ймовірність колапсу верхніх дихальних шляхів. Однак тонус м’язів верхніх дихальних шляхів знижується зі сном. Крім того, м’язовий тонус змінюється протягом дихального циклу, від одного циклу до іншого (зокрема, відповідно до стадії сну) і від однієї ночі до іншої для тієї самої людини. Аналогічно, анатомічні фактори не є постійними: наприклад, сон на спині сприяє задньому нахилу язика.
М'язи-розширювачі також чутливі до нестачі кисню, підвищеної кількості вуглекислого газу та депресії у верхніх дихальних шляхах. Нарешті, алкоголь та деякі ліки, такі як бензодіазепіни, зменшують активність м’язів глотки та збільшують кількість апное.
Обструкція верхніх дихальних шляхів призводить до опору проходженню повітря, прояв якого залежить від ступеня закритості (див. Малюнок 2). Коли він мінімальний, потік повітря змінюється від ламінарного режиму до турбулентного: м’яке піднебіння починає вібрувати, воно хропе. Коли перешкода більша, особа повинна збільшити дихальні зусилля, щоб підтримувати нормальний потік повітря. Це збільшення зусиль вже може порушити сон, фрагментуючи його, тобто викликаючи збудження або мікрозбудження на кілька секунд, забуте під час пробудження, але яке призводить до відчуття неспокійного сну або навіть надмірного денного часу сонливість. Помітне звуження дихальних шляхів настільки збільшує опір, що зусиль на вдиху вже недостатньо для компенсації нестачі. Це призводить до зменшення потоку вдиху або навіть повного колапсу: це обструктивне апное.
Від хропіння до апное
Синдроми центрального апное - це різнорідна група розладів дихання сну, що виникають внаслідок тимчасової зупинки або зменшення контролю дихальних м’язів. Їх причини рідше, ніж обструктивне апное, дуже різноманітні, але домінує одна етіологія: серцева недостатність.
Обструкція верхніх дихальних шляхів вимагає, щоб бути компенсованою, збільшення зусиль на вдиху, про що свідчить збільшення м’язової активності діафрагми та м’язів вдиху, як наслідок, тиску в грудній клітці. Усунення перешкоди часто супроводжується пробудженням, будь то вегетативне (виявляється прискоренням пульсу і збільшенням серцевої роботи), кортикальне, тобто видиме на електроенцефалограмі, або поведінкове (людина рухається, навіть стоїть вгору). Ці порушення сну пояснюють втому та денну сонливість, до яких додається зниження когнітивних можливостей (навчання, пам’ять тощо). Зрештою, якість соціально-професійного життя помітно погіршується.
Денна сонливість
Гіпопное та апное спричиняють неодноразове зменшення кількості кисню в крові, що називається «знежиренням», оскільки вони вимірюються насиченням гемоглобіну киснем. Ці десатурації відображають відсутність оксигенації тканин, зокрема мозку та серця, частково пояснюючи вплив обструктивного апное сну на ці органи.
Надмірна денна сонливість є головним симптомом синдрому обструктивного апное сну. У осіб з індексом iah більше п’яти, його поширеність коливається від 20 до 30 відсотків, і вона зростає зі значенням індексу. Важливо його помітити, оскільки його наслідки є головними: це спричиняє 30 відсотків смертельних аварій на дорогах загального користування та збільшує ризик нещасних випадків на виробництві. Сьогодні законодавство про безпеку дорожнього руху передбачає, що сонливість - це випадок непридатності керувати автомобілем. Згідно з недавнім дослідженням, 24 відсотки людей із синдромом обструктивного апное сну зізналися, що принаймні один раз засинали за кермом.
Оцінку сонливості може проводити лікар за допомогою шкали сонливості Епворта (див. Малюнок 4). Цей тест описує вісім ситуацій у повсякденному житті, коли пацієнт повинен оцінити (від 0 до 3) ризик засинання. Оцінка більше 10 вказує на надмірну денну сонливість. Шкала Епворта є цінним діагностичним інструментом, оскільки вона проста у використанні. Однак оцінку можна занизити, оскільки для людини, яка консультується, хвороба є частиною їх повсякденного життя місяцями чи навіть роками. Майже 40 відсотків пацієнтів із оцінкою за шкалою Епворта нижче 11 мають показник iah вище 20. Крім того, деякі фахівці (машиністи або залізничники) не хочуть скаржитися через страх втратити роботу.
Протягом 30 років обговорюється гіпотеза про зв’язок між обструктивним апное сну та серцево-судинними захворюваннями. Докази були надані лише нещодавно завдяки великим епідеміологічним дослідженням, таким як Когортне дослідження у Вісконсіні щодо ризику розвитку високого кров'яного тиску. Цей ризик помітний, як тільки індекс iah перевищує п’ять.
Обструктивний апное сну схильний до гіпертонії, а також до порушень серцевого ритму. Нарешті, синдром корелює з серцевою недостатністю, і лікування апное зменшує ризик серцевої недостатності. Як пов’язані два явища? Непрохідність верхніх дихальних шляхів спричиняє через більш інтенсивні дихальні рухи значні внутрішньогрудні депресії. В результаті тиск в частинах серця зростає і призводить до порушення наповнення лівого шлуночка та зменшення серцевого викиду.
Також визнаний вплив синдрому обструктивного апное сну на обмін речовин. Дійсно, кілька досліджень показали, що синдром сприяє непереносимості глюкози та резистентності до інсуліну - першим ознакам діабету 2 типу, тобто інсуліннезалежним. Ці дисфункції виникають внаслідок порушення сну, під час якого в нормі виділяється кілька гормонів. Так само, як і при серцевій недостатності, лікування апное під час сну сприяє кращому балансу рівня цукру в крові.
Синдром апное сну має багато інших наслідків, вони множинні, і ми згадаємо лише про порушення імунного захисту (безсумнівно, через окислювальний стрес, спричинений повторними епізодами гіпоксії та реоксигенації) та лібідо, особливо через втому. Однак менш значущі інші прояви важливо знати та досліджувати. Це стосується ранкових головних болів, особливо у людей. Нарешті, можуть бути присутніми розлади настрою з дратівливістю і навіть депресією.
Поширеність синдрому апное уві сні збільшується з віком, особливо після 50 років. Перші дослідження показали, що переважно страждають чоловіки. Тому статеві гормони будуть інкриміновані, гіпотеза підтверджена збільшенням поширеності нічних розладів дихання у жінок після менопаузи. Роль ожиріння підтверджує також зменшення кількості апное та гіпопное на годину сну після схуднення.
Пацієнти з синдромом обструктивного апное сну рідко відразу звертаються до фахівця зі сну. Безліч описаних симптомів, не дуже специфічних, призводять, скоріше, до інших фахівців: до отоларинголога звертаються з приводу хропіння; ендокринолог бачить, як пацієнт із ожирінням засинає у своїй приймальні; порушення лібідо ведуть до кабінету уролога ... Тому лікарям будь-якої спеціальності доречно бути пильними. Після діагностики синдрому обструктивного апное сну, що можна зробити для полегшення стану пацієнта ?
Лікування
Лікування синдрому обструктивного апное уві сні базується на трьох методах: нічна вентиляція; модифікація способу життя; хірургія. Нічна вентиляція полягає у встановленні "позитивного тиску" в дихальних шляхах: завдяки цій "пневматичній шині" запобігається колапс дихальних шляхів. Для цього машина дихає назально за допомогою маски повітрям, тиск якого перевищує атмосферний. Вдих і видих виконуються в одному контурі, зволожувач повітря покращує комфорт.
Тиск, який чинить машина, підтримується постійним і достатнім для корекції всіх дихальних явищ (апное, гіпопное, хропіння тощо). Значення цього тиску визначається нічною полісомнографією, під час якої застосовуваний тиск поступово збільшується. З подальшими записами перевірятиметься ефективність обраного рівня тиску.
Однак постійний тиск не враховує щоденні коливання (зміна положення, тимчасова непрохідність носа, психотропні препарати ...), які змінюють необхідний тиск. Ці варіації пояснюють, що полісомнографія контролю ефективності призводить до зміни значення тиску в 55 відсотках випадків. Крім того, небажані ефекти (сухість носа, закладеність, ураження шкіри, шум машини тощо), які пояснюють невідповідність лікуванню в 30-50 відсотках випадків, залежно від досліджень, настільки численніші, як прикладений тиск високий. Тому важливо лікувати пацієнта з найнижчим ефективним тиском.
Для задоволення цієї потреби були розроблені пристрої, що подають повітря зі змінним тиском. Тиск регулюється на основі дихальних подій, які виявляє пристрій, що дозволяє, теоретично, застосовувати мінімальний ефективний тиск. Інші так звані дворівневі пристрої забезпечують повітря, тиск якого на вдих перевищує тиск на видиху. Останній метод іноді переноситься краще, ніж при постійному тиску, зокрема пацієнтами, які потребують високого тиску.
Якщо обмеження, пов'язані з цим лікуванням та побічними ефектами, є значним обмеженням, проте ефективність негайна, а корекція втоми та денної сонливості часто вражаюча, що сприяє прийняттю лікування.
Вентиляція часто пов'язана з дієтичними заходами, основною метою яких є втрата ваги. Справді, одне дослідження показало, що втрата ваги на один відсоток знижує індекс iah на три відсотки. Однак ці заходи ефективні лише частково і тимчасово, оскільки втрати ваги часто буває важко досягти і особливо підтримувати. Йдеться також про усунення або принаймні обмеження факторів, що сприяють непрохідності глотки, таких як вживання алкогольних напоїв, тютюну, снодійних.
Ортез та хірургія
Альтернативою нічній вентиляції є носіння пристрою, який називається ортезом просування нижньої щелепи, вночі (див. Рисунок 5). Ортези переміщують нижню щелепу вперед на п’ять-десять міліметрів, щоб збільшити діаметр повітропроводу. Нижня щелепа, яка, як правило, рухлива, закріплена на нерухомій верхній щелепі жолобами. Від 73 до 100 відсотків хропучих отримали б полегшення. Крім того, у 70 відсотків пацієнтів з апное спостерігається зниження індексу iah на 50 відсотків. Нещодавні дослідження порівнювали ефекти та переносимість ортезів для просування нижньої щелепи до лікування нічною вентиляцією повітря при постійному тиску: коли синдром помірний, переважно ортези, у важких випадках потрібна нічна вентиляція. Ортези мають побічні ефекти, такі як дискомфорт в зубах при пробудженні, сухість у роті і, перш за все, біль у суглобах. Однак ці побічні ефекти зникають самі по собі через кілька днів тренувань, хоча в довгостроковій перспективі брекети можуть спричинити стоматологічні відхилення.
Нарешті, остання можливість лікування - хірургічне втручання. Основна складність цього засобу полягає у відборі пацієнтів, у яких дихальні шляхи заблоковані лише в одному місці, оскільки операція є занадто делікатною, щоб втручатися в кілька ділянок. Можливо кілька випадків. Фаринготомія складається з висічення язичка, м’якого піднебіння, мигдаликів і, можливо, частини оболонки задньої стінки глотки. Ускладненнями - винятковими - є крововиливи, а в довгостроковій перспективі - затвердіння м’якого піднебіння та недостатність цього анатомічного елемента, що призводить до ускладнень артикуляції. Це виліковує більше 80 відсотків хропучих, але рівень невдач при лікуванні апное залишається високим (від 50 до 60 відсотків).
Одночасно хірургія щелепно-нижньої щелепи просуває нижню щелепу та верхню щелепу. Він ефективний, його показник успішності коливається від 65 до 100 відсотків при індексі iah менше 10. Однак це серйозна операція зі значною захворюваністю. Залишається обмеженим лікуванням синдромів сильного апное уві сні, коли вони пов’язані з явними відхиленнями лицьового скелета.
Синдром обструктивного апное сну вражає кожну 20-ю дорослу людину, яка, на жаль, залишається недостатньо діагностованою, незважаючи на важкі наслідки. Тому скринінг та ведення пацієнтів із таким синдромом є надзвичайно важливими. Після того, як після лікування буде усунуто небезпеку синдрому апное уві сні, ми можемо залишити пана Піквіка, «нашого філософа, гармонійно і спокійно хропіти в старовинному тіні старого дуба». "